吳超 謝曉燕 胡李明 張娟

B超引導下椎旁阻滯與腰硬聯合麻醉在無張力疝修補術中的效果比較

吳超 謝曉燕 胡李明 張娟

無張力疝修補術常采用椎管內麻醉，但椎管內麻醉具有節(jié)段性交感神經阻滯作用，可以引起血管擴張，對血流動力學影響較大[1]。B超引導下椎旁阻滯具有操作簡單、定位準確、阻滯效果確切、對術中血流動力學影響小、術后并發(fā)癥少及術后鎮(zhèn)痛效果滿意等特點，近年來已被廣泛應用[2-5]。筆者對無張力疝修補術的患者采用B超引導下椎旁阻滯，并與腰硬聯合麻醉進行比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年3至8月在浙江省中醫(yī)院和浙江省中醫(yī)院安吉分院行無張力疝修補術的50例患者（浙江省中醫(yī)院28例，浙江省中醫(yī)院安吉分院22例），其中男21例，女29例，年齡42～73歲，平均（53.8±9.7）歲；體重49～85 kg，平均（62±10）kg；ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準：對利多卡因、羅哌卡因過敏的患者；椎旁阻滯和椎管內麻醉禁忌。采用完全隨機法分為椎旁阻滯組（PVB組）與腰硬聯合麻醉組（SEA），每組25例。兩組患者性別、年齡、體重比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 患者入手術室后吸氧，常規(guī)監(jiān)測下開放靜脈通路。PVB組在超聲引導下行椎旁阻滯。操作方法：患者側臥，手術側向上，選擇T11、T12胸椎和L1進行椎旁阻滯，在中線旁2～3cm處用超聲探頭作旁矢狀切面掃描，獲得一個包括橫突、肋橫突韌帶和胸膜的超聲圖像，胸膜的圖像是一個位于橫突深處的強回聲結構，和深處的肺組織的區(qū)別是后者回聲較弱并隨著患者的呼吸運動而移動。用“out of plane”手法進行穿刺，從2個橫突的中間進入椎旁間隙并避免針頭和椎骨的接觸，在超聲圖像的引導下確認穿刺針所在的位置，使針頭末端至肋橫突韌帶深面胸內筋膜淺面，回抽沒有血液，推入0.5%羅哌卡因5ml，在超聲圖像上面可以看到一個位于胸膜外并隨著推入藥液的增多而逐漸增大的弱回聲團，并可看到強回聲的胸膜凸向肺組織，將藥液緩慢推入[3]，采用同樣方法完成另2個椎旁間隙的阻滯。SEA組予以右側臥位，L3、L4間隙行腰麻穿刺，成功后予0.5%羅哌卡因2ml，平面控制在T10以下，并留置硬膜外導管備用（本組患者單次腰麻均滿足手術要求，未予硬膜外注藥）。

1.3 觀察指標 觀察并記錄麻醉前（T0）、注藥后5（T1）、10（T2）、20（T3）、30min（T4）及術畢（T5）時的心率（HR）、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）；采用針刺法測定感覺神經阻滯情況，記錄感覺神經起效時間，達到鎮(zhèn)痛完善時間及維持時間；評價麻醉效果（優(yōu)：無痛，術中不給鎮(zhèn)痛藥。良：輕度疼痛，術中給少量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥。差：疼痛，需更改麻醉方法）；觀察術中、術后惡心、嘔吐、頭痛、尿潴留等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者不同時點HR、血壓（BP）變化的比較 SEA組在T1、T2時SBP、DBP下降，與T0時比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），PVB組在注藥前后各時間點HR、BP變化均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者不同時點HR、血壓（BP）變化的比較

2.2 兩組患者神經阻滯效果的比較 兩組患者感覺神經阻滯起效與完善時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），PVB組鎮(zhèn)痛維持時間明顯長于SEA組（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組組藥后感覺神經阻滯起效、完善及維持時間比較（min）

2.3 兩組患者麻醉效果及不良反應的比較 兩組麻醉的優(yōu)良率均達到100%，其中PVB組麻醉效果優(yōu)21例、良4例、差0例；SEA組麻醉效果優(yōu)23例、良2例、差0例，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。術中均未加用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥。SEA組惡心、嘔吐4例，尿潴留5例，不良反應發(fā)生率為36%；PVB組患者圍麻醉期無阻滯相關并發(fā)癥發(fā)生，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)的椎旁阻滯具體操作過程中需要一定的臨床經驗，在沒有客觀指標定位的情況下還可能給患者造成機械性神經損傷，導致神經并發(fā)癥。本研究采用B超引導下進行椎旁阻滯，這種方法具有定位準確、阻滯成功率高、神經損傷低、對患者影響小等優(yōu)點。

