重建上鼓室外側(cè)壁的保留骨橋乳突切開(kāi)鼓室成形術(shù)

楊名保 趙海亮 柴福 邱書(shū)奇

深圳市耳鼻咽喉研究所 深圳市龍崗區(qū)耳鼻咽喉醫(yī)院（深圳518172）

·臨床研究·

重建上鼓室外側(cè)壁的保留骨橋乳突切開(kāi)鼓室成形術(shù)

楊名保 趙海亮 柴福 邱書(shū)奇

深圳市耳鼻咽喉研究所 深圳市龍崗區(qū)耳鼻咽喉醫(yī)院（深圳518172）

目的 探討完橋式乳突切開(kāi)鼓室成形術(shù)（intact-bridge tympanomastoidectomy,IBM）并用自體骨片重建上鼓室外側(cè)壁的臨床療效。方法 對(duì)48例(50耳)慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤患者采用IBM術(shù)式，清除病變后自體外耳道后壁骨片重建上鼓室外側(cè)壁及聽(tīng)力重建，觀察鼓膜愈合情況及聽(tīng)力提高水平，總結(jié)手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)和術(shù)后療效。結(jié)果 術(shù)后隨訪3-21個(gè)月，干耳時(shí)間3-14周，平均6.7周；鼓膜穿孔愈合率92%（46/50耳），3耳因術(shù)后感染及1耳膽脂瘤上皮殘留導(dǎo)致鼓膜穿孔不愈，經(jīng)再次手術(shù)愈合?；级臍鈱?dǎo)平均純音聽(tīng)力（pure tone average,PTA）由術(shù)前53.7±6.9 dBHL提高到術(shù)后36.3±9.1dBHL，氣骨導(dǎo)差（air-bone gap，ABG）由術(shù)前26.4±7.3 dBHL縮小到術(shù)后15.0± 4.2dBHL，手術(shù)聽(tīng)力提高成功率（術(shù)后PTA-ABG≤20dBHL）為72%（36/50耳）。結(jié)論IBM術(shù)式保留的“骨橋”對(duì)重建上鼓室外側(cè)壁的骨片和鼓膜移植物起到支撐作用，結(jié)合上鼓室外側(cè)壁重建保持了中上鼓室含氣腔和正常外耳道后壁形態(tài)結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后鼓膜內(nèi)陷袋形成，是中耳乳突手術(shù)的理想選擇。

慢性化膿性中耳炎；中耳膽脂瘤；上鼓室重建；完橋式乳突切開(kāi)鼓室成形術(shù)

The basic research projects of shenzhen science and technology innovation committee.NO:JCYJ20140411150717056.

Projects of shenzhen key laboratory.NO:ZDSYS201506050935272.

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤的手術(shù)主要依據(jù)外耳道后壁的完整性分為保留外耳道后壁的乳突鼓室成形術(shù)（canal wall up，CWU）和切除外耳道后壁的乳突鼓室成形術(shù)（canal wall down，CWD），CWU的優(yōu)點(diǎn)是保留了外耳道后壁的完整性和術(shù)后聽(tīng)力的保存，但缺點(diǎn)是術(shù)中病變清除不徹底，術(shù)后容易出現(xiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)，各家報(bào)道的復(fù)發(fā)率為3-38%不等。CWD的優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中暴露充分、病變清除徹底、復(fù)發(fā)率低，但術(shù)后遺留的乳突大術(shù)腔常引起上皮堆積、反復(fù)感染、需定期清理術(shù)腔。本文介紹一種兼有CWU和CWD特點(diǎn)的完橋式乳突切開(kāi)鼓室成形術(shù)（in?tact-bridge tympanomastoidectomy,IBM），術(shù)中切除外耳道后壁，保留上鼓室外側(cè)壁的一部分，即“骨橋”，“骨橋”并非解剖結(jié)構(gòu)，而是術(shù)中人為雕刻出的條形骨質(zhì)[1]?，F(xiàn)就我院48例（50耳）慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤患者行IBM術(shù)后臨床效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例來(lái)源于2012年10月至2016年3月在我院行IBM術(shù)式的48例（50耳）慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤患者，其中男性27例，女性21例，年齡24歲-67歲，平均34.2±6.3歲；左耳19例，右耳31例，2例為雙耳發(fā)病先后分期手術(shù)。慢性化膿性中耳炎13例（15耳），中耳膽脂瘤35例。術(shù)前均行純音聽(tīng)閾測(cè)試及顳骨CT檢查，排除外耳道后壁及上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì)廣泛破壞者及伴嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2 手術(shù)方法

