屈寶澤 劉仁光 王世磊

陣發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯

屈寶澤 劉仁光 王世磊

陣發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯雖不常見，但發(fā)作時(shí)常有連續(xù)數(shù)十個(gè)P波不能順傳，并伴心室停搏（逸搏不能及時(shí)出現(xiàn)），常引起暈厥甚至猝死。從臨床意義角度較持續(xù)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯更應(yīng)引起重視。這次教學(xué)查房結(jié)合1例患者平時(shí)心電圖QRS波群正常、活動(dòng)心率加快時(shí)出現(xiàn)2：1→陣發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心室停搏（黑矇）的臨床心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖和電生理資料，對(duì)臨床關(guān)注的有關(guān)問題加以討論。

王醫(yī)師（研究生）

患者女性，59歲，以“心悸、氣短10d，黑矇1次”入院?；颊甙l(fā)現(xiàn)高血壓病半年。體檢：血壓160/80mmHg，心率40 次/min，律齊。入院心電圖（圖1）示竇性心律，P-P間期0.72s，P-R間期0.23s，呈2：1房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波群正常。超聲心動(dòng)圖提示左心室舒張功能減低。入院診斷：高血壓病，2：1房室傳導(dǎo)阻滯。次日患者室內(nèi)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)一過性頭暈后描記心電圖（圖2）示竇性心律，P-P間期0.71～ 0.76s，P-R間期長(zhǎng)短不一，QRS波群寬大畸形，其R′-R′間期呈1.72～1.75s、3.46s短長(zhǎng)兩種，長(zhǎng)R′-R′間期為短R′-R′間期的2倍。心電圖診斷：陣發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯，室性逸搏心律伴傳出阻滯（見梯形圖）。休息1h后患者心電圖（圖3）示竇性心律，P-P間期1.16s，1：1順傳心室，P-R間期0.23s，QRS波群正常，房室恢復(fù)1：1傳導(dǎo)。為明確癥狀與心律失常的關(guān)系和發(fā)生規(guī)律，給患者記錄動(dòng)態(tài)心電圖（圖4）：在活動(dòng)中P-P間期0.95s→0.84s→0.68s，房室傳導(dǎo)由1：1→2：1→連續(xù)數(shù)十個(gè)P波未順傳，出現(xiàn)9.87s心室停搏（黑矇，停止活動(dòng)）→3次室性逸搏→交接區(qū)逸搏（圖4A）；休息后房室傳導(dǎo)隨P-P間期逐漸延長(zhǎng)變?yōu)?：1→4：3→1：1順傳（圖4B），顯示與心率增快有關(guān)的陣發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室停搏，室性逸搏-房室交接區(qū)逸搏心律。經(jīng)患者同意植入雙腔起搏器，術(shù)中記錄希氏束電圖：H波呈4向波時(shí)間35ms（H波只能在小A時(shí)記錄到），示希氏束內(nèi)一度傳導(dǎo)阻滯。

圖1 患者入院時(shí)的心電圖（12月7日14：52時(shí)）。

屈醫(yī)師（副主任醫(yī)師）

這是1例平時(shí)房室1：1傳導(dǎo)，QRS波群正常，隨心率加快而出現(xiàn)2：1→陣發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心室停搏引起黑矇的特殊房室傳導(dǎo)阻滯病例，現(xiàn)就診治過程中同學(xué)們提出的有關(guān)臨床心電圖問題討論如下。

1.本例圖1呈2：1房室傳導(dǎo)阻滯，順傳的P-R間期固定，是否就可診斷為二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯？明確Ⅱ型有何臨床意義？2：1房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)如何鑒別二者？

