城鄉(xiāng)居民大病保險問題與對策研究——以陜西省為例

劉 洋

(西安交通大學(xué) 經(jīng)濟(jì)與金融學(xué)院，陜西 西安 710061)

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城鄉(xiāng)居民大病保險問題與對策研究
——以陜西省為例

劉 洋

(西安交通大學(xué) 經(jīng)濟(jì)與金融學(xué)院，陜西 西安 710061)

城鄉(xiāng)居民大病保險是基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充，對解決“因大病致貧、因大病返貧”問題具有重要意義。陜西省城鄉(xiāng)居民大病保險自運(yùn)行以來，總體上保持平穩(wěn)并取得了初步成效。但在運(yùn)行過程中，由于各方對政策認(rèn)識程度不一、保險行業(yè)自身基礎(chǔ)薄弱等因素，大病保險工作還存在一些問題，大病保險制度仍需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)逐步完善。

大病保險；醫(yī)療保險體系；城鄉(xiāng)居民

隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但由于我國的基本醫(yī)療保障制度，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重反映仍較強(qiáng)烈。2012年8月，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保監(jiān)會等六部門聯(lián)合出臺《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，提出在全國范圍內(nèi)建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度。2012年11月，陜西省的大病保險工作實(shí)施方案出臺，全省大病保險工作隨即展開。近三年來，陜西大病保險工作總體上保持平穩(wěn)并取得了初步成效，但運(yùn)行過程中也還存在一些問題，需要在實(shí)踐中不斷總結(jié)完善。本文以陜西省為例，對大病保險發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行了深入分析，探討了當(dāng)前工作中存在的主要問題及原因，并為大病保險制度的可持續(xù)發(fā)展提供了相關(guān)政策建議。

一、陜西大病保險基本運(yùn)行情況

(一)總體情況

截至2015年下半年，陜西省大病保險覆蓋人群超過3000萬人，基本實(shí)現(xiàn)全省覆蓋。幾年來，陜西省大病保險工作呈現(xiàn)出以下幾個特點(diǎn)：一是起步標(biāo)準(zhǔn)高。2012年11月，陜西省發(fā)改委等六部門聯(lián)合制定的全省大病保險實(shí)施方案下發(fā)，明確提出了2013年完成試點(diǎn)，2014年全省全面推開；大病保險實(shí)際支付比例不低于50%，力爭到“十二五”末不低于 70%；大病保險首先實(shí)行城鄉(xiāng)居民市級統(tǒng)籌，逐步過渡到省級統(tǒng)籌等基本目標(biāo)和要求。二是推進(jìn)速度快。實(shí)施方案確定了西安、漢中、寶雞、延安四個地市開展大病保險試點(diǎn)。2013年初，試點(diǎn)地市政府開始招標(biāo)，具備大病保險承辦資質(zhì)的各家保險公司積極投標(biāo)，最終確定西安、漢中大病保險由中國人壽承辦，寶雞、延安大病保險由人保財險承辦；5月至6月，大病保險合同陸續(xù)簽訂；8月，全省第一筆大病保險賠付正式結(jié)報。三是覆蓋范圍廣。2013年下半年，根據(jù)實(shí)施方案中“鼓勵自行試點(diǎn)”的精神，部分公司與其他地市積極溝通協(xié)調(diào)，大病保險又在榆林、咸陽兩個地市落地。2014年4季度，商洛、銅川、渭南的大病保險陸續(xù)落地。2015年，大病保險又陸續(xù)在楊凌、韓城、安康啟動，全省城鄉(xiāng)居民基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。(如表1)

