陳紅 吳件姿

●護(hù)理園地

青少年骨折后的特殊疼痛表現(xiàn)及護(hù)理策略

陳紅 吳件姿

隨著手術(shù)技術(shù)和治療器械的不斷改進(jìn)，以及對(duì)骨折認(rèn)識(shí)程度的不斷加深，臨床上治療骨折時(shí)感染、靜脈血栓形成等并發(fā)癥已得到有效的控制，而骨折引起的疼痛及其影響越來越受到人們的重視。骨折后的疼痛不但會(huì)影響患者康復(fù)，同時(shí)也會(huì)影響患者睡眠，引起諸如焦慮、抑郁、緊張、煩躁等心理問題[1-3]。青少年骨折患者，由于心理發(fā)育尚未成熟，有時(shí)不能對(duì)疼痛作出正確描述，對(duì)疼痛的反映也會(huì)因恐懼和緊張而夸張，因此可能會(huì)對(duì)疼痛評(píng)估帶來困難。疼痛會(huì)對(duì)處于心理發(fā)育期的青少年產(chǎn)生較大的影響[4]，因此針對(duì)青少年骨折患者的疼痛管理顯得尤為重要。本文對(duì)青少年骨折患者的疼痛特點(diǎn)作一探討，并根據(jù)該特點(diǎn)提出護(hù)理策略，以期減少鎮(zhèn)痛藥物的濫用。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 麗水市中心醫(yī)院2010年6月至2013年4月因骨折收治入院的青少年患者120例（青少年組），其中男85例，女35例，年齡14～17（15.89±3.21）歲；肱骨內(nèi)上髁骨折35例，肱骨干骨折21例，橈骨遠(yuǎn)端骨折20例，尺橈骨雙干骨折22例，肋骨骨折8例，脛腓骨干骨折10例，股骨干骨折4例。同期因骨折入院的成年患者90例（成年組），其中男65例，女25例，年齡20～75（45.33±8.21）歲；肱骨內(nèi)上髁骨折15例，肱骨干骨折5例，股骨頸骨折15例，股骨干骨折8例，肋骨骨折10例，Colles骨折14例，脛腓骨干骨折10例，髖骨骨折11例，下頜骨骨折2例。

1.2 方法

1.2.1 收集一般資料 根據(jù)研究?jī)?nèi)容，編制一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括：患者文化程度、骨折原因（意外摔傷、交通事故、受到暴力攻擊）等因素。記錄患者上述信息。

1.2.2 疼痛評(píng)估 （1）采用口述疼痛評(píng)分量表（verbal rat ing scale，VRS）評(píng)估患者疼痛情況，該量表記分為0～10 -分，其中0分為無痛，10分為嚴(yán)重疼痛。采用3級(jí)劃分疼痛程度：輕度疼痛（1～3分），中度疼痛（4～7分），嚴(yán)重疼痛（8～10分）。（2）利用Wong Baker面部表情疼痛量表評(píng)估患者疼痛的程度。該量表基于面部表情給予患者疼痛評(píng)分，即用微笑、悲傷至痛苦到哭泣的表情圖畫來表達(dá)疼痛程度（圖1）。分級(jí)如下，0級(jí)：非常愉快，沒有疼痛；1級(jí)：有一點(diǎn)疼痛；2級(jí)：輕微疼痛；3級(jí)：疼痛較明顯；4級(jí)：疼痛較嚴(yán)重；5級(jí)：劇烈疼痛。

圖1 Wong Baker面部表情疼痛量表示意圖

以上量表的實(shí)施和數(shù)據(jù)收集由2位對(duì)研究?jī)?nèi)容不知情且具有量表使用經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師共同完成，患者在接受測(cè)量前接受了量表受試工作的相關(guān)指導(dǎo)，納入的患者均對(duì)量表的內(nèi)容和操作方式表示了解，能夠保證數(shù)據(jù)的完整性和真實(shí)性。由2位護(hù)師分別測(cè)評(píng)，取兩者測(cè)評(píng)均值。分別比較兩組患者的VRS評(píng)分及疼痛程度分布，兩組不同性別、文化程度及骨折原因的患者的VRS評(píng)分及不同疼痛程度患者Wong Baker面部表情疼痛量表評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的VRS評(píng)分及疼痛程度分布比較 見表1。

表1 兩組患者的VRS評(píng)分及疼痛程度分布比較

由表1可見，青少年組患者VRS評(píng)分、重度疼痛患者百分比高于成年組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.39、χ2= 13.19，均P＜0.05）。

2.2 兩組不同性別、文化程度及骨折原因患者的VRS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組不同性別、文化程度及骨折原因患者的VRS評(píng)分比較（分）

