李 沛 古恩鵬

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針刺推拿治療椎動脈型頸椎病的薈萃分析

李 沛1古恩鵬2△

目的 評價針刺推拿聯(lián)合治療對比單純推拿治療椎動脈型頸椎病的療效。方法 計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、pubmed、 Cochrane截止至2015年10月底針灸推拿治療椎動脈型頸椎病的隨機對照試驗(RCT)。文獻質(zhì)量評價采用 Jadad 評分量表。采用STATA13.1軟件進行META分析。結(jié)果 5個RCT符合納入標(biāo)準(zhǔn)。共計425個病例。結(jié)果 針刺推拿聯(lián)合治療與單純推拿治療椎動脈型頸椎病的總有效率比較，相對危險度RR=1.157，95%CI為(1.070,1.252)，P=0.000，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 針推聯(lián)合治療椎動脈型頸椎病比單純推拿治療CSA有效，但仍需進一步的研究驗證。

椎動脈型頸椎??；Meta分析；針刺；推拿

椎動脈型頸椎病(Cervical Spondylosis of Vertebral Artery,CSA)，系因椎體發(fā)生了退行性改變而產(chǎn)生的以眩暈為主的椎—基底動脈供血不足的綜合癥[1]。 CSA是頸椎病的常見類型之一, 臨床發(fā)病率僅次于神經(jīng)根型頸椎病。專家們預(yù)測, 在未來 50 年內(nèi), 該病將成為與現(xiàn)代社會相伴隨的一種現(xiàn)代病[2]。非手術(shù)療法中多種療法的聯(lián)合應(yīng)用是治療CSA的發(fā)展趨勢，而針灸、推拿是目前非手術(shù)治療CSA的重要方法之一,其臨床療效獨特。隨著臨床運用針灸推拿聯(lián)合療法治療CSA的研究報道越來越多。筆者利用循證醫(yī)學(xué)Meta分析的原則和方法，評價和分析現(xiàn)有的針灸推拿治療CSA的隨機對照試驗，為針刺配合推拿療法的療效評定，提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 截至2015年10月底國內(nèi)針灸推拿治療椎動脈型頸椎病的臨床研究文獻，以“椎動脈型頸椎病”“頸性眩暈”“針刺”“推拿”“手法”為主題詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、pubmed、Cochrane的所有相關(guān)文獻。各庫交叉檢索，以免遺漏。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型為隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)，研究對象為根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為椎動脈型頸椎病患者，無性別、年齡、病例來源限制。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：① 1993年全國第二屆頸椎病專題座談會提出的椎動脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。干預(yù)措施：觀察組采用針刺配合推拿兩項治療手段，針刺療法限于單純針刺；對照組單純采用推拿作為治療手段。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①未設(shè)對照組的文獻；②動物實驗研究；③重復(fù)發(fā)表的文獻；④不完整文獻，只有摘要而無全文，未記錄具體治療方法，樣本數(shù)；⑤單純以頸部以外腧穴進行治療的文獻。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) ① 國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的CSA療效評定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)觀察“總有效率”時，將各標(biāo)準(zhǔn)之“痊愈”“顯效”“有效”“好轉(zhuǎn)”合并為“有效”。

1.5 評價方法

1.5.1 文獻篩選與提取 由2名研究者獨立閱讀論文標(biāo)題與摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗后，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn),對有分歧的文獻進行討論決定是否納入。

1.5.2 納入文獻風(fēng)險評估 方法學(xué)質(zhì)量評價采用Jadad質(zhì)量計分法[5]，隨機(描述具體隨機方法記為2分，未描述具體方法僅說明隨機記為1分)；盲法(敘述了雙盲記為1分，描述了具體雙盲方法記為2分)；失訪病例(若描述了失訪及失訪原因為1分)。RCT 總分為5分。1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用STATA13.1軟件，進行數(shù)據(jù)分析。首先對納入的研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，如果納入研究不存在異質(zhì)性(I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型(fixed effect model)；如果納入研究存在異質(zhì)性(I2≥50%)，先分析文獻異質(zhì)性來源，若不存在異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型(random effect model)。選擇相對危險度RR作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，計算其95%可信區(qū)間，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索文獻分析 共檢索出410篇文獻，通過閱讀文獻摘要，初步篩選出10篇可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，進一步閱讀全文，5篇文獻被排除。文獻被排除的原因：1篇對照觀察組均行藥物治療，無法評價；1 篇觀察組給予針刺配合推拿治療，對照組給予藥物治療，組間不具有可比性；1篇療效指標(biāo)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；1篇觀察組干預(yù)措施為電針，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；1篇觀察組針刺腧穴選擇不符合標(biāo)準(zhǔn)，予以排除。最終5篇[6～10]中文文獻納入研究，5篇文獻樣本總含量為425例，其中觀察組樣本含量為215例，對照組樣本含量為210例，詳細資料見表1。

表1 檢索文獻詳細資料

注：序號1、2、3、4樣本含量中數(shù)字為治療組/對照組/其他組，序號5樣本含量中數(shù)字為治療組/對照組

2.2 納入研究特點 納入研究的5篇文獻中，三篇文獻Jadad評分為1分，2篇文獻Jadad評分為2分，1篇文獻采用中央隨機[6]，1篇文獻采用抽簽隨機[10]，其余文獻未提及隨機方法。其中4個研究提及基線狀況比較，2篇經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理說明組間具有可比性。所有文獻均未提及病例脫落及隨訪情況。

2.3 結(jié)果分析 異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=0，P=0.607，表明具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量相對危險度RR=1.157，合并效應(yīng)量相對危險度RR的95%可信區(qū)間為(1.070,1.252)，表明針推聯(lián)合治療CSA對比單純推拿治療CSA更加有效，但是影響較小。合并效應(yīng)量的檢驗結(jié)果，Z=3.64，P=0.000，表明兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，針推聯(lián)合治療CSA對比單純推拿治療CSA更加有效。見圖1、圖2。

圖1 觀察組與對照組總有效率比較的META分析森林圖

圖2 觀察組與對照組總有效率比較的META分析

3 討論

3.1 Meta結(jié)果分析 Meta分析森林圖描述了針推聯(lián)合治療CSA相比推拿治療CSA的總有效率，菱形落于垂直線右側(cè)，且不和垂直線相交，表明觀察組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即針推聯(lián)合治療椎動脈型頸椎病優(yōu)于單純推拿治療椎動脈型頸椎病，但RR結(jié)果顯示兩組療效差異并非顯著(RR=1.157)。

3.2 納入文獻質(zhì)量 本次納入文獻總體質(zhì)量偏低，有3篇文獻未提及隨機方法，4篇文獻未使用盲法，所有文獻均未提及退出和失訪及其原因，使得文獻存在較高的測量偏倚，也無法判斷針灸治療的遠期療效及降低復(fù)發(fā)率的優(yōu)勢。納入文獻數(shù)量過少，且均為國內(nèi)發(fā)表，不排除其相互影響可能，文獻存在一定的發(fā)表偏倚。所有文獻中僅有1篇文獻報道不良反應(yīng)，具體為未出現(xiàn)不良影響。其余均未提及不良反應(yīng)，樣本數(shù)較少，可能存在偏倚。

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1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院碩士研究生2015級(天津 300193)；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科(天津 300193)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.23.070

1003-8914(2016)-23-3534-03

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2016-06-03)