二度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖常依據(jù)順傳的P-R間期是否固定分為二度Ⅰ型和Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。Ⅰ型心電圖特點(diǎn)能順傳的P-R間期逐搏延長(zhǎng)，直至P波順傳受阻QRS波群脫漏，脫漏后第1個(gè)搏動(dòng)的P-R間期縮短或恢復(fù)正常，周而復(fù)始。其電生理機(jī)制是阻滯區(qū)有效不應(yīng)期和相對(duì)不應(yīng)期都延長(zhǎng)，后者更明顯（在相對(duì)不應(yīng)期發(fā)生遞減傳導(dǎo)）；Ⅱ型順傳P-R間期固定，其電生理機(jī)制是阻滯區(qū)有效不應(yīng)期明顯延長(zhǎng)（呈全或無的傳導(dǎo)）。2：1房室傳導(dǎo)阻滯順傳的P-R間期固定雖符合Ⅱ型特點(diǎn)，但也不能排除Ⅰ型，因2：1房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)R-P間期相同可引起P-R間期固定的假象。因此，2：1房室傳導(dǎo)阻滯既可以是Ⅱ型亦可為Ⅰ型，根據(jù)它本身不能做出分型診斷。

圖2 患者活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)一過性頭暈后的心電圖（12月8日14:16時(shí)）。

圖3 患者休息1h后心電圖（12月8日15:30時(shí)）。

二度房室傳導(dǎo)阻滯最重要的鑒別診斷是它本身是屬于Ⅰ型還是Ⅱ型。因房室傳導(dǎo)阻滯的預(yù)后和治療主要決定于阻滯部位（希浦系統(tǒng)內(nèi)的二度房室傳導(dǎo)阻滯，易發(fā)展為三度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥發(fā)作，需行起搏治療；而房室結(jié)的二度房室傳導(dǎo)阻滯較多為良性）。電生理檢查證實(shí)Ⅱ型房室傳導(dǎo)，其阻滯區(qū)幾乎均在希浦系統(tǒng)，明確Ⅱ型有助于阻滯部位分析。

圖4 患者12月10日的動(dòng)態(tài)心電圖。心電圖上方數(shù)字代表P-P間期，下方數(shù)字代表P-R間期，QRS波群之間數(shù)字代表R-R間期。A.患者房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生過程心電圖：隨P-P間期縮短，房室傳導(dǎo)由1：1→2：1→連續(xù)多個(gè)P波不能順傳（心室停搏9.87s）→室性逸搏→交接區(qū)逸搏。B.患者房室傳導(dǎo)阻滯恢復(fù)過程心電圖：隨著P-P間期逐漸延長(zhǎng)，房室傳導(dǎo)由2：1→4：3→恢復(fù)1：1順傳。1：1、2：1、4：3房室傳導(dǎo)順傳的P-R間期均為0.23s。

2：1或3：1房室傳導(dǎo)阻滯雖順傳的P-R間期固定，但不一定都是Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。鑒別二者，需動(dòng)態(tài)分析、結(jié)合臨床，必要時(shí)可借助輔助試驗(yàn)：（1）動(dòng)態(tài)心電圖或前、后心電圖：記錄到文氏周期，或房室傳導(dǎo)比例改變時(shí)順傳的P-R間期不等（符合與R-P呈反比關(guān)系），則為二度Ⅰ型；反之順傳P-R間期固定，則為二度Ⅱ型（如圖4）。（2）結(jié)合臨床：急性心肌炎、急性下壁心肌梗死、洋地黃中毒等多為Ⅰ型；廣泛前壁急性心肌梗死多為Ⅱ型。（3）迷走神經(jīng)張力降低、靜脈注射阿托品、運(yùn)動(dòng)，其阻滯程度減輕者，則為二度Ⅰ型；阻滯程度加重者，則為Ⅱ型。