參照Paparella等[1]手術(shù)方法，所有患者均在全身麻醉下取耳后切口，①先按CWU手術(shù)入路，切開(kāi)乳突、鼓竇、上鼓室，進(jìn)行乳突輪廓化，磨薄并保留外耳道后壁；②切除外耳道后壁部分薄片骨質(zhì)備用，磨低骨性外耳道后壁，保留上鼓室外側(cè)壁，形成低位“骨橋”；③開(kāi)放后鼓室，探查鼓室與聽(tīng)骨鏈病變，清除肉芽及膽脂瘤組織。探查后鼓室可經(jīng)乳突開(kāi)放面神經(jīng)隱窩，根據(jù)手術(shù)視野和病變清除方便，可保留（16耳）或去除砧骨托（8耳）；或在不開(kāi)放面神經(jīng)隱窩的情況下切除骨性鼓環(huán)后上骨質(zhì)，即經(jīng)鼓室側(cè)開(kāi)放后鼓室（26耳）；④聽(tīng)骨鏈重建及鼓室成形術(shù)：參照2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)最新制定的《中耳炎臨床分類(lèi)和手術(shù)分型指南（2012）》[2]，如聽(tīng)骨鏈完整、活動(dòng)好，取顳肌筋膜內(nèi)置法行Ⅰ型鼓室成形術(shù)（13耳）；如聽(tīng)骨鏈破壞，取出殘余砧骨及錘骨頭，底板活動(dòng)，鐙骨上部結(jié)構(gòu)存在應(yīng)用PORP重建聽(tīng)骨鏈（31耳）；底板活動(dòng)，鐙骨上部結(jié)構(gòu)缺如應(yīng)用TORP重建聽(tīng)骨鏈（6耳）；⑤上鼓室外側(cè)壁重建及乳突術(shù)腔填塞：備用外耳道后壁骨片下端安放在“骨橋”上，上端斜靠在上鼓室天蓋骨質(zhì)上，移植鼓膜的顳肌筋膜邊緣向上覆蓋骨片表面，重建上鼓室外側(cè)壁；乳突皮質(zhì)骨粉填充乳突術(shù)腔、鼓竇入口及面神經(jīng)隱窩，外耳道后壁皮瓣覆蓋面神經(jīng)嵴；⑥所有患者均行耳甲腔成形術(shù)以擴(kuò)大外耳道口。

1.3 療效觀察

所有患者術(shù)后一周傷口拆線出院，術(shù)后2周抽出耳道填塞碘仿紗條，抗生素滴耳液滴耳1-2周。門(mén)診定期隨訪，觀察干耳及鼓膜愈合情況。術(shù)后3-6個(gè)月測(cè)試言語(yǔ)頻率（0.5、1、2 kHz）的平均純音聽(tīng)閾（pure tone average,PTA）及氣骨導(dǎo)差（air-bone gap，ABG），與術(shù)前對(duì)比分析，評(píng)估手術(shù)療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.5軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者術(shù)前、術(shù)后的PTA及ABG比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

術(shù)后隨訪3-21個(gè)月，平均7.2個(gè)月，干耳時(shí)間3-14周，平均6.7周；鼓膜穿孔愈合率92%（46/50耳），3耳因術(shù)后感染及1耳膽脂瘤上皮殘留鼓膜穿孔不愈，經(jīng)再次手術(shù)愈合。

2.2 聽(tīng)力情況

患耳術(shù)前、術(shù)后言語(yǔ)頻率PTA的氣導(dǎo)聽(tīng)閾及ABG值見(jiàn)（表1），兩者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。參照Yung等[3]提出的聽(tīng)骨鏈重建術(shù)后聽(tīng)力提高成功標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后PTA-ABG≤20dBHL，本組患者的總有效率為72%（36/50耳）。

