張丹 謝春光

（成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，成都610075）

從“辨病論治”談糖尿病前期胰島素抵抗的核心病機(jī)

張丹 謝春光

（成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，成都610075）

胰島素抵抗是糖尿病前期機(jī)體普遍存在的病理狀態(tài)，減輕胰島素抵抗是降低糖尿病發(fā)病率的關(guān)鍵。根據(jù)中醫(yī)“治未病”思想，對(duì)糖尿病前期進(jìn)行干預(yù)，改善胰島素敏感性，是預(yù)防糖尿病發(fā)生的有效方法。但目前治療糖尿病前期的中藥繁多，證型復(fù)雜，鮮少?gòu)摹氨娌≌撝巍钡慕嵌冗M(jìn)行探討。文章結(jié)合目前糖尿病前期胰島素抵抗的研究情況，總結(jié)其核心病機(jī)為脾氣虧虛，痰濁內(nèi)阻，治應(yīng)以益氣健脾化濕為主。

辨病論治；糖尿病前期；胰島素抵抗

糖尿病前期人群均存在不同程度的胰島素抵抗，它進(jìn)展為2型糖尿病的危險(xiǎn)性明顯高于正常人［1］。研究表明，對(duì)該人群進(jìn)行早期干預(yù)，可以阻止和延緩糖尿病的發(fā)生，可使2型糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)降低58%［2］。2013年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示我國(guó)IGT的發(fā)生率達(dá)5.4%，每年大約有6%～10%的IGT轉(zhuǎn)化為糖尿病，如不進(jìn)行干預(yù)，93%的IGT患者將在20年后發(fā)展為糖尿病［3］。寧光教授團(tuán)隊(duì)［4］在中國(guó)18歲以上的人群中調(diào)查的糖尿病和糖尿病前期的患病率分別達(dá)到11.6%和50.1%。WHO預(yù)測(cè)，到2025年中國(guó)2型糖尿病患者將超過(guò)1.3億，而用于這部分疾病管理的費(fèi)用將占醫(yī)療總開(kāi)支的40%［5］。因此糖尿病早期診治是疾病預(yù)防和治療的關(guān)鍵，是解決社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題的重要措施。

預(yù)防糖尿病的發(fā)生重在干預(yù)糖尿病前期胰島素抵抗。目前的干預(yù)方式主要包括：生活方式干預(yù)、西藥干預(yù)、中醫(yī)藥干預(yù)。生活方式干預(yù)在多個(gè)大型研究中得到證實(shí)：我國(guó)的大慶糖尿病預(yù)防計(jì)劃開(kāi)展的生活方式干預(yù)IGT的研究，在國(guó)際上首次證明生活方式干預(yù)可以有效預(yù)防糖尿?。?］。芬蘭糖尿病預(yù)防研究［7］也證實(shí)了在糖尿病高危人群中進(jìn)行個(gè)體化的、持續(xù)的、專業(yè)化的生活方式干預(yù)能有效預(yù)防或延緩進(jìn)展為糖尿病。美國(guó)的糖尿病預(yù)防計(jì)劃［8-9］項(xiàng)納入了3234例IGT患者，經(jīng)過(guò)為期平均2.8年的隨訪，與安慰劑組相比，生活方式干預(yù)組人群的糖尿病發(fā)病率降低了58%。生活中心理健康也備受關(guān)注，哈佛大學(xué)Pan等［10］研究證實(shí)，抑郁癥狀與糖尿病之間為雙向關(guān)系，即抑郁癥狀可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Kyrios［11］認(rèn)為注重情緒的評(píng)估對(duì)糖尿病前期人群是非常重要的。西藥預(yù)防糖尿病的作用也在實(shí)驗(yàn)中證實(shí)：在美國(guó)的糖尿病預(yù)防計(jì)劃研究［8-9］中觀察到二甲雙胍組的糖尿病發(fā)生率較安慰組下降了31%，使糖耐量減低患者糖尿病的發(fā)生延遲2.8年，并且這種效果無(wú)性別、種族和民族差異。印度糖尿病預(yù)防計(jì)劃［12］也顯示了二甲雙胍在糖尿病預(yù)防中的有效性。也有研究證明阿卡波糖、曲格列酮、羅格列酮、沙格列汀等藥物也有一定的預(yù)防作用。從目前發(fā)布的糖尿病藥物的研究看，尋求有針對(duì)性的藥物進(jìn)行糖尿病前期干預(yù)已越來(lái)越受到重視，目前面臨的問(wèn)題是藥物干預(yù)結(jié)果仍有太大不確定性，且化學(xué)藥物治療糖尿病前期因安全性及經(jīng)濟(jì)因素還存在著很大爭(zhēng)議，而中醫(yī)治療疾病具有多層次、多靶點(diǎn)、多器官的整體治療特點(diǎn)。以中醫(yī)“治未病”理論為指導(dǎo)，開(kāi)展中醫(yī)藥干預(yù)糖尿病前期的研究，對(duì)降低2型糖尿病的發(fā)生率，具有很大優(yōu)勢(shì)。

