基于PPP視角的醫(yī)院委托合作經(jīng)營利弊分析
——以江蘇鹽城市中醫(yī)院分院為例

江蘇省鹽城市中醫(yī)院 楊春霞

基于PPP視角的醫(yī)院委托合作經(jīng)營利弊分析
——以江蘇鹽城市中醫(yī)院分院為例

江蘇省鹽城市中醫(yī)院 楊春霞

聯(lián)合國發(fā)展計劃署對PPP的定義為：政府、營利性企業(yè)和非營利性組織基于某個項目而形成的相互合作關(guān)系的形式。合作各方參與某個項目時，政府并不是把項目的責(zé)任全部轉(zhuǎn)移給私營部門，而是由參與合作的各方共同承擔(dān)責(zé)任和融資風(fēng)險。

一、鹽城市中醫(yī)院分院委托合作經(jīng)營概述

（一）委托合作經(jīng)營模式的產(chǎn)生鹽城市中醫(yī)院為一所地級市三甲醫(yī)院，其分院是本部直接管轄下的一個分部，以公有制為主，實行非營利性運(yùn)營。為解決分院周邊醫(yī)療服務(wù)需求多樣化與分院服務(wù)提供能力不足，以及分院快步、持續(xù)發(fā)展要求與本部財力投入不足之間的矛盾，醫(yī)院經(jīng)上級主管部門批準(zhǔn)同意，分院實行委托合作經(jīng)營。

醫(yī)院本部制定受托經(jīng)營人產(chǎn)生的條件和辦法：由個人書面申請，按“公開、公平、競爭、擇優(yōu)”的原則，明確分院受托經(jīng)營人，受托經(jīng)營人必須在本部或系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生，同等條件下先醫(yī)院內(nèi)后系統(tǒng)內(nèi)，受托人與醫(yī)院本部簽定分院委托經(jīng)營協(xié)議。受托人在分院享有經(jīng)營管理權(quán)，經(jīng)濟(jì)分配權(quán)和人事用工權(quán)，依法自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧、自我發(fā)展、獨立核算。醫(yī)院依法對受托經(jīng)營人在分院的全部醫(yī)療經(jīng)營活動進(jìn)行管理和監(jiān)督。

（二）委托經(jīng)營協(xié)議的主要經(jīng)濟(jì)內(nèi)容經(jīng)公開招標(biāo)、競聘等一系列程序，最終明確醫(yī)院一內(nèi)部職工為分院受托經(jīng)營人，并與醫(yī)院簽定了分院委托經(jīng)營協(xié)議，規(guī)定了雙方的權(quán)利、義務(wù)及協(xié)議期滿資產(chǎn)處置方式：

（1）醫(yī)院的權(quán)利和義務(wù)：醫(yī)院負(fù)責(zé)分院相關(guān)的、醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證、銀行基本賬戶等審批手續(xù)；協(xié)助受托經(jīng)營人申請分院醫(yī)保定點、醫(yī)保定額調(diào)整以及醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算等工作。提供現(xiàn)有的房屋及水電供應(yīng)基礎(chǔ)設(shè)；醫(yī)院在分院現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備及其它物資可視情以租賃或折價出售的方式提供給受托經(jīng)營人；利用醫(yī)院本部的設(shè)備、設(shè)施、人員為受托經(jīng)營人提供有償服務(wù)。向受托經(jīng)營人委派財務(wù)負(fù)責(zé)人，并對其進(jìn)行財務(wù)審計；受托經(jīng)營人每年業(yè)務(wù)收入減業(yè)務(wù)支出（不含受托經(jīng)營人對分院資金投入的銀行利息、設(shè)備投入收益和獎金所得）費(fèi)用超過50萬元時，按超出部分的10%向受托經(jīng)營人收取“再發(fā)展基金”。

（2）受托經(jīng)營人的權(quán)利和義務(wù)：受托經(jīng)營人經(jīng)營期限為5年，逐年分別按35萬元、45萬元、50萬元、60萬元、60萬元共五次交納給醫(yī)院本部，先交費(fèi)后經(jīng)營；在征得醫(yī)院同意及符合相關(guān)規(guī)定情況下，可對房屋等基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行改造、新建投入；在國家采購法律、法規(guī)、制度框架規(guī)定范圍內(nèi)，自主采購所有設(shè)備、藥品等物資。按資格準(zhǔn)入和用工規(guī)定，自主招聘或解聘院外專業(yè)技術(shù)人員和其他人員、簽訂用工協(xié)議；須接受醫(yī)院15-20名在職人員（含委派的財務(wù)負(fù)責(zé)人）。服從所在居委會及城管部門的區(qū)域管理，服從醫(yī)院衛(wèi)生主管部門和醫(yī)院社會性重大災(zāi)害、突發(fā)事件、公益性和指令性捐款、義診、健康咨詢等活動的統(tǒng)一調(diào)配和管理；加強(qiáng)人事、醫(yī)療、財務(wù)、物價等管理，嚴(yán)格用工協(xié)議簽定、解除醫(yī)院工作人員、萬元以上資金動用、等級醫(yī)療事故、廣告宣傳等重大事項報備制度，不得損害醫(yī)院的信譽(yù)。

