超聲直視頸內(nèi)靜脈結(jié)合鎖骨下靜脈在判斷導(dǎo)管異位中的作用

龔勝男 金小紅

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超聲直視頸內(nèi)靜脈結(jié)合鎖骨下靜脈在判斷導(dǎo)管異位中的作用

龔勝男 金小紅

目的：觀察超聲探頭直視頸內(nèi)靜脈結(jié)合鎖骨下靜脈在判斷導(dǎo)管異位中的作用。方法：選擇2014年1月～2015年4月我科需留置PICC導(dǎo)管的患者150例并隨機(jī)等分為試驗(yàn)組對(duì)照組，對(duì)照組采用PICC置管常規(guī)操作，當(dāng)導(dǎo)管頭端近置管側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)時(shí)由助手用超聲探查頸內(nèi)靜脈；試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，當(dāng)導(dǎo)管送至預(yù)測長度后由助手用超聲探查頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。比較兩組患者置管中導(dǎo)管異位的發(fā)生。結(jié)果：試驗(yàn)組導(dǎo)管異位漏診率1.33%,對(duì)照組導(dǎo)管異位漏診率12.00%，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：在置管過程中超聲直視頸內(nèi)靜脈結(jié)合鎖骨下靜脈能降低置管中PICC的異位漏診率，從而降低置管成本，提高患者滿意度。

頸內(nèi)靜脈；鎖骨下靜脈；超聲；經(jīng)外周靜脈置管；導(dǎo)管異位

PICC導(dǎo)管是經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肱靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈)穿刺插管，經(jīng)腋靜脈到鎖骨下靜脈，最后導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈的導(dǎo)管。PICC置管是唯一可以由護(hù)士獨(dú)立操作的中心靜脈置管術(shù)，并且已被廣泛應(yīng)用于腫瘤或其他慢性病等需要長期頻繁靜脈給藥患者的治療護(hù)理中[1]。但PICC導(dǎo)管置管中易發(fā)生異位，即置管后導(dǎo)管頭端不位于上腔靜脈內(nèi)而異位至頸內(nèi)靜脈或其他靜脈[2]。PICC導(dǎo)管頭端異位是置管過程中常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率達(dá)34.20%[3]。目前我科運(yùn)用B超術(shù)中直視頸內(nèi)靜脈判斷導(dǎo)管異位，但PICC異位漏診率仍不能達(dá)到較低的水平。本研究在送管過程中運(yùn)用超聲探頭直視頸內(nèi)靜脈結(jié)合鎖骨下靜脈，觀察并判斷在PICC置管過程中導(dǎo)管是否發(fā)生異位，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 通過便利抽樣的方法選擇2014年1月～2015年4月入住我科需要留置PICC導(dǎo)管的150例患者，均選擇經(jīng)上肢靜脈留置PICC導(dǎo)管，并隨機(jī)等分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。試驗(yàn)組中男26例，女49例；平均年齡(55.51±12.56)歲；置管靜脈：經(jīng)貴要靜脈66例，肱靜脈8例，頭靜脈1例；疾病種類：消化系統(tǒng)腫瘤28例，泌尿系統(tǒng)腫瘤3例，婦科腫瘤4例，乳癌28例，肺癌7例，淋巴瘤3例，其他腫瘤2例。對(duì)照組中男31例，女44例；平均年齡(59.15±11.97)歲；置管靜脈：經(jīng)貴要靜脈59例，肱靜脈16例；疾病種類：消化系統(tǒng)腫瘤40例，泌尿系統(tǒng)1例，婦科腫瘤10例，乳腺癌18例，肺癌4例，淋巴瘤2例。兩組患者性別、年齡、置管靜脈等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管操作方法 兩組均采用美國巴德公司的4Fr單腔PICC導(dǎo)管。在置管前，兩組患者均須簽署PICC置管知情同意書，操作者對(duì)兩組患者進(jìn)行常規(guī)的PICC健康指導(dǎo)。兩組均按PICC置管常規(guī)操作，患者均采取仰臥位，穿刺側(cè)手臂外展90°，選取合適的穿刺血管，測量并記錄穿刺點(diǎn)到置管側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的距離以及穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)向下至第3肋間的距離；消毒患者穿刺部位皮膚后再穿刺血管，穿刺成功后緩慢送管。對(duì)照組在導(dǎo)管頭端近置管側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)時(shí)，助手將探頭置于置管側(cè)鎖骨上窩頸內(nèi)靜脈處，在B超直視下送管至預(yù)測量的長度。先判斷導(dǎo)管有無異位至頸內(nèi)靜脈，若未異位至頸內(nèi)靜脈則撤導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管后攝片定位。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，先判斷導(dǎo)管未異位頸內(nèi)靜脈，再將導(dǎo)管送至預(yù)測長度后，助手將B超探頭置于置管側(cè)鎖骨下靜脈處，探頭與鎖骨平行，置于鎖骨上緣內(nèi)側(cè)，判斷有無導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下靜脈通過以及有無在鎖骨下靜脈反折或繞行，若在鎖骨下可見導(dǎo)管并且未見異常則撤導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管后攝片定位。一旦發(fā)現(xiàn)異位，立即在B超下進(jìn)行調(diào)整。測量導(dǎo)管異位的長度并將導(dǎo)管退出至導(dǎo)管尖端位于腋靜脈后重新送管，最后固定導(dǎo)管后再攝片定位。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 結(jié)果以胸部X線攝片為依據(jù)，理想定位為導(dǎo)管尖端到達(dá)第6胸椎上下。比較兩組導(dǎo)管異位發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者導(dǎo)管異位發(fā)生情況比較 例(%)