由表2可見，青少年組不同性別、文化程度及骨折原因VRS評(píng)分均高于成年組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組女性患者VRS評(píng)分均高于同組男性患者，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.996、6.038，均P＜0.05）。青少年組初中文化程度患者的VRS評(píng)分高于高中（或以上）文化程度患者的VRS評(píng)分，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.976，P＜0.05）。兩組意外摔傷、交通事故患者的VRS評(píng)分均低于暴力攻擊傷者，其中意外摔傷與暴力攻擊傷者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=46.476、2.631，均P＜0.05）。

2.3 兩組不同疼痛程度患者Wong Baker面部表情疼痛量表評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組不同疼痛程度患者Wong Baker面部表情疼痛量表評(píng)分比較[例（%）]

由表3可見，青少年組輕度疼痛患者Wong Baker面部表情疼痛量表評(píng)分4、5級(jí)者較成年組多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.528、3.743，均P＜0.05）。青少年組中度疼痛Wong Baker面部表情疼痛量表評(píng)分3級(jí)者較成年組少，4、5級(jí)者較成年組多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.778、4.528、3.818，均P＜0.05）。

2.4 針對(duì)青少年骨折患者疼痛特點(diǎn)的護(hù)理措施

2.4.1 常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛和?？谱o(hù)理 根據(jù)患者的疼痛水平和訴求，嚴(yán)格按醫(yī)囑給予藥物止痛。密切詢問患者的感受，按需給藥，防止過度使用鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛藥物的使用采用三級(jí)模式：疼痛評(píng)估為輕度疼痛時(shí)，應(yīng)用非阿片類藥物；疼痛評(píng)估為中度疼痛時(shí)，加用阿片類藥物；疼痛評(píng)估為重度疼痛時(shí)，加用局部外周神經(jīng)阻滯和緩釋阿片類藥。此外常規(guī)傷處換藥，維持固定體位，避免不必要搬動(dòng)。結(jié)果顯示青少年有時(shí)不能正確反映疼痛情況或?qū)μ弁吹姆从尺^度，因而除了聽取患者自訴外，還應(yīng)觀察熟悉患者傷情、患處情況和全身情況，情緒、表情，爭(zhēng)取做到全面準(zhǔn)確、客觀的疼痛評(píng)價(jià)。

2.4.2 舒適護(hù)理 對(duì)于臥床患者，在病情允許的情況下，需協(xié)助患者取舒適體位，適時(shí)更換體位，避免長(zhǎng)時(shí)間同一體位帶來的不適感。適當(dāng)冰敷或熱敷，減輕患處水腫和瘀血，有助于減輕疼痛。保持病房環(huán)境優(yōu)良。根據(jù)青少年的特點(diǎn)，播放音樂、電影、閱讀書刊分散其注意力。夜間播放催眠音樂，協(xié)助睡眠。

2.4.3 心理護(hù)理和健康教育 考慮到青少年的心理發(fā)育不成熟可能是其疼痛特點(diǎn)產(chǎn)生的原因，我們重點(diǎn)制定了針對(duì)性的心理護(hù)理措施和健康教育措施，包括及時(shí)講解患者骨折的嚴(yán)重程度，治療方法和療效，消除患者對(duì)治療和療效的擔(dān)心，幫助患者認(rèn)識(shí)到疼痛是恢復(fù)過程中必須經(jīng)歷的過程。主動(dòng)與患者交流，使患者熟悉醫(yī)護(hù)人員，避免因?qū)︶t(yī)護(hù)人員的恐懼而不能主動(dòng)或過度報(bào)告疼痛水平，造成對(duì)疼痛水平的誤評(píng)價(jià)；結(jié)合舒適護(hù)理，讓患者感受到關(guān)愛、鼓勵(lì)患者、消除患者的緊張、恐懼、焦慮的情緒，特別是對(duì)于女性患者，要特別關(guān)愛。對(duì)于由于交通事故、打架斗毆等特殊原因的患者，要特殊對(duì)待，因?yàn)槠湓馐艿男睦韯?chuàng)傷和恐懼的情緒會(huì)影響疼痛的感覺，也會(huì)對(duì)疼痛的評(píng)估造成影響。我們選派了年齡較大，和藹可親的女性護(hù)理人員講解交通法規(guī)，法律法規(guī)及為人處世的道理，消除患者的不良情緒。總之，對(duì)于青年患者要加強(qiáng)護(hù)理巡視，主動(dòng)交流。

