觸摸喉結(jié)置胃管法在口腔癌術(shù)后患者中的應(yīng)用

郭歡 畢小琴

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科（四川大學(xué)），成都 610041

觸摸喉結(jié)置胃管法在口腔癌術(shù)后患者中的應(yīng)用

郭歡 畢小琴

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科（四川大學(xué)），成都 610041

目的 探討觸摸喉結(jié)置胃管法在口腔癌術(shù)后患者中的應(yīng)用。方法 將66例口腔癌術(shù)后患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組33例。試驗(yàn)組采用觸摸喉結(jié)法置入胃管，對(duì)照組采用常規(guī)方法置胃管。對(duì)2組患者置管過程中的嗆咳發(fā)生率、一次置管成功率及置管時(shí)間進(jìn)行比較。結(jié)果 與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組嗆咳發(fā)生率降低，一次置管成功率提高，置管時(shí)間縮短（P<0.05）。結(jié)論 觸摸喉結(jié)置胃管法可以提高一次置管成功率，縮短置管用時(shí)，減輕患者痛苦。

置胃管； 觸摸喉結(jié)； 口腔癌

口腔癌患者術(shù)后由于傷口疼痛、組織腫脹使口腔的運(yùn)動(dòng)功能受到限制，為了促進(jìn)切口的愈合和預(yù)防感染，往往術(shù)后1～2周內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食，故鼻飼飲食成為解決機(jī)體營養(yǎng)的主要途徑。但是，口腔癌術(shù)后的患者由于行皮瓣移植、舌成形、氣管切開等手術(shù)以及術(shù)后需要去枕平臥、頭頸中立制動(dòng)等，不僅增加了留置胃管的操作難度，而且加劇了患者的恐懼心理。筆者通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)：觸摸患者喉結(jié)囑吞咽（感受喉結(jié)上抬時(shí)），同步順勢快速將胃管推動(dòng)滑進(jìn)送入食道直至胃內(nèi)，胃管阻力最小，患者依從性好，不適感少，從而減少了因反復(fù)插入胃管對(duì)患者身體造成的不適及痛苦，也提高了護(hù)理工作的效率，效果明顯。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選擇四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科2014年8—12月全身麻醉下行口腔癌頜頸聯(lián)合根治術(shù)后患者66例，其中男44例，女22例；年齡28～74歲，平均年齡（59.42±0.67）歲。 手術(shù)方式均為經(jīng)鼻腔插管全身麻醉下行頜頸聯(lián)合根治術(shù)。采用擲幣法將66例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組33例。2組患者的基本資料見表1。2組患者在性別、年齡及病種方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組患者一般資料比較Tab 1 The general information of two groups

1.2 方法

對(duì)照組按基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)插胃管[1]。實(shí)驗(yàn)組采用觸摸喉結(jié)法置入胃管，操作前除按常規(guī)給予患者解釋工作外，指導(dǎo)患者行2～3次操作前配合訓(xùn)練：即操作者左手無名指及中指指背橫放于患者喉結(jié)處，囑患者做吞咽動(dòng)作，操作者同時(shí)體驗(yàn)患者喉結(jié)上抬及回落時(shí)滑過指節(jié)的感覺，鼓勵(lì)患者隨后聽從操作者指令配合其進(jìn)行插管。把胃管捋直順后將其插入咽喉部10～15 cm時(shí)，操作者左手放置同“操作前配合訓(xùn)練”位置后（圖1所示），囑患者吞咽，使其喉結(jié)上抬，感受喉結(jié)上抬至回落之前時(shí)，立即用右手輕柔且迅速地將胃管插入，患者未出現(xiàn)嗆咳癥狀，胃管隨著吞咽過程的完成繼續(xù)插入至所需長度，用常規(guī)3種方法檢測胃管是否在胃內(nèi)，確定在胃內(nèi)時(shí)方可固定胃管；隨后注入所需食物、水或藥物。所有操作由研究者獨(dú)立完成，安置胃管時(shí)間均為手術(shù)后第一天上午9點(diǎn)～10點(diǎn)。

圖1 觸摸喉結(jié)置胃管手法圖 Fig 1 Sketch of gastric tube interposition by touching laryngeal pro- minence

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄2組置管過程中的嗆咳反應(yīng)次數(shù)、一次置管成功數(shù)及置管時(shí)間，計(jì)算嗆咳發(fā)生率和一次置管成功率。1）嗆咳發(fā)生率：嗆咳是指置管過程中患者通過咳嗽清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物的一種反射性防御動(dòng)作[2]。嗆咳發(fā)生率=（嗆咳發(fā)生的例數(shù)/總例數(shù)）×100%。2）一次置管成功率：一次置管成功率=（一次置管成功的例數(shù)/總例數(shù)）×100%。3）置管時(shí)間：置管時(shí)間指從胃管進(jìn)入鼻腔起，至胃管插入至預(yù)定長度時(shí)的時(shí)間。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)2組患者置管過程中的嗆咳發(fā)生率、一次置胃管成功率及置管時(shí)間進(jìn)行比較，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組患者的觀察指標(biāo)比較見表2。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組嗆咳發(fā)生率降低，一次置管成功率提高，置管時(shí)間縮短（P＜0.05）。

