張希苗 孫寶俠

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000)

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集束化護(hù)理在預(yù)防外周靜脈留置針靜脈炎中的應(yīng)用*

張希苗 孫寶俠

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000)

目的 探討集束化護(hù)理在腫瘤患者靜脈留置針預(yù)防靜脈炎中應(yīng)用的實(shí)際效果。方法 把2015年1月份至10月份腫瘤內(nèi)科230例使用靜脈留置針的患者作為本次研究對(duì)象，并隨機(jī)分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組兩個(gè)組，對(duì)照組僅采用常規(guī)靜脈留置針的護(hù)理方法;實(shí)驗(yàn)組靜脈留置針的護(hù)理采用集束化護(hù)理方法，將兩個(gè)組別發(fā)生靜脈炎的比例進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 靜脈炎發(fā)生率在實(shí)驗(yàn)組的結(jié)果是7.9%，在對(duì)照組的結(jié)果是22.4%，兩個(gè)組別對(duì)比有顯著差異(P<0.05);在應(yīng)用靜脈留置針的腫瘤患者中，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生率方面，實(shí)驗(yàn)組很明顯低于對(duì)照組。結(jié)論 在靜脈留置針的應(yīng)用過(guò)程中，集束化護(hù)理可以高效地降低靜脈炎的發(fā)生率。

集束化護(hù)理；靜脈留置針；靜脈炎；預(yù)防

靜脈留置針有時(shí)又被稱(chēng)為套管針，其中導(dǎo)管是由高科技含量的生物材料制成，因?yàn)樗哂袕椥詮?qiáng)、生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐[1]。從2012年開(kāi)始，靜脈留置針輸液開(kāi)始在我科被推廣采用。它在減輕我科護(hù)士工作量的同時(shí)，更幫助患者極大地減少靜脈反復(fù)穿刺的疼痛[2]。在取得較好臨床效果的同時(shí)，也隨之發(fā)生靜脈炎等問(wèn)題。將一系列具有循證基礎(chǔ)并且相互關(guān)聯(lián)干預(yù)的措施組合一起后形成一個(gè)整體性護(hù)理方案，稱(chēng)之為集束化護(hù)理。它一般包括3～5個(gè)簡(jiǎn)單清晰同時(shí)操作性較強(qiáng)的實(shí)踐措施，這些措施能被臨床實(shí)踐所接受，同時(shí)也具有較強(qiáng)可操作性，它們一起實(shí)施時(shí)比單獨(dú)執(zhí)行更能改善病人的狀況。集束化護(hù)理干預(yù)在國(guó)外已經(jīng)較為普遍,國(guó)內(nèi)也有應(yīng)用[3]。現(xiàn)將我科于2015年1月至10月份，采用集束化護(hù)理對(duì)靜脈留置針的腫瘤內(nèi)科230例患者預(yù)防靜脈炎護(hù)理應(yīng)用概況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本科有長(zhǎng)期輸液需求且采用靜脈留置針的230例腫瘤患者作為研究對(duì)象，把這些腫瘤患者隨機(jī)地分成兩個(gè)組，其中對(duì)照組共有116例患者，留置針的護(hù)理方法采用傳統(tǒng)常規(guī)方法，實(shí)驗(yàn)組共有114例患者，留置針的護(hù)理在常規(guī)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上采用集束化護(hù)理。兩組230例患者都知情并同意，這兩組患者在被輸入藥物種類(lèi)方面沒(méi)有明顯差異。性別、年齡、疾病種類(lèi)和APACHEII評(píng)分比較，數(shù)據(jù)資料應(yīng)用SPSS21.0(MAC)統(tǒng)計(jì)分析，所有P>0.05，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

對(duì)照組和試驗(yàn)組使用物料一致，留置針都用的是BD公司所生產(chǎn)的24GBDY型，敷料用的都是3M公司生產(chǎn)的6 cm×7 cm透明敷貼，所有穿刺位置都避開(kāi)關(guān)節(jié)，全部采用上肢靜脈。

1.2 治療方法

1.2.1 靜脈炎的定義是因?yàn)槲锢砘蛘呋瘜W(xué)和醫(yī)療器械感染等原因刺激血管壁從而導(dǎo)致它發(fā)生炎癥，這是在應(yīng)用靜脈留置針過(guò)程中比較常見(jiàn)的并發(fā)癥。主要臨床表現(xiàn)是穿刺部位有疼痛、紅腫或者局部條索狀的改變等[4]。

1.2.2 靜脈留置針作為臨床輸液中比較常用的醫(yī)療工具，與頭皮針相比，它的套管比較柔軟、親和力較好、刺激性較低、不容易刺破血管，并且操作簡(jiǎn)單、很方便，廣泛應(yīng)用于臨床穿刺。但是對(duì)于靜脈而言靜脈留置針屬于異物，會(huì)遭到排斥，容易引發(fā)靜脈炎。