表1 50耳術(shù)前、術(shù)后聽(tīng)力結(jié)果比較及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較結(jié)果（dBHL）Table 1 Pre-operative and post-operative comparing results of hearing and statistical analysis of 50 cases（dBH L）

3 討論

鼓室盾板（scutum）為上鼓室的骨性外側(cè)壁，是由顳骨鱗部形成的骨板，將骨性外耳道內(nèi)端的上部與上鼓室隔開(kāi)[4]。所謂的“骨橋”并非解剖結(jié)構(gòu)，而是術(shù)中切除外耳道后壁，保留上鼓室外側(cè)壁的一部分，將鼓室盾板人為雕刻出的條形骨質(zhì)。鼓室盾板為鼓膜松弛部附著處，中耳膽脂瘤常常破壞部分骨性外耳道后壁和鼓室盾板，導(dǎo)致鼓膜松弛部?jī)?nèi)陷或穿孔。CWD術(shù)中的“斷橋”步驟就是切除這一條形的鼓室盾板結(jié)構(gòu)，使上鼓室與中鼓室、外耳道相通，術(shù)野暴露良好方便病變清除，但術(shù)中鼓室成形時(shí)鼓膜移植物上端失去附著點(diǎn)，使得術(shù)后中鼓室容積減小，鼓膜易內(nèi)陷、粘連。許多學(xué)者在CWD術(shù)中嘗試應(yīng)用各種方法來(lái)重建盾板結(jié)構(gòu)或應(yīng)用自體骨粉或軟骨填塞增高上鼓室外側(cè)壁，方便鼓膜移植物附著[5-8]。因此術(shù)中保留“骨橋”這一結(jié)構(gòu)顯得尤為重要。

Jansen（1963年）和Sheehy（1965年）先后提出CWU術(shù)式的概念，雖然術(shù)中保留了上鼓室外側(cè)壁和骨性外耳道后上壁的完整性，維持了原有鼓室容積，但術(shù)中病變清除不徹底，術(shù)后易出現(xiàn)膽脂瘤殘留和復(fù)發(fā)。為了尋求更為理想的術(shù)式，Paparella（1983年）等[1]在結(jié)合了CWU和CWD優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，提出了IBM術(shù)式，即術(shù)中切除外耳道后壁保留低位“骨橋”。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是開(kāi)放了乳突腔，術(shù)中視野暴露良好方便病變清除，保留的“骨橋”方便鼓膜移植物附著而保持原有中鼓室容積空間，結(jié)合聽(tīng)骨鏈重建最大程度的保留和提高了聽(tīng)力，術(shù)中封閉上鼓室、鼓竇入口及面神經(jīng)隱窩提高了術(shù)后干耳率。但Papa?rella等最初提出的IBM術(shù)式主要針對(duì)上鼓室、鼓竇及乳突病變的清理，并未涉及后鼓室病變的處理，而后鼓室病變，特別是鼓室竇和面神經(jīng)隱窩處膽脂瘤殘留是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)和不干耳的重要原因。IBM術(shù)中由于保留低位“骨橋”結(jié)構(gòu)，后鼓室區(qū)域并不能很好的暴露，因此，國(guó)內(nèi)孫建軍等[9-11]提出在IBM術(shù)中開(kāi)放面神經(jīng)隱窩，可很好的顯露后鼓室區(qū)域，方便病變清除及聽(tīng)骨鏈探查。探查后鼓室可經(jīng)乳突面神經(jīng)隱窩徑路和切除骨性鼓環(huán)后上骨質(zhì)經(jīng)鼓室側(cè)顯露該區(qū)域。在經(jīng)乳突面神經(jīng)隱窩切開(kāi)時(shí)，上鼓室鼓竇外側(cè)壁后方骨質(zhì)，術(shù)中將其雕刻成的骨橋后拱柱尾端與砧骨窩相連成為一骨托，稱(chēng)為砧骨托，該結(jié)構(gòu)將面神經(jīng)隱窩與上鼓室分隔，術(shù)中根據(jù)病變情況可考慮保留或切除砧骨托，去除砧骨托處骨質(zhì)后面神經(jīng)隱窩與上鼓室相貫通，擴(kuò)大了手術(shù)視野。而在上鼓室外側(cè)壁和骨性鼓環(huán)后上骨質(zhì)有部分破壞者或面神經(jīng)隱窩不過(guò)于深凹者，可切除骨性鼓環(huán)后上骨質(zhì)經(jīng)鼓室側(cè)顯露面神經(jīng)隱窩，相對(duì)于面神經(jīng)隱窩向上鼓室開(kāi)放，此手術(shù)方法更易于操作。