(二)取得的成效

一是保障程度顯著提高。參保群眾住院費(fèi)用實(shí)際報銷比例已超過50%，更高的如延安和漢中已分別達(dá)到67%和66.52%，個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用較大病保險運(yùn)行前平均減少10%-15%以上。大病保險報銷采取累進(jìn)制，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，最高可達(dá)90%以上。二是結(jié)報便利性和效率大幅提升。承辦公司在重點(diǎn)醫(yī)院設(shè)置服務(wù)窗口、派駐住院代表，通過結(jié)算窗口，住院患者出院當(dāng)時就可在醫(yī)院完成結(jié)算報銷，事后再由保險公司定期與醫(yī)院結(jié)算，結(jié)報服務(wù)方便快捷。三是健康管理服務(wù)逐步延伸。承辦公司積極為大病保險參保群眾提供健康短信、健康講座、健康評估、住院探視等多元化服務(wù)，提高了參保群眾的信任感和滿意度。四是形成了對政府經(jīng)辦基本醫(yī)保的倒逼機(jī)制。保險公司承辦大病保險，提高了工作效率，減輕了政府負(fù)擔(dān)，初步形成了與社保、合療經(jīng)辦部門相互競爭的態(tài)勢，客觀上為引入商業(yè)保險公司經(jīng)辦各類醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)創(chuàng)造了條件。五是樹立了保險行業(yè)的良好社會形象。承辦公司的積極努力工作，贏得了各級黨委政府、新聞媒體、參保群眾的充分肯定，在一定程度上扭轉(zhuǎn)了保險行業(yè)長期以來因銷售誤導(dǎo)和理賠難等問題產(chǎn)生的負(fù)面形象。

表1 第一批試點(diǎn)地市2013-2014年大病保險基本情況表

二、當(dāng)前工作中存在的主要問題

(一)保險公司承辦大病保險呈現(xiàn)向“經(jīng)辦”演化的傾向。六部委文件明確要求商業(yè)保險公司承辦大病保險是“以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧”，商業(yè)保險公司應(yīng)對大病保險的經(jīng)營管理和賠付工作負(fù)完全責(zé)任，但實(shí)質(zhì)上各地市大都將大病保險的承辦折衷為“準(zhǔn)經(jīng)辦”模式，招投標(biāo)的焦點(diǎn)不在大病保險的籌資水平和保險責(zé)任而是費(fèi)用率，最終的盈虧多數(shù)定義為政策性盈虧，政府承擔(dān)了最終的兜底責(zé)任。在“準(zhǔn)經(jīng)辦”模式下，保險公司只發(fā)揮了其網(wǎng)絡(luò)作用、充當(dāng)政府“出納”角色，難以體現(xiàn)大病保險制度設(shè)計的機(jī)制性作用和專業(yè)優(yōu)勢，即保險公司失去了進(jìn)行精算、醫(yī)療監(jiān)督、風(fēng)險管理的機(jī)會和動力。

(二)保險公司較難實(shí)現(xiàn)“收支平衡、保本微利”。一是費(fèi)用及利潤率低于必要合理水平。各地市大病保險合同中約定的承辦公司費(fèi)用及利潤率為2%-4%。以大病保險參保人數(shù)最少(180萬人)的延安為例，2014年合同約定年度費(fèi)用及利潤率為2.67%，即144萬元，根據(jù)公司財務(wù)報表顯示，全年的人力成本約140萬元，直接運(yùn)行成本約90萬元，保險保障基金43.2萬元，合計280多萬元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過合同約定的金額。二是資金墊付壓力較大。由于各地市資金劃撥進(jìn)度不一，保費(fèi)劃撥進(jìn)度普遍滯后于賠付時間進(jìn)度，導(dǎo)致超賠和墊付現(xiàn)象時有發(fā)生。比如，2013年，寶雞由于籌資標(biāo)準(zhǔn)較低，出現(xiàn)了超賠1 223萬元的情況；2014年，延安由于資金遲遲不能劃撥到位，出現(xiàn)了墊付資金一度超過2 000萬元的情況。三是大病保險擠占其他業(yè)務(wù)的費(fèi)用。以陜西人保財險為例，公司對大病保險職能部門所發(fā)生費(fèi)用計入專屬費(fèi)用，大病保險職能部門應(yīng)該承擔(dān)的共同費(fèi)用一般不進(jìn)行分?jǐn)偂４送?，公司理賠財務(wù)等后援支持部門、縣鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)等實(shí)質(zhì)上也為大病保險經(jīng)營投入了大量時間和精力，上述部門因大病保險發(fā)生的成本費(fèi)用支出更無法計入大病保險運(yùn)營成本。