支配無張力疝修補手術區(qū)域的神經包括髂腹下神經、髂腹股溝神經和生殖股神經。而這3支神經主要來源于T12和L1脊神經的前支，少量來源于T11脊神經的前支[1]。因此選擇T11、T12和L1進行椎旁阻滯可滿足其麻醉需要。椎旁阻滯的范圍和深度及阻滯時間與局部麻醉藥的容量、濃度、種類及穿刺節(jié)段的選擇有關。在局部麻醉藥用量選擇方面的報道相對缺乏。有人提出持續(xù)輸注法的麻醉效果優(yōu)于一次性注射法，但考慮到持續(xù)輸注法較易發(fā)生置管誤入血管、導管堵塞、導管移位、打折及脫落等意外[4-5]，故本研究采用一次性多點注射法。羅哌卡因屬于長效酰胺類局麻藥，對神經系統(tǒng)和心臟毒性均較小，具有感覺神經阻滯和運動神經阻滯分離及縮血管作用[1]，將其濃度控制在0.5%，并嚴格控制一次用量不超過200mg，可達到鎮(zhèn)痛效果完善、維持時間長、毒副反應少等特點。

本研究結果表明，與T0時比較，SEA組T1和T2時SBP和DBP降低，PVB組各時點SBP、DBP和HR差異無統(tǒng)計學意義；與SEA組比較，PVB組T1和T2時SBP和DBP升高，血管收縮藥物使用率減少，提示腰硬聯合麻醉組在蛛網膜下腔注藥后出現血壓下降，血流動力學有波動，而椎旁阻滯組血流動力學平穩(wěn)。這是因為蛛網膜下腔阻滯是作用于椎管內神經軸索水平，阻滯了交感神經的傳出纖維，從而引起阻力血管和容量血管的擴張，回心血量減少，導致血壓下降[1]；而外周神經阻滯，阻滯作用于神經的外周區(qū)域，對交感神經沒有影響或影響輕微，而且阻滯僅限于一側，可以避免椎管內麻醉所引起的雙側下肢阻滯和交感神經阻滯[4-5]，因而對血流動力學影響較小，血管收縮藥物使用率也相應減少。

本研究結果表明，與SEA組比較，PVB組患者感覺神經阻滯起效時間和持續(xù)時間延長，麻醉效果比較差異無統(tǒng)計學意義，提示椎旁阻滯起效時間較腰麻起效時間延長，而麻醉效果無統(tǒng)計學差異，椎旁阻滯維持時間明顯延長，提示可較好地滿足此類手術患者術后鎮(zhèn)痛的需要。外周神經阻滯起效時間與給藥的部位及藥物的彌散有關，其作用持續(xù)時間與藥物的劑量相關，呈劑量依賴性，因PVB組局麻藥用量較大，因而作用時間較長。本研究中兩組患者的麻醉效果比較差異無統(tǒng)計學意義，提示椎旁阻滯對無張力疝修補手術區(qū)域的阻滯作用是完善的。另外與SEA組比較，PVB組患者惡心、嘔吐及尿潴留發(fā)生率降低，提示椎旁阻滯用于無張力疝修補手術患者麻醉風險更小，并發(fā)癥更少。

綜上所述，B超引導下椎旁阻滯用于無張力疝修補手術可達到與腰硬聯合麻醉相同的麻醉效果，血流動力學更平穩(wěn)，不良反應更少，安全性更高。尤其適用于老年患者和某些有椎管內麻醉禁忌證或相對禁忌證（如脊柱側彎、血小板降低）的患者。

[1] 盛卓人,王俊科.臨床實用麻醉學[M].4版.北京:科學出版社,2012: 742-745.

[2] 何建華,馬曙亮,顧連兵.超聲引導椎旁神經阻滯在開胸手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(1):31-34.

[3] 張毅,張琴,Nguz AKutshi.帕瑞昔布鈉聯合阿片類鎮(zhèn)痛藥和B超引導椎旁神經阻滯對于非心臟手術開胸術后鎮(zhèn)痛效果評價[J].華中科技大學學報(醫(yī)學版),2013,42(4):419-423．

[4] Schnabel A,Reichl S U,Kranke P,et al.Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery;a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Br J Anaesth,2010,105(6):842-852.

[5] Cowie B,McGlade D,Ivanusic J,et al.Ultrasound-guided thoracic paravertebralblockade:a cadaveric study[J].Anesth Analg, 2010,110(6):1735-1739.

2015-10-31）

（本文編輯：嚴瑋雯）

310053 杭州，浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院（吳超、謝曉燕）；浙江省中醫(yī)院安吉分院（胡李明）；浙江省中醫(yī)院麻醉科（張娟）

張娟，E-mail：371602001@qq.com