本例2：1房室傳導(dǎo)阻滯，通過圖4可明確為Ⅱ型，結(jié)合順傳的QRS波群正常，提示阻滯部位位于希氏束內(nèi)。

2.圖3示患者已恢復(fù)1：1房室傳導(dǎo)，能否說明病情好轉(zhuǎn)？應(yīng)如何分析心電圖房室傳導(dǎo)阻滯程度變化的臨床意義？

圖3雖已恢復(fù)1：1房室傳導(dǎo)，但不能說明房室傳導(dǎo)阻滯好轉(zhuǎn)。圖4動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)患者為與心率有關(guān)的陣發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯。活動(dòng)時(shí)P-P間期由0.95s→0.84s→0.68s，房室呈1：1→2：1→陣發(fā)性完全房室傳導(dǎo)阻滯；后隨心率減慢呈2：1→4：3→1：1傳導(dǎo)。房室傳導(dǎo)阻滯心電圖診斷常依P波與QRS波群的關(guān)系將房室傳導(dǎo)阻滯分為一度、二度和三度。一度是所有的P波均能順傳心室，順傳時(shí)間（P-R間期）延長(zhǎng)；二度是部分P波不能順傳心室；三度房室傳導(dǎo)阻滯是所有P波均不能順傳心室。但P波與QRS波群關(guān)系不僅取決于不應(yīng)期病理性延長(zhǎng)的程度，同時(shí)受P-P間期、逸搏間期、自主神經(jīng)張力、隱匿傳導(dǎo)等多種因素影響。在依據(jù)心電圖診斷房室傳導(dǎo)阻滯程度變化時(shí)，一定要結(jié)合臨床分析變化的臨床意義。如急性下壁心肌梗死入院時(shí)示三度房室傳導(dǎo)阻滯，隨著臨床癥狀緩解轉(zhuǎn)為二度→一度房室傳導(dǎo)阻滯，顯然是隨著疾病的改善，其阻滯程度減輕。反之，在臨床情況沒有明顯變化時(shí)出現(xiàn)心電圖阻滯程度的明顯變化，要考慮到下述影響因素：（1）P-P間期延長(zhǎng)可掩蓋房室傳導(dǎo)阻滯（如圖3）。（2）逸搏間期＜2倍的P-P間期，可使2：1房室傳導(dǎo)阻滯由于逸搏干擾形成高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯的假象。（3）動(dòng)態(tài)心電圖睡眠中記錄到的二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，活動(dòng)心率130～140次/min均能1：1順傳，顯然與睡眠中迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。（4）1：1順傳或2：1房室傳導(dǎo)阻滯在病情沒有明顯變化時(shí)突然出現(xiàn)連續(xù)數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)P波不能順傳心室（如圖4陣發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯），應(yīng)想到P波在房室結(jié)內(nèi)發(fā)生連續(xù)隱匿傳導(dǎo)有關(guān)。

3.從臨床意義角度分析房室傳導(dǎo)阻滯的部位比程度（一度、二度、三度）更重要，如何對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯進(jìn)行定位診斷？

房室傳導(dǎo)阻滯按阻滯的部位可分為房?jī)?nèi)阻滯、房室結(jié)阻滯、希氏束內(nèi)阻滯和希氏束下阻滯，可靠的定位診斷依靠心內(nèi)希氏束電圖。希氏束電圖可將P-R間期分為PA-AH-HV間期。P-A間期代表竇房結(jié)-右房下部的房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間（正常10～50ms）；A-H間期主要代表通過房室結(jié)的傳導(dǎo)時(shí)間（正常60～130ms）；H波代表通過希氏束的傳導(dǎo)時(shí)間（正常＜25ms，呈雙向或三向曲折）；H-V間期代表通過希浦系統(tǒng)到心室開始除極的時(shí)間（正常35～55ms）。

P-A間期延長(zhǎng)：提示房室傳導(dǎo)延遲發(fā)生在心房?jī)?nèi)。

A-H間期改變：A-H間期＞130ms提示房室結(jié)一度傳導(dǎo)阻滯；間歇出現(xiàn)A波后HV脫漏，提示房室結(jié)二度傳導(dǎo)阻滯，目前記錄到的均為Ⅰ型，表現(xiàn)為A-H逐漸延長(zhǎng)至A波后HV脫漏；A波與V波各有自己的頻率，二者無關(guān)（完全房室分離），A波后無H波，V波前有H波（HV正常）提示房室結(jié)水平的三度傳導(dǎo)阻滯。單獨(dú)存在的房室結(jié)水平的慢性（持續(xù)）三度傳導(dǎo)阻滯并不多見，常見于急性下壁心肌梗死、急性心肌炎、洋地黃中毒等，往往隨著急性病變的恢復(fù)而好轉(zhuǎn)，預(yù)后較好。