注：對(duì)照組發(fā)生9例導(dǎo)管異位，其中4例異位至頸內(nèi)靜脈，3例異位至腋靜脈，2例異位至右心房；試驗(yàn)組發(fā)生導(dǎo)管異位1例，導(dǎo)管頭端異位至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈

3 討 論

3.1 導(dǎo)管異位的原因分析 PICC導(dǎo)管發(fā)生異位常易異位至頸內(nèi)靜脈、腋靜脈、對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈以及右心房等處。據(jù)國外學(xué)者研究報(bào)道[4-5],PICC 導(dǎo)管尖端異位至頸內(nèi)靜脈發(fā)生率高達(dá)3%～37%。頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干，由于靜脈解剖的特點(diǎn)，與鎖骨下靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方匯合向下形成頭臂靜脈，其下端呈紡錘形膨大[6]，向外上方開放，若置管術(shù)中頸內(nèi)靜脈阻斷不到位，PICC導(dǎo)管易異位至頸內(nèi)靜脈。PICC也易異位至腋靜脈。導(dǎo)管經(jīng)穿刺點(diǎn)到達(dá)鎖骨下靜脈末端，需經(jīng)肱靜脈、腋靜脈，通路長，且靜脈匯合處末端常見靜脈瓣膜[7],導(dǎo)管在通過屬支匯合處的靜脈瓣膜時(shí)易折返入腋靜脈。而且腋靜脈周圍肌肉組織匱乏，腋靜脈缺乏支撐，在受到外力的作用下容易發(fā)生移位，特別是當(dāng)導(dǎo)管經(jīng)過腋靜脈拐彎處時(shí)遇到阻力[8]，導(dǎo)致導(dǎo)管經(jīng)腋靜脈進(jìn)入鎖骨下靜脈不暢折返回腋靜脈。

3.2 超聲下判斷導(dǎo)管異位的可能性 血管超聲探查對(duì)血管的定位、充盈度、深淺、走向均有直觀的顯現(xiàn)，且危險(xiǎn)性低、沒有副作用[9]。靜脈在超聲下顯示呈圓形或不規(guī)則形，管腔內(nèi)的血流在超聲下無回聲，顯示黑色，探頭稍加按壓可使靜脈扁平或消失，而PICC導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲在超聲橫斷面下呈強(qiáng)回聲點(diǎn)。本研究在PICC置管穿刺過程中用血管超聲儀對(duì)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行檢查，查看其靜脈內(nèi)有無強(qiáng)回聲點(diǎn)，并通過沖管時(shí)觀察頸內(nèi)靜脈內(nèi)有無漩渦狀回聲，兩者結(jié)合判斷導(dǎo)管是否誤入頸內(nèi)靜脈[10-12]。若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管頭端異位至頸內(nèi)靜脈，操作者將導(dǎo)管退出，直至胸鎖關(guān)節(jié)，重新調(diào)整患者的體位送管。