（3）協(xié)議期滿資產(chǎn)處置：受托經(jīng)營人應(yīng)將房屋及附屬設(shè)施完整交給醫(yī)院，由受托經(jīng)營人添置的附著物不得拆除，萬元以上的醫(yī)用設(shè)備如還在使用期內(nèi)可折價給醫(yī)院。

對照PPP模式的類型定義，該院的委托經(jīng)營帶有TOT和BOT的性質(zhì)，但又不完全是，醫(yī)院將建成的分院移交給社會資本運(yùn)營，在此過程中，社會資本可投入資金既用于新建、改造醫(yī)院的建筑單體和區(qū)域，或用于優(yōu)化基礎(chǔ)設(shè)施環(huán)境、藥品和醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材供應(yīng)和其他與分院運(yùn)營相關(guān)的各方面，期滿再移交給醫(yī)院，可以認(rèn)為，委托經(jīng)營是公私合作制下管理和融資模式的一種創(chuàng)新。

二、基于PPP視角的鹽城市中醫(yī)院委托經(jīng)營模式利弊分析

（一）委托經(jīng)營產(chǎn)生的積極意義

（1）拓寬醫(yī)院籌資渠道，改善服務(wù)設(shè)施條件。公立醫(yī)院事業(yè)發(fā)展的資金來源包括政府財政補(bǔ)助、科研部門科研經(jīng)費(fèi)以及自身的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入。財政補(bǔ)助和科研經(jīng)費(fèi)收入占醫(yī)院總收入的比例往往在個位數(shù)以下，甚至5%不到，醫(yī)院收入主要依賴自身提供醫(yī)療服務(wù)得到醫(yī)療收入。公立醫(yī)院收入也主要用于人員經(jīng)費(fèi)及各種日常開支。公立醫(yī)院很難依靠自身收入籌措資金，開展基礎(chǔ)建設(shè)、購置大型醫(yī)療設(shè)備等資本性支出活動，公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)不足已成為制約公立醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。采用PPP模式可以向社會資本開放醫(yī)療服務(wù)的途徑，拓寬公立醫(yī)院的籌資渠道，形成公立醫(yī)院多元化、可持續(xù)的資金投入機(jī)制，從而改善醫(yī)療服務(wù)設(shè)施條件，拓寬公立醫(yī)院發(fā)展空間。該院受托經(jīng)營人在分院委托經(jīng)營的基礎(chǔ)上采取了股東合伙投入經(jīng)營的形式，除受托經(jīng)營人外，吸收三人成立股東董事會，簽定合作投入與分配協(xié)議，按16%、44%、20%、20%的比例投入資本經(jīng)營。五年間，累計投入750萬資金用于原有房屋附屬設(shè)施的改造和醫(yī)療設(shè)備的購置，改善了醫(yī)療服務(wù)的硬件設(shè)施條件。

（2）提高醫(yī)療運(yùn)營效率，滿足患者多元服務(wù)需求。長期以來公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域處于壟斷地位，在缺乏競爭壓力的大背景下，公立醫(yī)院缺乏管理理念，沒有降低醫(yī)療服務(wù)成本的動力，其整體經(jīng)營仍然是低效率的。PPP模式下，社會資本的加入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，會帶來先進(jìn)的企業(yè)經(jīng)營理念，會對醫(yī)療市場進(jìn)行研究、分析、細(xì)分及開拓，并不斷降低醫(yī)療服務(wù)成本，從而使得公立醫(yī)院富有競爭性、充滿活力，提供優(yōu)質(zhì)低價的服務(wù)，滿足患者不同層次、多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求。該分院經(jīng)過市場調(diào)研及細(xì)分，在委托經(jīng)營期間重點發(fā)展針灸科、手（足）?？?、口腔科、碎石科、耳鼻喉科、腋臭科，五年間門診人次增長70%，住院病人從無到有，每年以10.72%的平均增幅增長，業(yè)務(wù)收入年平均增長率達(dá)27%，醫(yī)院提供的資產(chǎn)營運(yùn)效率大幅度提高，分院周邊廣大患者的醫(yī)療需求得到相應(yīng)滿足。

（二）委托經(jīng)營存在的弊端

（1）醫(yī)院在分院運(yùn)營管理中的應(yīng)有話語權(quán)缺失。PPP模式對股權(quán)投資結(jié)構(gòu)規(guī)定：政府支出責(zé)任中的土地等實物投入或無形資產(chǎn)投入，應(yīng)依法進(jìn)行評估，合理確定價值。該分院在委托經(jīng)營過程中，以醫(yī)院分部的名義對外提供醫(yī)療服務(wù)，使用的是醫(yī)院本部多年累積、沉淀的品牌商譽(yù)。然而在簽定委托經(jīng)營協(xié)議，確定醫(yī)院本部支出責(zé)任時并未對醫(yī)院本部的商譽(yù)進(jìn)行評估，未將其作為無形資產(chǎn)折價入股，在分院的股份構(gòu)成中不占有任何份額，在董事會也沒有一席之位，雖然委派財務(wù)負(fù)責(zé)人和15-20名在職職工，但對分院的經(jīng)營管理沒有實際控制或重大影響，醫(yī)院在分院運(yùn)營管理中應(yīng)有的話語權(quán)缺失。