H波改變：H波＞30ms（呈雙峰或多相）或H波分裂（H-H′）提示希氏束內(nèi)一度傳導(dǎo)阻滯；間歇出現(xiàn)AH后V波脫漏，順傳的H-V間期固定提示希氏束二度Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯，如為二度Ⅰ型順傳的H波逐漸增寬至分裂、H-H′增寬至H′V脫漏；A波與V波完全分離，A波后有H波，V波前有H′（H′V正常）或V波前無H′、逸搏QRS波群為窄示希氏束內(nèi)三度傳導(dǎo)阻滯。

H-V間期改變（QRS＞0.12s）：H-V間期＞55ms，提示希氏束下一度傳導(dǎo)阻滯；間歇出現(xiàn)AH后V波脫漏，順傳H-V間期固定，提示希氏束下二度Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯，如順傳的H-V間期逐漸延長(zhǎng)至H波后V波脫漏，提示希氏束下二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯（少見）；A波與V波完全無關(guān)，每個(gè)A波后均有H波，V前無H波，QRS波群為緩慢室性逸搏，提示希氏束下三度傳導(dǎo)阻滯，是成人慢性三度房室傳導(dǎo)阻滯常見類型，由于逸搏緩慢且不穩(wěn)定，多有頭暈、黑矇、暈厥，需起搏治療。

希氏束電圖是房室傳導(dǎo)阻滯定位診斷的可靠方法，但因?qū)儆袆?chuàng)檢查，故限制了臨床應(yīng)用。如何用無創(chuàng)方法分析阻滯部位和對(duì)本例診斷“陣發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯”大家提出的有關(guān)問題，請(qǐng)教授進(jìn)一步幫助分析。

劉醫(yī)師（教授）

1.房室傳導(dǎo)阻滯能否用無創(chuàng)方法作出定位分析？

希氏束電圖雖能準(zhǔn)確判斷阻滯區(qū)的部位和數(shù)目，但屬有創(chuàng)檢查，且受設(shè)備和技術(shù)限制，不能廣泛地應(yīng)用?，F(xiàn)通過希氏束電圖與體表心電圖的對(duì)照研究證實(shí)，常規(guī)心電圖通過QRS形態(tài)和阻滯類型結(jié)合，臨床可對(duì)阻滯部位作出初步定位。

1.1QRS形態(tài)（1）窄QRS波群（順傳或逸搏）：示阻滯區(qū)在房室結(jié)或希氏束，但亦有例外（雙束支同等程度一度傳導(dǎo)阻滯）。結(jié)合臨床：房室結(jié)阻滯常見于急性下壁心肌梗死、急性心肌炎、洋地黃中毒等引起的急性房室阻滯和單純先天性房室傳導(dǎo)阻滯；嚴(yán)重的后天性房室傳導(dǎo)阻滯往往是希氏束原發(fā)性退化性改變（尤其老年婦女）。（2）寬QRS波群（＞0.11s）：不足以為證據(jù)。因雖是希氏束下（雙束支）阻滯的表現(xiàn)，但亦可是房室結(jié)和希氏束阻滯并室內(nèi)阻滯或希氏束病變不勻（伴縱向分離）所致。如臨床為急性前壁心肌梗死并發(fā)的寬QRS波群的房室傳導(dǎo)阻滯，常為雙束支阻滯的結(jié)果。

1.2阻滯的類型（1）一度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期明顯延長(zhǎng)（＞0.30s），其阻滯部位往往在房室結(jié)。（2）二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：雖多見于房室結(jié)，但亦可在希氏束和希氏束下。如果P-R間期增量很小時(shí)，提示阻滯部位在希浦系統(tǒng)內(nèi)。（3）二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：幾乎100%在希浦系統(tǒng)內(nèi)（70%為希氏束下，30%為希氏束內(nèi)）。（4）高度房室傳導(dǎo)阻滯：①提示阻滯部位在房室結(jié)：順傳QRS波群是窄的；發(fā)生高度阻滯前有文氏現(xiàn)象；臨床為急性下壁心肌梗死或應(yīng)用洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑的患者；用阿托品后阻滯減輕。②提示阻滯部位在希浦系統(tǒng)：順傳QRS波群呈束支或分支阻滯型；用阿托品后房室傳導(dǎo)比例無改變或加重。（5）三度房室傳導(dǎo)阻滯：①逸搏呈寬QRS波群：多為希氏束下（雙束支），少為房室結(jié)或希氏束+束支阻滯（以前順傳QRS波群呈同樣束支阻滯）。②逸搏呈窄QRS波群：阻滯位于房室結(jié)或希氏束內(nèi)，下列幾點(diǎn)支持希氏束內(nèi)：頻率＜40次/min；運(yùn)動(dòng)或阿托品心率增加＜5 次/min；原有二度Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯；有暈厥史；中老年女性。