鎖骨下靜脈由腋靜脈延續(xù)而成，位于頸根部[13]，在用B超查探鎖骨下靜脈時(shí)，助手將探頭置于置入側(cè)頸根處，將探頭緊貼鎖骨上緣內(nèi)側(cè)，探查到鎖骨下靜脈。若導(dǎo)管通過鎖骨下靜脈，超聲顯示靜脈橫斷面內(nèi)可見導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲的強(qiáng)回聲亮點(diǎn)，鎖骨上緣處距離鎖骨下靜脈與頭臂靜脈交界處較近，因此探查到導(dǎo)管更利于判斷導(dǎo)管是否順利進(jìn)入上腔靜脈。而在鎖骨下探查，因?yàn)閾?jù)兩靜脈匯合處稍遠(yuǎn)，對(duì)判斷導(dǎo)管是否進(jìn)入上腔靜脈增加了不確定性[14]。置管過程中，若送管不順，并在B超直視鎖骨下靜脈時(shí)未見導(dǎo)管強(qiáng)回聲亮點(diǎn)，則可判斷導(dǎo)管未能通過靜脈瓣進(jìn)入鎖骨下靜脈，而可能發(fā)生反折至腋靜脈；若B超示鎖骨下靜脈處有重疊或交叉的強(qiáng)回聲亮點(diǎn)，則是導(dǎo)管進(jìn)入鎖骨下靜脈，在鎖骨下靜脈處發(fā)生反折。本研究中，對(duì)照組中有3例異位至腋靜脈，試驗(yàn)組中有1例導(dǎo)管發(fā)生繞行，異位至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈。在X線攝片下準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管頭端異位的位置及長度后，操作者將導(dǎo)管退出至導(dǎo)管尖端位于腋靜脈后重新送管，送管到位后再妥善固定。本研究10例導(dǎo)管異位患者均已成功復(fù)位。

3.3 超聲直視頸內(nèi)靜脈結(jié)合鎖骨下靜脈判斷異位的優(yōu)越性 本研究在置管過程中，通過超聲直視下探查頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈內(nèi)有無導(dǎo)管異位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并可在超聲監(jiān)測下調(diào)整導(dǎo)管位置，大大減少了頸部導(dǎo)管異位的發(fā)生率[15]。B超直視頸內(nèi)靜脈結(jié)合鎖骨下靜脈，不僅可以判斷導(dǎo)管是否異位頸內(nèi)靜脈，還可以判斷導(dǎo)管是否沿靜脈走向進(jìn)入鎖骨下靜脈。如導(dǎo)管未進(jìn)入鎖骨下靜脈，可判斷導(dǎo)管異位至腋靜脈；如導(dǎo)管進(jìn)入鎖骨下靜脈，在B超探查下也可觀察到導(dǎo)管有無在鎖骨下靜脈處發(fā)生反折。B超直視頸內(nèi)靜脈結(jié)合鎖骨下靜脈，可在置管過程中及時(shí)判斷多種導(dǎo)管頭端異位的情況，從而降低PICC異位漏診率，提高置管成功率。

綜上所述，超聲直視頸內(nèi)靜脈結(jié)合鎖骨下靜脈能及時(shí)判斷PICC置管過程中導(dǎo)管頭端是否發(fā)生異位，并及時(shí)做出調(diào)整，可大大降低PICC異位發(fā)生率。另一方面，避免患者攝片后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，重新拔管重置，為患者降低置管成本，提高患者滿意度。

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(本文編輯 陳景景)

226001 南通市 南通大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤化療科

龔勝男：女，本科，護(hù)師

金小紅，主管護(hù)師，護(hù)士長

2015-11-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.062