表2 2組患者的觀察指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of the observational index of two groups

3 討論

3.1 常規(guī)置胃管方法失敗的原因分析

置胃管是臨床常用的一種護(hù)理技術(shù)操作，但也是一種侵襲性操作，置胃管失敗的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。置胃管失敗的原因分析如下：1）食道解剖特點(diǎn)方面。食道作為一個(gè)肌性通道，在沒有吞咽動(dòng)作的情況下是處于塌陷關(guān)閉狀態(tài)，此時(shí)胃管的插入會(huì)遇到阻力[3]。2）患者方面。①恐懼心理導(dǎo)致拒絕置胃管。當(dāng)胃管通過咽喉部時(shí)刺激分布在咽喉上的神經(jīng)末梢，使患者出現(xiàn)痛苦體驗(yàn)。無論是初次體驗(yàn)還是再次體驗(yàn)置管者，均有拒絕置胃管現(xiàn)象。研究[4]表明，患者見到胃管時(shí)緊張、恐懼發(fā)生率為86.9%，而緊張、恐懼心理會(huì)導(dǎo)致置胃管時(shí)咽喉部肌肉收縮，胃管不易通過咽喉部進(jìn)入食管。②配合不好導(dǎo)致置管不順利 ?；颊哒_配合是保證置管順利的前提之一，而患者插胃管時(shí)容易出現(xiàn)惡心、咽喉部疼痛導(dǎo)致配合不好，也影響胃管的置入。3）置管技巧掌握方面。目前臨床使用的透明硅膠胃管絕大多數(shù)由高分子材料制成，具有一定的韌性，又是盤旋包裝，因此取出來使用時(shí)一般都有一定的弧度，置胃管時(shí)如果掌握不好方向，盲目從鼻腔內(nèi)插入，會(huì)使胃管不容易進(jìn)入咽喉部或者胃管在食管的生理性狹窄處停留而盤曲在食管中致插管失敗，增加了患者的痛苦體驗(yàn)。

3.2 口腔癌術(shù)后患者胃管置入困難的原因分析

臨床置管要求盡量一次完成，插管準(zhǔn)確，若反復(fù)插管容易導(dǎo)致食道黏膜損傷、出血水腫，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致聲帶拉傷及聲門水腫等并發(fā)癥，造成患者和家屬緊張，同時(shí)也耗費(fèi)護(hù)士不少時(shí)間和精力。臨床工作中胃管的置入需要患者的密切配合，但是絕大部分患者在經(jīng)歷了手術(shù)的打擊之后，身心疲憊，處于焦慮高峰，插管時(shí)容易產(chǎn)生恐懼和抵觸心理，極度不配合?？谇话┦中g(shù)更有其獨(dú)有的特點(diǎn)，與全身其余部位手術(shù)相比較，首先口腔癌手術(shù)部位絕大多數(shù)位于口腔內(nèi)，尤其行舌癌和口底癌頜頸聯(lián)合根治術(shù)術(shù)后的患者，患者口底及舌體腫脹非常明顯，舌體抬高甚至不同程度后墜，部分手術(shù)還會(huì)波及鼻腔、咽腔及食道，這些都直接導(dǎo)致胃管插入?yún)^(qū)域與手術(shù)本身部位十分鄰近，甚至重疊，這大大增加了患者術(shù)后胃管的置入難度及風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，操作者也體驗(yàn)到舌癌和口底癌頜頸聯(lián)合根治術(shù)術(shù)后的患者插管難度增加。尤其是行組織皮瓣修復(fù)的口腔癌患者，皮瓣修復(fù)初期血供較差，相對(duì)脆弱，不宜損傷，這就要求我們胃管置入時(shí)要十分小心，不能觸碰其皮瓣。再者術(shù)后口腔內(nèi)大部分組織呈現(xiàn)充血水腫狀態(tài)，由于組織受牽連，鄰近的鼻咽部黏膜也隨之充血水腫，此時(shí)的胃管置入一方面操作空間較小，另一方面術(shù)中容易出血。綜合以上特點(diǎn)，口腔癌術(shù)后患者的胃管置入難度較之更高，這就要求我們?cè)谂R床操作中應(yīng)快速、準(zhǔn)確，盡量做到一次完成，操作時(shí)間不宜過長，且避免反復(fù)插管。