(三)基本醫(yī)保制度制約大病保險作用的發(fā)揮。一是基本醫(yī)保報銷政策不穩(wěn)定?；踞t(yī)保報銷每年不一樣，年初年尾也不一樣，視基金使用情況松緊變化。比如，延安市2013年基本醫(yī)?；鹜钢?億元，如延續(xù)原有政策2014年將可能出現(xiàn)更大基金缺口，因此2014年大幅度調(diào)整了報銷政策，導(dǎo)致大病保險部分報銷段報銷比例低于50%；漢中市漢臺、洋縣等縣區(qū)，2013年上半年新農(nóng)合基金使用過多，下半年存在透支風(fēng)險，便對報銷政策進(jìn)行了調(diào)整。上述政策調(diào)整都對大病保險患者的報銷待遇產(chǎn)生了較大影響。二是統(tǒng)籌層級過低。中央和各省政策均明確要求大病保險市級統(tǒng)籌，但由于大部分地市新農(nóng)合統(tǒng)籌層級還是縣級統(tǒng)籌，導(dǎo)致大病保險不能實(shí)現(xiàn)真正市級統(tǒng)籌。比如，漢中市各縣新農(nóng)合籌資機(jī)制和報銷政策均不統(tǒng)一，承辦公司需要與各縣分別簽署協(xié)議，大病保險資金也是由各縣分別向公司劃撥，增加了工作難度和運(yùn)營成本。三是信息化程度較差。部分地市的基本醫(yī)保系統(tǒng)基礎(chǔ)較差，保險公司大病保險信息系統(tǒng)無法實(shí)現(xiàn)與其系統(tǒng)的對接。比如，西安市大部分縣區(qū)還未建立基本醫(yī)保信息系統(tǒng)，報銷理賠還停留在手工結(jié)算階段，直接影響和限制了大病保險“一站式服務(wù)”和“即時結(jié)算”的實(shí)現(xiàn)。

(四)保險公司管控醫(yī)療行為的機(jī)制難以建立。引入商業(yè)保險公司對醫(yī)療行為進(jìn)行管控，是提高醫(yī)?；鹗褂眯?、防控醫(yī)療費(fèi)用不合理過快增長的重要手段，但目前對如何有效監(jiān)督醫(yī)療行為缺乏明確政策依據(jù)，承辦公司管控醫(yī)療行為仍處在摸索階段。比如，試點(diǎn)地市的大病保險合同只是原則性的提出承辦公司可以監(jiān)督醫(yī)療行為，但采取何種方式監(jiān)督、發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為后采取何種措施都沒有具體規(guī)定；部分公司在榆林開展的駐點(diǎn)巡查和費(fèi)用稽核，雖然在一定程度上對不合理醫(yī)療費(fèi)用和行為進(jìn)行了監(jiān)督，但僅是建立在與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的良好合作關(guān)系基礎(chǔ)上，缺乏制度性安排，無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療管控的規(guī)范化和常態(tài)化。

(五)保險公司服務(wù)能力和水平亟待提升。一是專業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)滯后。比如，寶雞、延安兩地大病保險的服務(wù)人群分別為316萬人、180萬人，但兩地承辦公司的服務(wù)團(tuán)隊(duì)中分別僅有2名和6名具有醫(yī)學(xué)背景的工作人員，專業(yè)能力亟待提高。二是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和醫(yī)療案例的積累較少。首先是承辦公司普遍缺少參保群眾的基本信息；其次是缺乏基本醫(yī)保的相關(guān)數(shù)據(jù)；再是承辦公司缺少對大病案例的整理和研究。三是理賠資料比較繁瑣。承辦公司報銷所需資料仍然較多，一般都要求大病患者提供與基本醫(yī)保報銷相一致的資料，如身份證、醫(yī)保證、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等，一定程度上增加了大病患者負(fù)擔(dān)。

三、問題產(chǎn)生的主要原因

(一)外部環(huán)境原因。一是各地推行大病保險制度的客觀條件差異較大。各地市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況極不平衡，基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次、基金使用狀況及信息系統(tǒng)建設(shè)等都存在很大差異，導(dǎo)致各地難以完全按照六部委文件和全省實(shí)施方案要求進(jìn)行制度設(shè)計，中央和各省政策的落實(shí)難以一步到位。二是對政策仍然存在不同認(rèn)識。基本醫(yī)保管理部門堅持認(rèn)為自己也可以繼續(xù)經(jīng)辦大病保險，或勉強(qiáng)接受卻在招標(biāo)中設(shè)置較為苛刻的條件，如較低的籌資標(biāo)準(zhǔn)、偏低的費(fèi)用及利潤率等；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于自身利益考量，不肯與保險公司合作，不愿意與保險公司進(jìn)行必要的信息共享，抵制保險公司參與醫(yī)療行為管控。三是長期以來積累的歷史原因。如由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分別由人社、衛(wèi)生部門多頭管理，造成了統(tǒng)籌層次難以統(tǒng)一；如信息系統(tǒng)碎片化現(xiàn)象嚴(yán)重、大病保險基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏、保障方案設(shè)計難度大、基本醫(yī)保政策不穩(wěn)定、缺乏大病保險運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)等帶來的“準(zhǔn)經(jīng)辦”模式等問題。