1.2.3 對(duì)照組靜脈留置針的護(hù)理方法采用傳統(tǒng)常規(guī)方法;實(shí)驗(yàn)組留置針的護(hù)理方法采用傳統(tǒng)常規(guī)方法：成立專(zhuān)門(mén)的靜脈治療小組，首先調(diào)查分析可能導(dǎo)致靜脈留置針發(fā)生靜脈炎的原因，并進(jìn)行逐一分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)，以此作為依據(jù)，采取一系列有針對(duì)性的防護(hù)。護(hù)理人員需要接受培訓(xùn)與考核，重點(diǎn)學(xué)習(xí)《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》中的靜脈留置針部分，并熟練掌握和嚴(yán)格執(zhí)行該操作規(guī)范。根據(jù)每個(gè)患者的個(gè)體差異、血管的選擇、輸注藥液的刺激性程度、留置時(shí)間長(zhǎng)短等引起靜脈炎的因素，制定出標(biāo)準(zhǔn)的流程，采取預(yù)防性措施，以防止靜脈炎的發(fā)生。

(1)靜脈留置針穿刺前的護(hù)理 加強(qiáng)患者評(píng)估，科學(xué)地選擇血管和針管的型號(hào)：血管優(yōu)選粗直、彈性較好、回流較通暢、便于觀察和穿刺的。優(yōu)先選擇扎針部位為上肢，其次才是下肢;優(yōu)先選擇健康一側(cè)，避開(kāi)患處一側(cè)血管；盡量避開(kāi)遠(yuǎn)心端處的細(xì)小血管；因?yàn)榱糁冕樀墓軓皆酱?，可能?dǎo)致發(fā)生靜脈炎的概率越高，所以在不影響輸液速度之前提下，優(yōu)先選擇小號(hào)留置針，避免或者減少血管壁遭受機(jī)械性的損傷。

(2)靜脈留置針穿刺中的護(hù)理 加強(qiáng)手部清潔衛(wèi)生，要求每一位護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。穿刺點(diǎn)周?chē)鷪A形用碘伏棉簽進(jìn)行2次消毒操作，有效2分鐘左右，該圓面積需要大于所使用敷料的面積，以防止在穿刺時(shí)皮膚表面殘留的細(xì)菌進(jìn)入到血管中去。穿刺時(shí)按步驟操作，先去除針帽，再松動(dòng)針芯，再將蝶翼部分針尖的剖面向上和皮膚夾角15°～30°之間。動(dòng)作要直接和輕柔，不能使針管往復(fù)移動(dòng)。穿刺完成之后，將穿刺點(diǎn)作為中心，垂直無(wú)張力地放置敷料橫向進(jìn)行固定，后邊延長(zhǎng)管部分呈U形進(jìn)行固定。為了防止或者減少回血，肝素帽就擺放在導(dǎo)管末端更高點(diǎn)，并且應(yīng)該與血管平行。這樣操作的好處是防止堵管和方便觀察，在穿刺點(diǎn)發(fā)生炎癥的時(shí)候及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

(3)靜脈留置針留置期間的管理 需要每天對(duì)留置針保留的必要性進(jìn)行分析。一般來(lái)講其保留時(shí)間應(yīng)該是4天以?xún)?nèi)，但不是刻板要求，需要根據(jù)每位患者靜脈粗細(xì)不同、所輸液性質(zhì)差異進(jìn)行不同時(shí)間長(zhǎng)度的留置，靈活掌握；每次輸液完成以后，需要采用正確的封管。一般使用生理鹽水或者鹽水稀釋肝素進(jìn)行正壓封管，目的是讓沖管液充盈留置針，保證處于正壓力狀態(tài)；依據(jù)穿刺靜脈的方向，在敷貼上貼好透明貼，詳細(xì)標(biāo)明時(shí)間和交接，以加強(qiáng)對(duì)患處的觀察；對(duì)患者也要進(jìn)行宣傳教育，比如：提醒患者在輸液過(guò)程中，穿刺的一肢要抬高20°～30°，不要隨意自行調(diào)節(jié)輸液管速度，注意睡眠時(shí)避免壓迫被穿刺的血管，未取下時(shí)不能沐浴，保證留置針處和周邊的干凈衛(wèi)生，不能弄濕。護(hù)理人員在輸液前后要檢查留置針狀態(tài)，是否有發(fā)炎癥狀，如紅腫等。叮囑患者有不適時(shí)及時(shí)通知護(hù)士，勿私自處置。