心電圖結(jié)合臨床分析雖然能對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯的定位作出初步診斷，但可靠的定位仍然依靠希氏束電圖。體表無創(chuàng)逐搏記錄希氏束電位是我們多年的夢(mèng)想，今天Physio Sign科學(xué)團(tuán)隊(duì)研制的“新心電圖”（PHS-A10型）和“可視化電生理成像”（EPCG），均可用常規(guī)心電圖的導(dǎo)聯(lián)連接方法無創(chuàng)逐搏記錄到“希氏束電位”，其臨床應(yīng)用我們正在共同研究中。

2.何為陣發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯？完全性房室傳導(dǎo)阻滯臨床可分為哪些類型？

陣發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯是指在1：1（偶可2：1）房室傳導(dǎo)時(shí)，突然出現(xiàn)連續(xù)數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)P波不能順傳，且常因逸搏不能及時(shí)出現(xiàn)（心室停搏）引起臨床以黑矇、暈厥（猝死）為表現(xiàn)的反復(fù)短陣發(fā)作的完全性房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位在希氏束或希氏束下，治療需植入永久性心臟起搏器。

完全性房室傳導(dǎo)阻滯臨床常分為先天性和獲得性（后天）。

2.1先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯可分為單純性和復(fù)合性。（1）約半數(shù)為不伴其他心臟異常的單存先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位在房室結(jié)（房室結(jié)發(fā)育不良），逸搏起源于希氏束近端，多無臨床癥狀。（2）約半數(shù)伴其它心臟結(jié)構(gòu)缺陷，阻滯部位常在希氏束或希氏束下，逸搏起源于心室，QRS形態(tài)寬、頻率慢，可影響心功能，常有黑矇、暈厥，需植入永久起搏器。

2.2后天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯可分為急性、慢性、陣發(fā)性和迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房室傳導(dǎo)阻滯。

2.2.1急性完全性房室傳導(dǎo)阻滯常見于急性心肌梗死、急性心肌炎、藥物（抗心律失常藥、洋地黃）作用、鉀離子影響，偶由手術(shù)、誘導(dǎo)檢查、消融引起。治療主要是對(duì)因治療，是否需要起搏治療取決于阻滯部位和病因。阻滯部位在房室結(jié)，多是暫時(shí)性的，預(yù)后較好。如下壁急性心肌梗死引起的急性完全性房室傳導(dǎo)阻滯90%在房室結(jié)，逸搏QRS波群多為窄的（少數(shù)可伴慢心率依賴型左束支傳導(dǎo)阻滯），阻滯多可恢復(fù)，不需起搏治療。但如出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮臨時(shí)起搏治療：（1）頻率＜40次/min，QRS波群呈右束支傳導(dǎo)阻滯；（2）伴低血壓或心力衰竭；（3）伴Q-T間期延長(zhǎng)-快速室性心律失常。10%阻滯區(qū)在希氏束，逸搏節(jié)律不穩(wěn)定，需植入永久起搏器。前壁心肌梗死引起的完全性房室傳導(dǎo)阻滯部位，阻滯在希氏束下，常需植入永久起搏器。

2.2.2慢性完全性房室傳導(dǎo)阻滯常由各種原因引起普遍性心肌纖維化，尤其是冠心病、擴(kuò)張性心肌病、原發(fā)傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變（Lev病和Lenegre?。┘案哐獕旱?。亦可見于霍奇金病、心臟腫瘤、類風(fēng)濕病、皮肌炎、黏液性水腫、淀粉樣變性、進(jìn)行性肌萎縮及心臟外傷，為不可逆的持久性完全性房室傳導(dǎo)阻滯，多需植入永久起搏器。