(二)保險行業(yè)自身原因。一是監(jiān)管思路和制度有待完善。大病保險作為一項(xiàng)政策性較強(qiáng)的新業(yè)務(wù)，很多規(guī)范性要求還停留在會議精神層面，缺乏明確政策依據(jù)。二是公司經(jīng)營理念落后。部分公司還停留在搶業(yè)務(wù)、爭地盤的粗放式經(jīng)營階段，為了確保拿到業(yè)務(wù)，不愿意與政府相關(guān)部門據(jù)理力爭，主動接受政府提出的一些不合理?xiàng)l件，甚至不惜采取違法違規(guī)行為開展競爭。三是基層公司對大病保險工作不理解。總公司和省級分公司一般對大病保險工作的認(rèn)識和理解比較到位，但大多公司并不將其納入基層公司年度考核指標(biāo)，與基層公司的績效獎勵、干部晉升等切身利益也不直接掛鉤，而基層公司卻要投入大量人力物力財力，導(dǎo)致基層公司及其從業(yè)人員對工作存在消極抵觸情緒。四是專業(yè)基礎(chǔ)薄弱。目前保險公司在經(jīng)營商業(yè)健康保險方面普遍缺乏經(jīng)驗(yàn)，大病保險的承辦公司在人才隊(duì)伍、信息系統(tǒng)、精算管理等方面的投入和建設(shè)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，在最為關(guān)鍵、最能體現(xiàn)保險公司核心競爭力的醫(yī)療行為管控方面恰恰最缺乏人才儲備和技術(shù)支持。

四、政策建議

(一)各級政府進(jìn)一步加強(qiáng)大病保險工作的組織協(xié)調(diào)。一是完善工作協(xié)調(diào)機(jī)制。在中央和地方各級醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組框架下建立相關(guān)部門共同參與的大病保險工作溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，定期召開會議，及時通報情況，研究解決大病保險工作開展中遇到的問題。二是加大業(yè)務(wù)督導(dǎo)力度。中央和各省有關(guān)部門繼續(xù)加大對大病保險制度落實(shí)情況的督查力度，及時糾正各地工作中的偏差；必要時相關(guān)部門可成立聯(lián)合檢查組開展檢查，適時披露檢查結(jié)果，對存在違法違規(guī)行為的保險公司和地方有關(guān)部門嚴(yán)肅查處。三是加快基本醫(yī)保資源整合。盡快整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合由人社、衛(wèi)生多頭管理的局面，統(tǒng)一由一個部門管理；盡快建立全省乃至全國統(tǒng)一的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保信息交換和數(shù)據(jù)共享。四是加強(qiáng)政策宣導(dǎo)。相關(guān)部門繼續(xù)加大大病保險政策的宣傳和解讀，進(jìn)一步統(tǒng)一各地區(qū)各部門對大病保險工作的思想認(rèn)識，深刻理解六部委文件及相關(guān)政策的精神實(shí)質(zhì)。

(二)監(jiān)管部門進(jìn)一步加快大病保險的監(jiān)管制度建設(shè)。一是完善大病保險業(yè)務(wù)保險保障基金政策。保監(jiān)會加快與財政部、人民銀行的溝通協(xié)調(diào)，盡快研究制定大病保險業(yè)務(wù)保險保障基金優(yōu)惠政策的操作細(xì)則，切實(shí)減輕承辦大病保險的成本。二是修訂完善大病保險監(jiān)管暫行辦法。對保險公司招投標(biāo)流程監(jiān)管，大病保險專屬費(fèi)用和共同費(fèi)用的界定，履約保證金、理賠周轉(zhuǎn)金支付等內(nèi)容在修訂后的辦法中予以明確。三是加快大病保險專項(xiàng)制度的出臺。盡快出臺有關(guān)招投標(biāo)、財務(wù)獨(dú)立核算、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險調(diào)節(jié)、市場退出等具體政策，便于各地保監(jiān)局統(tǒng)一監(jiān)管尺度。