3 討論

疼痛是骨折患者最常見的主訴癥狀，以往針對(duì)骨折治療主要的重點(diǎn)在于骨折處的恢復(fù)和感染等并發(fā)癥的防治。研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，疼痛不僅是感覺上的痛苦，還可以造成焦慮、抑郁、恐懼、躁狂等不良心理應(yīng)激[5-6]。盡管如此，目前國內(nèi)的疼痛管理意識(shí)還較弱，特別是護(hù)理人員的疼痛護(hù)理工作沒有完全到位，不少醫(yī)務(wù)工作人員還認(rèn)為疼痛管理僅僅是麻醉科醫(yī)生的工作，對(duì)于疼痛的處理，往往是簡(jiǎn)單地給予鎮(zhèn)痛藥物的處理，忽視了患者的心理體驗(yàn)，也沒有考慮到不同患者的疼痛特點(diǎn)[7]。本研究中發(fā)現(xiàn)，相比于成年患者，青少年骨折患者入院的疼痛評(píng)分較高，進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于青少年患者來說，初中文化的患者比高中文化的患者疼痛評(píng)分高，且女性患者的疼痛評(píng)分高于男性。分析其原因，我們認(rèn)為青少年除了身體功能與成年人不同外，心理發(fā)育程度、教育程度、社會(huì)閱歷也決定了青少年患者對(duì)骨折的認(rèn)識(shí)不同，即青少年由于涉世未深，缺少相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)骨折后果的認(rèn)識(shí)可能夸大，加上對(duì)學(xué)業(yè)延誤的擔(dān)心等，更容易感覺到疼痛。而暴力因素更會(huì)造成患者的心理創(chuàng)傷（如恐懼），加重疼痛，特別是對(duì)于女性容易產(chǎn)生恐懼和較低的疼痛耐受，這些更容易引起疼痛評(píng)分增高。青少年骨折后疼痛評(píng)分差異的意義在于提示我們不能與成人一樣，千篇一律的實(shí)施疼痛管理。對(duì)于青少年骨折患者的護(hù)理對(duì)策，應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：在分析青少年疼痛特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理措施，包括鎮(zhèn)痛藥物為基礎(chǔ)的疼痛護(hù)理，舒適護(hù)理。特別是青少年患者需要接受健康教育和心理護(hù)理的策略。對(duì)于年齡較小、文化程度較低的青少年患者，可通過生理知識(shí)的講解消除患者對(duì)骨折的恐懼，對(duì)于因車禍、暴力攻擊造成的青少年患者，需要進(jìn)行心理救援，消除暴力因素造成的心理傷害。

本研究還發(fā)現(xiàn)，青少年患者的Wong Baker面部表情疼痛量表分?jǐn)?shù)較高，同時(shí)對(duì)于疼痛水平相同的青少年患者和成年患者，前者的Wong Baker面部表情疼痛量表分?jǐn)?shù)較高。這暗示青少年患者疼痛可能更容易表情化，即更容易體現(xiàn)出痛苦表情，甚至夸大表情。因此單從面部表情來分析疼痛水平是不夠的，很可能過分估計(jì)疼痛情況，進(jìn)而導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥物過量。這提示護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)考慮患者的性別、文化程度和骨折原因，在準(zhǔn)確評(píng)估病情的基礎(chǔ)上調(diào)整護(hù)理方案，避免過量給予鎮(zhèn)痛藥物。

總之，護(hù)理人員在評(píng)估青少年患者的疼痛水平時(shí)要綜合考慮，護(hù)理措施也應(yīng)有針對(duì)性。本文中利用這些策略進(jìn)行護(hù)理后，患者表現(xiàn)較為滿意。但是本研究沒有考慮到不同骨折部位對(duì)疼痛特點(diǎn)的影響，這在以后的研究中應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步進(jìn)行分析。本研究發(fā)現(xiàn)青少年骨折患者的疼痛特點(diǎn)與成年人不同，其與患者年齡、骨折原因有關(guān)。受到青少年心理發(fā)育程度的影響，青少年的疼痛感覺可能更劇烈，更容易以表情來反映。因此根據(jù)青少年骨折患者的疼痛特點(diǎn)正確評(píng)估疼痛水平并制定針對(duì)性的護(hù)理措施很有必要。

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（本文編輯：楊麗）

《浙江醫(yī)學(xué)》對(duì)醫(yī)學(xué)論文中有關(guān)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物描述的要求

在醫(yī)學(xué)論文的描述中，凡涉及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物者，在描述中應(yīng)符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強(qiáng)調(diào)來源，（3）遺傳背景，（4）微生物學(xué)質(zhì)量，（5）明確等級(jí)，（6）明確飼養(yǎng)環(huán)境和實(shí)驗(yàn)環(huán)境，（7）明確性別，（8）有無質(zhì)量合格證，（9）有對(duì)飼養(yǎng)的描述（如飼料型、營養(yǎng)水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動(dòng)物數(shù)量準(zhǔn)確，（11）詳細(xì)描述動(dòng)物的健康狀況，（12）對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的處理方式有單獨(dú)清楚的交代，（13）全部有對(duì)照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

2014-09-22）

323000 麗水市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（陳紅），骨科（吳件姿）