【摘要】本文就人類輔助生殖技術(shù)臨床管理存在的諸多問題進(jìn)行了詳細(xì)的梳理。由于該技術(shù)在具體實(shí)踐中的臨床管理缺乏有效性，導(dǎo)致了患者逆向選擇、醫(yī)方誘導(dǎo)需求、道德風(fēng)險(xiǎn)以及市場(chǎng)異化四方面的嚴(yán)重缺陷。因此從生命倫理視域?qū)徱暼祟愝o助生殖技術(shù)的臨床管理問題具有十分重要的意義。

【關(guān)鍵詞】逆向選擇;誘導(dǎo)需求;道德風(fēng)險(xiǎn);市場(chǎng)異化;生命倫理視域

由于受到生物、心理、環(huán)境等諸多因素的影響，人類的不孕癥發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。不孕癥不僅嚴(yán)重影響到個(gè)人及家庭的正常生育問題，繼而會(huì)對(duì)生育關(guān)涉的所有方面產(chǎn)生影響，比如生育技術(shù)、生育文化、生育倫理、生育法律乃至社會(huì)的和諧安定等。當(dāng)代生命科學(xué)技術(shù)的發(fā)展使得人類輔助生殖技術(shù)（ART）在生物和社會(huì)各個(gè)層面都逐漸走向成熟，為解決具有社會(huì)意義的生育問題提供了重要選項(xiàng)，人類輔助生殖技術(shù)被譽(yù)為是“20世紀(jì)發(fā)展起來的最為激動(dòng)人心的技術(shù)之一”。但由于ART具有科技含量高、投入成本大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、倫理問題敏感等特點(diǎn)，使其在生命、社會(huì)、道德、法律、醫(yī)院管理等多維度引發(fā)了一系列的復(fù)雜問題。尤其是該技術(shù)在具體應(yīng)用中臨床管理缺乏有效性，導(dǎo)致了多個(gè)層面的管理難題和缺陷。具體分析如下：

首先、逆向選擇——患者的利益嚴(yán)重受損。ART市場(chǎng)的“逆向選擇”問題是較為嚴(yán)重的。根據(jù)中國(guó)衛(wèi)計(jì)委《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》和《人類精子庫(kù)管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，ART行業(yè)的準(zhǔn)入門檻非常高，這讓很多技術(shù)實(shí)力、資金實(shí)力差的醫(yī)院望而卻步。然而不孕癥在我國(guó)的發(fā)病率約為10%左右，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，約有超過一千萬(wàn)對(duì)夫婦存在生殖障礙，其中近百萬(wàn)對(duì)夫婦愿意借助試管嬰兒等技術(shù)實(shí)現(xiàn)生子夢(mèng)想。我國(guó)不孕不育市場(chǎng)的總利潤(rùn)超過兩千億。如此利潤(rùn)巨大的市場(chǎng)，致使很多沒有資質(zhì)的醫(yī)院因利驅(qū)使違規(guī)進(jìn)入，競(jìng)相瓜分利潤(rùn)。近年來媒體相繼報(bào)道的醫(yī)療糾紛事件顯示，由于醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，加之一些醫(yī)院隱瞞真相，虛假宣傳，導(dǎo)致很多患者選擇了沒有資質(zhì)的醫(yī)院接受治療，不但損害健康，而且在經(jīng)濟(jì)和精神上遭到雙重打擊，如新聞：《女子兩次人工授精失敗告醫(yī)院經(jīng)查醫(yī)院無資質(zhì)》中反映的情況。在多家違規(guī)開展輔助生殖該技術(shù)的醫(yī)院被嚴(yán)肅處理后，新近披露的一些事件表明，這種違法違規(guī)操作又有了新的變化，2013年3月一條名為《美容診所違法違規(guī)跨界開展輔助生殖技術(shù)被查處》的新聞相繼被各大網(wǎng)站轉(zhuǎn)載，引發(fā)熱議。這種非醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨界違法開展ART的行為更是給整個(gè)行業(yè)帶來了無數(shù)隱患，加之醫(yī)療行業(yè)信息不對(duì)稱的特性以及患者分辨能力低的特點(diǎn)，虛假?gòu)V告和不實(shí)信息得到了巨大生存空間。最終受損的必然是處于弱勢(shì)的患者群體，而且這種臨床管理困境給患者帶來的消極影響是深遠(yuǎn)的。