(三)保險公司進(jìn)一步加強(qiáng)承辦大病保險的專業(yè)基礎(chǔ)建設(shè)。一是強(qiáng)化人才隊(duì)伍建設(shè)。打造一支具有一定比例執(zhí)業(yè)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)背景和健康保險業(yè)務(wù)管理經(jīng)驗(yàn)的復(fù)合型大病保險專業(yè)團(tuán)隊(duì)。二是完善信息系統(tǒng)。建立一套具有參保人身份認(rèn)證、賠案理算、客戶服務(wù)、醫(yī)院管理等多種功能的信息管理系統(tǒng)。建立保險公司信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的信息共享機(jī)制。三是發(fā)揮機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢。盡快實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)算，逐步向跨省結(jié)算過渡，為參保群眾提供便捷高效的異地結(jié)算服務(wù)，并利用覆蓋全國的網(wǎng)點(diǎn)機(jī)構(gòu)對省外醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行調(diào)查。四是加強(qiáng)數(shù)據(jù)積累。推動大病保險數(shù)據(jù)模型、數(shù)據(jù)字典等標(biāo)準(zhǔn)的建立，全面提升大病保險統(tǒng)計分析、精算、產(chǎn)品定價、風(fēng)險管理等水平。五是建立健全考核機(jī)制。進(jìn)一步明確總、省、市三級機(jī)構(gòu)的職責(zé)分工，建立有效的激勵機(jī)制，充分調(diào)動各層級的工作積極性，促進(jìn)大病保險工作的健康可持續(xù)發(fā)展。

[1] 中華人民共和國國家發(fā)展和改革委員會.關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見(發(fā)改社會[2012]2605號)[EB/OL].[2012-08-31].http://www.sdpc.gov.cn/.

[2] 陜西省發(fā)展與改革委員會. 關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實(shí)施方案(陜發(fā)改醫(yī)改[2012]1793號)[EB/OL].[2012-11-16].http://www.sndrc.gov.cn//.2012.

[3] 中國保險監(jiān)督管理委員會陜西監(jiān)管局. 陜西保險業(yè)2014年統(tǒng)計數(shù)據(jù) [EB/OL].[2015-01-30].http://www.circ.gov.cn/.2014.

[4] 劉洋.商業(yè)保險參與醫(yī)改研究[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)，2015(1)：79-82.

[5] 陳文輝.我國城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展模式研究[M].北京：中國經(jīng)濟(jì)出版社 .2013.

[6] 延安市人民政府.延安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)2014-2015年延安市城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施方案的通知(延政辦發(fā)[2014]37號)[EB/OL].[2014-05-12].http://www.yanan.gov.cn//.2014.

[7] 中國保險行業(yè)協(xié)會，中國社會科學(xué)院課題組.中國健康保險發(fā)展報告[M].北京：中國財政經(jīng)濟(jì)出版社，2010.

[8] 孫祁祥等.中國醫(yī)療保障制度改革：全民醫(yī)保的三支柱框架[J].經(jīng)濟(jì)科學(xué)，2007(5):8-17.

[9] 李玉泉.中國健康保險市場發(fā)展研究報告(2010年)[M].北京：中國經(jīng)濟(jì)出版社，2012.

(責(zé)任編輯：司國安)

Problems and Solutions to the Catastrophic Illness Insurance of Urban and Rural Residents—Take Shaanxi Province for Example

LIU Yang

(School of Economics and Finance, Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710049,China)

Urban and rural residents critical illness insurance is a useful supplement of basic medical security. It is of important significance on solving poverty problems caused by critical illness. Since the operation of urban and rural residents critical illness insurance in Shaanxi province, it has been fairly stable and achieved initial results. But in this process, because of the various understanding of policy, weak foundation of insurance industry and other factors, there are still some problems, and critical illness insurance system still needs sum-up experiences and improvement.

critical illness insurance; medical insurance system; urban and rural residents

10.15896/j.xjtuskxb.201606012

2016-02-16

劉洋(1983- )，男，西安交通大學(xué)經(jīng)濟(jì)與金融學(xué)院博士研究生。

C913

A

1008-245X(2016)06-0075-04