糖尿病前期在中醫(yī)學(xué)中通常歸于“脾癉”范疇，目前治療采取辨證論治，處于百家爭(zhēng)鳴，各抒己見(jiàn)的階段。糖尿病及糖尿病前期發(fā)現(xiàn)率低，重要的原因是處于疾病的這個(gè)階段往往沒(méi)有明顯的癥狀，導(dǎo)致“無(wú)證可辨”，只是依賴中醫(yī)的辨證論治，就會(huì)陷入無(wú)癥和無(wú)證可辨的尷尬境地。此階段最好的指導(dǎo)原則是“辨病論治”，張仲景在《傷寒雜病論》中開(kāi)宗明義將“病脈證并治”列于首位，每篇都把疾病的癥候，治療方法，專方專藥，預(yù)后轉(zhuǎn)歸等作了詳細(xì)論述，即為“辨病論治”的典范。清代徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中早就指出：“欲治病者，必先識(shí)病之名……一病必在主方，一病必有主藥”提示了辨病的重要性。張景岳提出“凡診病者，必須先探病本，然后用藥”說(shuō)明每個(gè)病都有其各自的基本病因病機(jī)及變化規(guī)律，針對(duì)疾病的病因病機(jī)而確定基本治則及處方用藥，即是辨病論治的內(nèi)涵。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，“辨病論治”有更深層次的內(nèi)涵，此“病”既可是中醫(yī)的病，也可是西醫(yī)的病。在無(wú)證可辨的疾病中，明確了西醫(yī)疾病診斷，就不存在考慮證型的問(wèn)題，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或中藥藥理學(xué)研究成果，選藥組方治療后往往能收到意想不到的治療效果［13］。如鄧鐵濤教授［14］在辨治重癥肌無(wú)力中，認(rèn)識(shí)到該病的“核心病機(jī)”為脾胃虛損，大氣下陷，延及他臟，五臟相關(guān)。治療時(shí)，無(wú)論臨床“癥”如何變化，總之以大劑量黃芪和五爪龍為主藥，升陽(yáng)健脾舉陷，再隨證加減，臨床取得良好效果。祝諶予［15］提出凡屬過(guò)敏性的疾病，都可以單用“過(guò)敏煎”為主方進(jìn)行治療，臨床療效明顯。林青［16］等總結(jié)名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)提出“去脂軟肝散”辨病論治脂肪肝；陳大瞬［17］等提出降糖益腎方治療2型糖尿病并發(fā)腎病。以上傳統(tǒng)與現(xiàn)代相結(jié)合的辨病論治為筆者提出糖尿病前期辨病論治提供了參考。

糖尿病前期的病位主要在脾［18］，大量文獻(xiàn)提示脾臟功能的失調(diào)而致水谷精微運(yùn)化散精的紊亂是糖尿病前期胰島素抵抗的主要病理基礎(chǔ)［19-24］。中醫(yī)的脾，其主要功能是“主運(yùn)化”，也就是把飲食物的精微，通過(guò)肺的氣化作用而敷布全身，這一功能又叫“轉(zhuǎn)輸”、“散精”［25］。而西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胰島素是調(diào)節(jié)機(jī)體各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的重要激素，其主要功能是促進(jìn)糖、脂肪的貯存，促進(jìn)蛋白質(zhì)和核酸的合成，維持人體正常的代謝和生長(zhǎng)發(fā)育。血糖是飲食所化之精微，若脾失健運(yùn)，血中之糖不能輸布于臟腑營(yíng)養(yǎng)四肢，使血糖蓄積而增高。中醫(yī)脾主運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸?shù)墓δ芘c現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胰的分泌功能近似，胰島素是實(shí)現(xiàn)其作用的物質(zhì)基礎(chǔ)之一，胰島素不足主要表現(xiàn)為精微物質(zhì)代謝障礙，也正與脾失運(yùn)化所致的精微不布一致［26］。綜上，得出糖尿病前期胰島素抵抗的病位在脾，核心病機(jī)即脾氣虧虛，痰濁內(nèi)阻，益氣健脾化濕為主要治法。

臨床上張陽(yáng)陽(yáng)等［27］通過(guò)對(duì)147例糖尿病前期患者中醫(yī)體質(zhì)與證型調(diào)查發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)證型為脾氣虛及氣陰兩虛型；單純偏頗體質(zhì)中頻數(shù)最高的體質(zhì)類型為脾氣虛型。陳剛［28］對(duì)48例IGT患者予健脾逆癉湯結(jié)合隨證加減治療，結(jié)果近期觀察治愈46例，遠(yuǎn)期觀察治愈42例。劉得華［29］應(yīng)用健脾散精湯治療糖耐量減低亦取得了較好療效。錢秋海等［30］用愈胰飲治療后患者的胰島素敏感指數(shù)、胰島素抵抗指數(shù)、β細(xì)胞功能指數(shù)及血液流變學(xué)、血脂的各項(xiàng)指標(biāo)均有顯著改善；方朝暉等［31］提出糖尿病前期“從脾（胰）論治，兼顧五臟”的新理論，研發(fā)具有新安醫(yī)學(xué)特色健脾化濕功效的參術(shù)調(diào)脾顆粒論治糖尿病前期。

筆者認(rèn)為以脾氣虧虛，痰濁內(nèi)阻為指導(dǎo)，進(jìn)行前方用藥治療糖尿病前期胰島素抵抗，有較好的臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值，值得進(jìn)一步研究。

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ZHANG Dan， XIE Chunguang
(C1inica1 Medica1 Schoo1， Chengdu University of Traditiona1 Chinese Medicine， Chengdu 610075， China)

Insu1in resistance is a common Patho1ogy in Prediabetes,whi1emitigating insu1in resistance is the key to reducemorbidity of diabetes.It is of high1y significance to take ear1y intervention in Prediabetes emP1oying the TCM PrinciP1e of"Preventive treatment of disease".However,there are so many Chinese medicines and syndrome tyPes,and has rare discussion from"treatment based on disease differentiation".According to the research,we thought that the core Pathogenesis of Prediabetes insu1in resistance is sP1een deficiency and Ph1egm resistance,and treatmentshou1d be benefiting qi,invigorating sP1een,and removing damPness.

treatment based on disease differentiation；Prediabetes；insu1in resistance

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.02.074

1672-2779（2016）-02-0144-03

蘇玲 本文校對(duì)：蘇玲

2015-10-28）