保留的低位“骨橋”下方正是中上鼓室通道，該通道幾乎全被錘骨頭、砧骨體和一些黏膜皺襞所分隔，主要通過(guò)鼓前峽、鼓后峽兩小孔相貫通，如這兩孔被阻塞常導(dǎo)致上鼓室負(fù)壓形成。術(shù)中去除病變的砧骨和錘骨頭后，增大了上鼓室空間，為處理上鼓室前隱窩處病變提供更大視野，也徹底通暢了中上鼓室通道，防止術(shù)后上鼓室負(fù)壓形成導(dǎo)致的鼓膜內(nèi)陷及膽脂瘤復(fù)發(fā)。術(shù)中根據(jù)鐙骨存在與否，采用自體或人工聽(tīng)骨行Ⅱ型或Ⅲ型鼓室成形術(shù)，術(shù)后聽(tīng)力改善明顯，聽(tīng)力提高有效率達(dá)到72%，這與Paparella等[1]報(bào)道70%基本相當(dāng)。

上鼓室術(shù)腔的外科處理是中耳乳突手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)術(shù)中“骨橋”保留與否，不同學(xué)者有不同的上鼓室外側(cè)壁重建方法[12]。邵永良等[8]應(yīng)用耳屏軟骨加顳肌筋膜重建上鼓室外側(cè)壁，術(shù)中完全切除上鼓室外側(cè)壁，重建的軟骨下端無(wú)“骨橋”結(jié)構(gòu)的支撐，為防止軟骨移位，只好將軟骨下端抵于錘骨頸或短突處固定，這勢(shì)必限制聽(tīng)骨的活動(dòng)而影響術(shù)后聽(tīng)力。張浩亮等[13]應(yīng)用帶蒂耳后肌骨膜瓣填充乳突術(shù)腔重建軟壁外耳道后壁，短期內(nèi)恢復(fù)了外耳道基本形態(tài)結(jié)構(gòu)，但這種軟性結(jié)構(gòu)長(zhǎng)期難免會(huì)出現(xiàn)萎縮，導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷袋形成。對(duì)于上鼓室術(shù)腔填塞與否，不同的學(xué)者也有不同選擇。以往在CWD術(shù)中，多數(shù)學(xué)者選擇上鼓室術(shù)腔采用自體骨粉或軟骨填塞來(lái)增高上鼓室外側(cè)壁，以替代被切除的“骨橋”結(jié)構(gòu)功能，方便鼓膜移植物附著和增大中鼓室空間[6-7]。而在IBM術(shù)中部分學(xué)者也選擇上鼓室術(shù)腔填塞封閉，術(shù)后保持中鼓室-咽鼓管通暢引流[10，14-15]。目前上鼓室空間是否保留對(duì)術(shù)后影響尚無(wú)明確結(jié)論，Kim等[16]認(rèn)為上鼓室乳突切開(kāi)術(shù)后重建上鼓室外側(cè)壁，保留的上鼓室腔隙能保證重建聽(tīng)骨鏈的活動(dòng)空間，有助于術(shù)后聽(tīng)力的提高。Sadé等[17]認(rèn)為保留空間的重建上鼓室外側(cè)壁方法并不能預(yù)防內(nèi)陷袋形成，可能與遺留空腔再生粘膜吸收腔內(nèi)空氣，形成負(fù)壓而導(dǎo)致內(nèi)陷袋形成。但本研究認(rèn)為內(nèi)陷袋形成可能與術(shù)后咽鼓管功能和“骨橋”結(jié)構(gòu)是否保留有關(guān)。在本研究中，參照董思淇等[18]采用自體外耳道后壁皮質(zhì)骨片重建外耳道后壁，骨片下端安放在“骨橋”上，上端斜靠在上鼓室天蓋骨質(zhì)上，移植鼓膜的顳肌筋膜邊緣向上覆蓋骨片表面，重建上鼓室外側(cè)壁；保留的低位“骨橋”結(jié)構(gòu)對(duì)鼓膜移植物和重建上鼓室外側(cè)壁的骨片均起到支撐和固定作用，術(shù)后短期內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)陷袋形成，但其遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步觀察。同時(shí)保留了原有上鼓室空間，保持“骨橋”下面中上鼓室通道完全通暢，術(shù)后形成上鼓室-中鼓室-咽鼓管氣體流通通道，這大大增加了整個(gè)中上鼓室空間及含氣量，有利于聽(tīng)骨的自由震動(dòng)。雖然Sajjadi[19]認(rèn)為IBM術(shù)中乳突術(shù)腔可不予封閉，鼓竇入口封閉后乳突腔與中鼓室隔開(kāi)，乳突術(shù)腔能自然上皮化。但研究者認(rèn)為同期自體骨粉填塞消減乳突術(shù)腔和耳甲腔成形術(shù)，可提高術(shù)后干耳率及縮小乳突術(shù)腔容積，并保持外耳道后壁形態(tài)結(jié)構(gòu)。因此，IBM術(shù)式可提供良好的術(shù)野方便術(shù)中病變徹底清除，保留的“骨橋”結(jié)構(gòu)可維持中耳腔容積，硬性骨片組織重建的上鼓室外側(cè)壁減少了內(nèi)陷袋的形成，克服了CWU和CWD術(shù)式各自的不足，是臨床中耳乳突手術(shù)的理想選擇。