2.2.3陣發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯機(jī)制多與希浦系統(tǒng)退行性變有關(guān)，部分機(jī)制不明（特發(fā)性）。因暈厥反復(fù)發(fā)作、有猝死風(fēng)險(xiǎn)，需植入永久起搏器。急性完全性房室傳導(dǎo)阻滯的特殊表現(xiàn)亦可為陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯，多隨病因（原發(fā)病）解除可完全恢復(fù)。

2.2.4迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房室傳導(dǎo)阻滯與自主神經(jīng)功能失衡（迷走優(yōu)勢(shì)）有關(guān)，詳見下文。

2.3陣發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯的特點(diǎn)和診斷問題

2.3.1臨床及心電圖特點(diǎn)（1）臨床常以黑矇和暈厥為主要表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作。（2）心電圖：房室多呈1：1傳導(dǎo)（部分呈2：1傳導(dǎo)），QRS波群正常（部分可有束支傳導(dǎo)阻滯），突發(fā)數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)P波連續(xù)不能順傳，且逸搏不能按時(shí)出現(xiàn)，引起心室停搏，臨床表現(xiàn)取決于停搏時(shí)間的長(zhǎng)短。（3）發(fā)作與心房率的關(guān)系：①多隨心房頻率加快而發(fā)作（快心率依賴性陣發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯）；②亦可隨竇性心率減慢（或期前收縮或心動(dòng)過速終止后的長(zhǎng)間歇）而發(fā)生（慢心律依賴性陣發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯）；③部分發(fā)作可與心率無關(guān)，常無心臟和心電圖異常（特發(fā)性陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯）。（4）阻滯部位：電生理檢查證實(shí)阻滯部位均在希氏束和希氏束下（部分患者心電圖可記錄到二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯）。位于希氏束的順傳QRS波群正常，位于希氏束下呈束支阻滯。（5）因有猝死風(fēng)險(xiǎn)，需植入永久起搏器。

2.3.2診斷與鑒別臨床有黑矇、暈厥癥狀；心電圖記錄到發(fā)作時(shí)的典型心電圖改變（1：1房室傳導(dǎo)突然出現(xiàn)連續(xù)數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)P波阻滯伴心室停搏）；排除迷走神經(jīng)性暈厥后，即可明確診斷。

臨床診斷困惑的是：（1）癥狀一過性出現(xiàn)難以捕獲發(fā)作時(shí)的心電圖（需長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)、在心電監(jiān)護(hù)下誘發(fā)及電生理檢查）；（2）記錄到發(fā)作心電圖還必須排除迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房室傳導(dǎo)阻滯（因其對(duì)心臟起搏療效較差，癥狀再發(fā)率9%～45%）。

迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房室傳導(dǎo)阻滯臨床及心電圖特點(diǎn)：（1）阻滯部位在房室結(jié)，與竇性心率減慢有關(guān)。（2）因迷走神經(jīng)可同時(shí)影響竇房結(jié)和房室結(jié)，在完全阻滯前有顯著的P-R間期延長(zhǎng)和（或）文氏現(xiàn)象；心室停搏期間P-P間期明顯延長(zhǎng)；房室傳導(dǎo)恢復(fù)過程有P-R間期延長(zhǎng)。（3）發(fā)作前常有誘因（如精神壓力大、長(zhǎng)時(shí)間站立等）和前驅(qū)癥狀（燥熱、腹部不適、頭暈、惡心和出汗等）。（4）血漿腺苷水平（adenosine plasma level，APL）增高有助與特發(fā)性陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯（多降低）鑒別。（5）永久性心臟起搏對(duì)迷走神經(jīng)暈厥患者效果差（因常與血管減壓反射共存）。

最后應(yīng)指出，陣發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯雖是短陣一過性出現(xiàn)，但因伴心室停搏，猝死風(fēng)險(xiǎn)較大。由于一過性發(fā)作，心電圖捕獲困難是臨床常誤診的原因。長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)和誘現(xiàn)記錄到發(fā)作心電圖并排除迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房室傳導(dǎo)阻滯，有助明確診斷。及時(shí)植入永久性心臟起搏器可有效防治暈厥再發(fā)。

2016-03-09）

（本文編輯：楊麗）

121001遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心血管病研究所

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