1.3 靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)定 本次研究中靜脈炎的標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)的靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)對(duì)于靜脈炎的判斷依據(jù)[5]。0級(jí):沒(méi)有任何癥狀；1級(jí):穿刺部位發(fā)紅, 伴或不伴疼痛；2級(jí):穿刺部位疼痛, 伴有發(fā)紅和 (或) 水腫；3級(jí):穿刺部位疼痛, 伴有發(fā)紅和 (或) 水腫, 靜脈有條索狀改變，可觸摸到硬結(jié);4級(jí):穿刺部位疼痛, 伴有發(fā)紅和 (或) 水腫, 可觸摸到條索狀的靜脈 >2.5 cm, 可見(jiàn)膿液滲出。0級(jí)可以排除靜脈炎，其它4個(gè)級(jí)別的癥狀出現(xiàn)一種，就可確診為靜脈炎。同時(shí)，癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和發(fā)生癥狀的例數(shù)需要做好詳細(xì)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 經(jīng)過(guò)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，將研究對(duì)象230例患者的數(shù)據(jù)均經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0(MAC)版處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，如果P≤0.05，則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)計(jì)算，具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理方案的患者靜脈炎發(fā)生情況

P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組患者采用集束化護(hù)理后，其靜脈炎的發(fā)生率與對(duì)照組相比要低得多，對(duì)照組 1～4 級(jí)靜脈炎發(fā)生率高達(dá) 22.4% (26/116)，集束化組發(fā)生率僅為 7.9% (9/114)，2 組發(fā)生率相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。

3 討 論

靜脈留置針的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便、易于固定，尤其適合于長(zhǎng)時(shí)間輸液的腫瘤住院患者，較大程度上減輕患者血管穿刺傷害和痛苦。但在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，由于穿刺的部位、技術(shù)和機(jī)械操作差異，留置時(shí)長(zhǎng)差異和封管原因，可能會(huì)引起靜脈血管發(fā)生靜脈炎[6]。以此為據(jù)，對(duì)不同患者采取相對(duì)應(yīng)的護(hù)理方法，能很大程度上避免靜脈炎的產(chǎn)生，給患者減少疼痛。通過(guò)本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，采用集束化護(hù)理的實(shí)驗(yàn)組發(fā)生靜脈炎的比例僅為7.9%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組22.4%的發(fā)生率，與王瓊[7]等研究結(jié)果一致，均能證明在采用集束化護(hù)理后因留置針?biāo)鸬撵o脈炎發(fā)生率下降。但是靜脈炎的發(fā)生與許多因素有關(guān)，需要認(rèn)真分析每一位患者的情況，以提高集束化護(hù)理的效果。如我科腫瘤患者需長(zhǎng)期輸液，特別是輸注的是刺激性化療藥物和高滲透性的液體，都容易引起靜脈炎。這些特別的輸注液進(jìn)行人體靜脈以后，會(huì)刺激血管壁并引起相關(guān)反應(yīng)，如：血管的收縮和痙攣，并導(dǎo)致靜脈硬化，更嚴(yán)重的時(shí)候可能出現(xiàn)血栓性靜脈炎。因此，在輸注該類(lèi)液體和藥物時(shí)，需要雙向(前后)沖管，留置針盡量當(dāng)天使用，藥物輸注結(jié)束以后，當(dāng)天拔出，必要的時(shí)候采取PICC或者PORT的方式進(jìn)行輸注。采取集束化護(hù)理的目的，主要是改善醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量和可靠性。在采用集束化護(hù)理之前，護(hù)士多是憑直覺(jué)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。在采用集束化護(hù)理之后，護(hù)士形成了標(biāo)準(zhǔn)化的操作，養(yǎng)成了在工作中翻查資料、科學(xué)認(rèn)真、提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)的良好習(xí)慣，為每個(gè)患者提供適合其病情的護(hù)理方案，從而提高了護(hù)理工作的合理性和護(hù)理質(zhì)量。

用靜脈留置針替代陳舊的每日靜脈穿刺輸液，對(duì)護(hù)理人員而言，很大程度上減輕了護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)，降低了工作量。對(duì)患者而言，不但減輕了承受的痛苦，也減少了可能引發(fā)的靜脈炎問(wèn)題。為了最大化利用靜脈留置針的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)避免其造成靜脈炎，需要將預(yù)防留置針發(fā)生靜脈炎的措施落到留置過(guò)程的每一個(gè)環(huán)節(jié)。本次實(shí)驗(yàn)中，為實(shí)驗(yàn)組患者均制訂了詳細(xì)的集束化護(hù)理方案，每一項(xiàng)措施都是根據(jù)患者的實(shí)際情況,被認(rèn)為是可以一定程度上改善患者結(jié)局的[8]。通過(guò)切實(shí)按照方案實(shí)施，使得實(shí)驗(yàn)組靜脈炎的發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組。集束化護(hù)理能將各自獨(dú)立的護(hù)理措施和政策轉(zhuǎn)化成實(shí)用的整體性強(qiáng)的臨床實(shí)踐，并保證應(yīng)用的最佳效果，確實(shí)可以有效預(yù)防置管后較多異常情況的發(fā)生，同時(shí)極大地減少了留置針發(fā)生靜脈炎的情況，使得置管時(shí)間大大增長(zhǎng)，是有效的、值得推廣的一種護(hù)理方案。

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張希苗(1985—)，女，安徽六安人，護(hù)師，本科，主要從事腫瘤內(nèi)科護(hù)理工作。

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1004-7115(2016)10-1194-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.10.049

2016-07-06)