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Epitympanoplasty with autologous cortical bone in intact-bridge tympanomastoidectomy

YANG Mingbao,ZHAO Hailiang,CHAI Fu,QIU Shuqi
Shenzhen Institute of Otolaryngology,Hospital of Otolaryngology,Longgang District of Shenzhen City,Shenzhen,518172,China

Objective To report outcomes of epitympanoplasty with autologous cortical bone in intact-bridge tympanomastoidectomy(IBM)for the treatment of chronic suppurative otitis media or middle ear cholesteatoma.Methods In 48 patients(50 ears)who underwent IBM,the lateral wall of the attic was reconstructed with autologous cortical bone.The technique and outcomes were reported.Results Cases were followed up 3-21 months.The ears became dry between 3 to 14 weeks(average 6.7 weeks).Tympanic membrane healing rate was 92%(46/50 ears).In 4 cases,revision operation was needed because of postoperative infection(n=3)and tympanic membrane perforation related to residual cholesteatoma epithelium(n=1).The average air conduction threshold over 0.5,1 and 2 kHz improved from 53.7±6.9 dBHL to 36.3±9.1 dBHL, while average air-bone gap decreased from 26.4±7.3 dB to 15.0±4.2 dB.The success rate(postoperative PTA-ABG≤20 dB HL)was 72%(36/50）.Conclusion The preserved"bone bridge"in IBM plays a supporting role to cortical bone and tympanic membrane grafts.IBM combined with epitympanoplasty with autologous cortical bone preserves the air space in the attic or mesotympanum,as well as the morphology of the external auditory canal wall,and helps prevent retraction pocket formation.This technique provides an ideal solution of treating otitis media for otologists.

Chronic suppurative otitis media;Middle ear cholesteatoma;epitympanoplasty；Intact-bridge tympanomastoidectomy

R764.2

A

1672-2922（2016）05-625-4

2016-04-27審核人：王國(guó)建）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.014

深圳市科技創(chuàng)新委員會(huì)基礎(chǔ)研究項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：JCYJ20140411150717056）,深圳市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：ZD?SYS201506050935272)

楊名保，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：臨床耳顯微外科工作

邱書(shū)奇，Email:qiuqi66858@163.com