3.3 觸摸喉結(jié)置胃管法在口腔癌術(shù)后患者中應(yīng)用的優(yōu)勢

在觸摸喉結(jié)置胃管法中，操作前首先觸摸患者喉結(jié)指導(dǎo)其進(jìn)行2～3次吞咽配合訓(xùn)練，觸摸法一方面使其指向明確，增強(qiáng)患者的自我效能，另一方面讓操作者提前體會(huì)喉結(jié)運(yùn)動(dòng)方向及力度大小，提高護(hù)患配合效果，增強(qiáng)護(hù)患信心，降低患者焦慮及恐懼心理；操作中囑咐患者吞咽，從解剖特點(diǎn)來看，此時(shí)喉頭上舉并向前緊貼會(huì)厭，封閉了咽與氣管的通路，呼吸暫停，食道入口張開[5]，咽喉部通道增大，此時(shí)操作者左手感受到喉結(jié)上舉至回落前快速送入胃管直至所需長度，胃管阻力最小，患者依從性好，不適感少，因而減少了因反復(fù)插入胃管對(duì)患者身體造成的不適及痛苦，也提高了護(hù)理工作的效率，而盲目插管易誤入氣管，導(dǎo)致患者窒息，一方面增加了患者的痛苦，另一方面也增加了插管的風(fēng)險(xiǎn)性。由于正常人完成吞咽反射只有約0.1 s[6]，本研究中筆者采用單人操作（觸摸喉結(jié)置胃管），注意力集中，準(zhǔn)確性高，操作成功率為100%，效果明顯。操作過程中在取出胃管測量長度后予以捋直捋順，避免了因胃管制作材料的韌性加上盤旋包裝而導(dǎo)致其具有的弧度從而影響插管。本研究表明，觸摸喉結(jié)置胃管法可以提高一次置管成功率，縮短置管時(shí)間，同時(shí)減少嗆咳的發(fā)生。

綜上，觸摸喉結(jié)置胃管法不受體位和用物的影響，操作簡單，患者能很好地耐受整個(gè)插管過程，省時(shí)省力，置管更安全、有效和人性化，值得在口腔癌術(shù)后患者中推廣應(yīng)用。

[1] 李小寒, 尚少梅. 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M]. 5版. 北京: 人民衛(wèi)生出社, 2012:287-288.

Li XH, Shang SM. Fundamental nursing[M]. 5th ed. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2012:287-288.

[2] 萬學(xué)紅, 盧雪峰. 診斷學(xué)[M]. 8版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013:25-26.

Wan XH, Lu XF. Diagnostics[M]. 8th ed. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2013:25-26.

[3] 莫文慧. 腦卒中患者插胃管困難原因分析及對(duì)策[J]. 內(nèi)科, 2010, 5(6):649.

Mo WH. Analysis of causes and countermeasure of the difficulties of the gastric tube interposition of the patients with stroke[J]. Int Med Chin, 2010, 5(6):649.

[4] 邢秋燕, 魏清風(fēng). 頭頸腫瘤術(shù)后患者胃管置入術(shù)的研究進(jìn)展[J]. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2014, 34(1):158.

Xing QY, Wei QF. Research of the gastric tube interposition for the postoperative patients of head and neck tumor [J]. J Gannan Med Univ, 2014, 34(1):158.

[5] 張杰, 李進(jìn)讓. 成人反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)觀察[J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科, 2013, 20(7):373-375.

Zhang J, Li JR. Observation of repetitive saliva swallowing test in adults[J]. Chin Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2013, 20(7):373-375.

[6] 皮昕. 口腔解剖生理學(xué)[M]. 6版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007:262-263.

Pi X. Oral anatomy and physiology[M]. 6th ed. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2007:262-263.

（本文編輯 李彩）

Application of gastric tube interposition by touching laryngeal prominence in postoperative oral cancer patients

Guo Huan, Bi Xiaoqin. (State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept. of Head and Neck Oncology, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

Correspondence: Bi Xiaoqin, E-mail: hxbxq@163.com.

Objective This study explores the application of gastric tube interposition by touching laryngeal prominence in postoperative oral cancer patients. Methods This trial includes 66 patients treated in the West China Hospital of Stomatology from August 2014 to December 2014. These patients were randomly divided into two groups: the test group included 33 patients who underwent gastric tube interposition by touching laryngeal prominence; the 33 other patients, who served as control group, underwent regular gastric tube interposition. The two groups were compared in terms of the occurrence rate of bucking, success rate of one-time gastric tube placement, and interposition time. Results Compared with those in the control group, the occurrence rate of bucking and the interposition time in the test group decreased while the success rate of one-time gastric tube placement increased (P<0.05). Conclusion Gastric tube interposition by touching laryngeal prominence can improve the success rate of one-time gastric tube interposition; moreover, it can reduce the average interposition time and the pain experienced by patients.

gastric tube interposition; touching laryngeal prominence; oral cancer

R 739.8

A

10.7518/hxkq.2016.06.013

2016-02-16；

2016-06-10

郭歡，護(hù)師，學(xué)士，E-mail：63736246@qq.com

畢小琴，主任護(hù)師，碩士，E-mail：hxbxq@163.com