其次、誘導(dǎo)需求——醫(yī)院的道德風(fēng)險(xiǎn)問題嚴(yán)重。“誘導(dǎo)需求”是在醫(yī)療信息不對(duì)稱、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的自身目標(biāo)與社會(huì)目標(biāo)相矛盾等因素共同作用下的結(jié)果。很多資料顯示醫(yī)療行業(yè)中誘導(dǎo)需求現(xiàn)象明顯，尤其是在與高額醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)聯(lián)的環(huán)節(jié)中，往往會(huì)發(fā)生誘導(dǎo)需求，ART領(lǐng)域也不例外。ART各類的醫(yī)療費(fèi)用都相對(duì)昂貴，決定了該領(lǐng)域誘導(dǎo)需求的空間巨大。首先是促排卵藥物價(jià)格不菲。進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)藥物的不同，致使藥價(jià)在幾千至數(shù)萬(wàn)元不等。其次是手術(shù)及實(shí)驗(yàn)室操作費(fèi)用昂貴。一般來講，做一次常規(guī)的試管嬰兒（IVF-ET）要花費(fèi)三萬(wàn)元左右，做一次胚胎植入前產(chǎn)前診斷（PGD）則需要花費(fèi)約五萬(wàn)元。醫(yī)生本應(yīng)根據(jù)患者的病情制定合理的醫(yī)療方案，但在強(qiáng)大的利潤(rùn)導(dǎo)向下，有些職業(yè)精神薄弱的醫(yī)院或醫(yī)生對(duì)利潤(rùn)的考慮遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出對(duì)患者病情的關(guān)切，因此，那些與患者病情相關(guān)但又可有可無的檢查被過度應(yīng)用成為常態(tài)。信息不對(duì)稱使專業(yè)知識(shí)匱乏的患者常被醫(yī)生以病情的不確定性為由，增加檢查項(xiàng)目，在ART治療中，PGD并不是針對(duì)普通遺傳病的診療手段，但醫(yī)生會(huì)利用患者的謹(jǐn)慎心理，誘導(dǎo)其使用。另外存在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲取利益不負(fù)責(zé)任地開展ART，誘導(dǎo)不符合適應(yīng)癥的患者采用ART生育后代，甚至是誘導(dǎo)正常人群采用ART生育雙胞胎的現(xiàn)象，造成該技術(shù)的濫用，這種行為無異于一場(chǎng)人類和上帝的游戲，長(zhǎng)期下去，必然會(huì)帶來民族素質(zhì)、遺傳疾病、社會(huì)倫理等一系列復(fù)雜問題。

第三、道德風(fēng)險(xiǎn)——臨床管理結(jié)構(gòu)性問題突顯。2014年3月的新聞：《33歲單身女人工授精當(dāng)媽媽》報(bào)道了因找不到合適對(duì)象，又不想勉強(qiáng)嫁人的大齡單身女性，擔(dān)心老無所依，用人工受精懷孕的事件。《“借精生子”背后的倫理困境》中的情況類似但更為復(fù)雜，患者竟然使用偽造的結(jié)婚證在某醫(yī)院人工受精成功，順利產(chǎn)女。該醫(yī)院依據(jù)偽造的結(jié)婚證在未加核實(shí)的情況下，實(shí)質(zhì)上是為單身女性做了人工授精，而這恰恰是衛(wèi)生部嚴(yán)令禁止的。上述案例，顯現(xiàn)出臨床管理存在結(jié)構(gòu)性漏洞，衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》中明確規(guī)定，禁止給單身婦女實(shí)施ART技術(shù)。因此不孕癥患者在就醫(yī)時(shí)，按規(guī)定必須要身份證、結(jié)婚證、生育證三證齊全，經(jīng)審查核準(zhǔn)通過后才能實(shí)施ART。然而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是開展醫(yī)療服務(wù)，對(duì)于患者證件的真?zhèn)稳狈φ鐒e能力。且因利驅(qū)動(dòng)，有醫(yī)院對(duì)此審并不負(fù)責(zé)，致使這類問題頻發(fā)，產(chǎn)生一系列倫理法律難題。

第四、市場(chǎng)變異——代孕現(xiàn)象屢禁不止。中國(guó)法律對(duì)于代孕的規(guī)定比較復(fù)雜，2015年12月第十二屆全國(guó)人大常委會(huì)第十八次會(huì)議表決通過了新版《人口與計(jì)劃生育法》，雖然新版刪除了此前討論稿中“禁止買賣精子、卵子、受精卵和胚胎;禁止以任何形式實(shí)施代孕”的內(nèi)容。但對(duì)于代孕技術(shù)并沒有做出任何支持的傾向。而《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》及《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》對(duì)于代孕仍然明令禁止。尤其是2015年4月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等12部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)開展打擊代孕專項(xiàng)行動(dòng)工作方案的通知》，再度將打擊非法代孕行為列為專項(xiàng)打擊行動(dòng)，在全國(guó)范圍對(duì)開展代孕行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)中介機(jī)構(gòu)等進(jìn)行查處。在如此強(qiáng)力的打擊下，仍有一些不法人員因利驅(qū)使，專門從事代孕及相關(guān)行業(yè)的工作，以此牟利。此類現(xiàn)象在2016年8月的一篇名為：《上海地下代孕調(diào)查：68萬(wàn)包成功手術(shù)民宅里完成》的報(bào)道中可見一斑。自這類重金代孕現(xiàn)象的背后，能明顯感覺到旺盛的市場(chǎng)需求和已經(jīng)完整成型的灰色產(chǎn)業(yè)鏈存在。因此，對(duì)于代孕這一涉及非常復(fù)雜而廣泛社會(huì)問題的技術(shù)而言，法律法規(guī)的細(xì)微調(diào)整和不甚一致給了很多違法違規(guī)的代孕中介、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及其他相關(guān)人員以可乘之機(jī)，也有可能成為其開展違法違規(guī)活動(dòng)的有力借口。代孕問題的臨床管理目前亦處于相當(dāng)混亂的狀況，變異的代孕市場(chǎng)如此興盛不衰，也有醫(yī)院管理存在結(jié)構(gòu)性漏洞的原因。

綜上所述，人類輔助生殖技術(shù)應(yīng)用中的逆向選擇、誘導(dǎo)需求、道德風(fēng)險(xiǎn)以及市場(chǎng)異化的諸多臨床管理難題錯(cuò)綜復(fù)雜。醫(yī)方敗德行為的發(fā)生與醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱程度的加深以及醫(yī)方對(duì)患者缺乏總體的人文關(guān)懷密切相關(guān)，生命倫理觀念的淡薄以及人文管理意識(shí)的缺失導(dǎo)致了ART臨床管理的混亂局面，從而致使患者就醫(yī)逆向選擇的必然發(fā)生，其基本權(quán)益得不到切實(shí)保障，醫(yī)方有違不傷害和有利原則的道德風(fēng)險(xiǎn)問題突顯，代孕現(xiàn)象屢禁不止。輔助生殖行業(yè)的這種混亂狀況不但損害患者的基本利益，也使自己的行業(yè)形象蒙受損失。更深層的后果是給整個(gè)社會(huì)帶來的負(fù)面影響難以平復(fù)，這種現(xiàn)狀透射出醫(yī)療行業(yè)對(duì)于開展ART技術(shù)缺乏責(zé)任感，缺乏對(duì)生命道德責(zé)任最基本的認(rèn)知。這也是該技術(shù)臨床管理難題的結(jié)癥所在。

應(yīng)對(duì)如此復(fù)雜的局面，加強(qiáng)醫(yī)院人文管理具有十分重要的作用，其形勢(shì)相當(dāng)緊迫。而醫(yī)院人文管理包含多方面的內(nèi)容，生命倫理以及生命道德亦屬于人文管理需要重點(diǎn)加強(qiáng)的關(guān)鍵領(lǐng)域。而ART技術(shù)作為一種生命科學(xué)技術(shù)，針對(duì)的是罹患不孕不育頑疾的特殊人群，又因生育問題具有十分重要的社會(huì)意義，決定了該技術(shù)在實(shí)踐應(yīng)用中必須貫徹生命倫理的基本原則，符合生命道德的基本要求。該技術(shù)臨床管理效果的優(yōu)劣與生命倫理理念的滲透直接相關(guān)，需要多角度的生命倫理理論的支持。因此從生命倫理視域?qū)徱旳RT技術(shù)的臨床管理問題具有十分重要的意義。

基金項(xiàng)目：河北省教育廳人文社科項(xiàng)目《人類輔助生殖技術(shù)的臨床管理問題研究》，項(xiàng)目編號(hào)：sq121014;河北省社科聯(lián)人文社科項(xiàng)目《生育文化與ART臨床管理——以河北省為例的研究》，項(xiàng)目編號(hào)：2015030102

【參考文獻(xiàn)】

[1] 翟曉梅， 邱仁宗. 生命倫理學(xué)導(dǎo)論[M]. 北京： 清華大學(xué)出版社， 2005：126.

【作者簡(jiǎn)介】

戴曉暉（1983—），女，內(nèi)蒙古赤峰人，碩士學(xué)位，河北醫(yī)科大學(xué)社科部講師，主要研究方向：醫(yī)學(xué)人文、生命倫理學(xué)。