（2）醫(yī)院本部對分院的監(jiān)管力度弱化。PPP項目應(yīng)由公立醫(yī)院與社會資本按股權(quán)比例共同設(shè)置獨立的項目機(jī)構(gòu)來具體實施。該分院的委托經(jīng)營模式下，分院為醫(yī)院本部的二級單位，法人單位依然是醫(yī)院本部，受托經(jīng)營人在法律上只是分院負(fù)責(zé)人，而分院在財務(wù)上實行獨立核算，有獨立的銀行基本賬戶，分院收入直接繳存分院獨立的基本賬戶，支出由分院股東董事會按出資比例分工審批，從銀行提取現(xiàn)金需分院財務(wù)、受托經(jīng)營人、委派的財務(wù)負(fù)責(zé)人共同簽章。在此情況下，雖然委托經(jīng)營協(xié)議強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院本部對分院醫(yī)療、管理、財務(wù)、運(yùn)營等各方面的監(jiān)管權(quán)利，分院接受本部監(jiān)督的義務(wù)，但醫(yī)院本部對分院的監(jiān)管力度在實質(zhì)上是弱化而流于形式的。

（3）醫(yī)院承擔(dān)的潛在運(yùn)營風(fēng)險過大。按照PPP風(fēng)險分配基本框架原則，項目設(shè)計、建造、財務(wù)和運(yùn)營維護(hù)等商業(yè)風(fēng)險，由社會資本承擔(dān)，法律、政策和最低需求等風(fēng)險由政府承擔(dān)，不可抗力等風(fēng)險由政府和社會資本合理共擔(dān)。該分院委托經(jīng)營協(xié)議雖對項目期滿資產(chǎn)移交作了相關(guān)規(guī)定，但對醫(yī)療設(shè)備的折價范圍、折價方式未做明確的規(guī)定，對分院經(jīng)營期間自主聘用的人員解散主體、形式、途徑等未明確協(xié)定。由于醫(yī)院本部仍為分院的一級法人單位，當(dāng)合作期滿，資產(chǎn)移交、人員清算出現(xiàn)矛盾時，醫(yī)院本部不可避免地要承擔(dān)資產(chǎn)移交、人員清算等帶來的損失。

三、鹽城市中醫(yī)院委托合作經(jīng)營模式完善建議

（一）完善股權(quán)結(jié)構(gòu)，建立現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)設(shè)定交易結(jié)構(gòu)是實施PPP項目重要的環(huán)節(jié)，在此環(huán)節(jié)，需要解決的問題包括：政府是否需要資本出資、出資主體為何？項目公司中政府出資和社會資本出資的比例，項目公司的治理結(jié)構(gòu)，確定政府的授權(quán)監(jiān)管部門，項目公司債務(wù)結(jié)構(gòu)安排，財政補(bǔ)貼的支付條件，項目公司與公共服務(wù)受益人之間的合同關(guān)系，以及項目公司與金融機(jī)構(gòu)、設(shè)備商、施工方之間的交易關(guān)系等。其中，公私雙方的出資比例即股權(quán)結(jié)構(gòu)是雙方合作經(jīng)營的基礎(chǔ)，也是確立項目公司治理結(jié)構(gòu)的前提，對于委托經(jīng)營，應(yīng)對醫(yī)院本部的無形資產(chǎn)進(jìn)行評估，并納入醫(yī)院本部的出資范圍，以此確立醫(yī)院與受托經(jīng)營人的出資比例，在此基礎(chǔ)上，確立醫(yī)院本部、受托經(jīng)營人及分院股東的股權(quán)結(jié)構(gòu)。根據(jù)確立的股權(quán)結(jié)構(gòu)，建立醫(yī)院本部參與指導(dǎo)、管理，分院股東董事會、經(jīng)理層經(jīng)營的現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，提高分院運(yùn)營的效率。

（二）完善監(jiān)管機(jī)制，建立多元監(jiān)管體系PPP項目的監(jiān)管主要包括授權(quán)關(guān)系、監(jiān)管方式和監(jiān)管依據(jù)。授權(quán)關(guān)系主要是政府對項目實施機(jī)構(gòu)的授權(quán)，以及政府直接或通過項目實施機(jī)構(gòu)對社會資本的授權(quán)；監(jiān)管方式主要包括履約管理、行政監(jiān)管和公眾監(jiān)督等；監(jiān)管依據(jù)為相關(guān)政府法律法規(guī)及監(jiān)管機(jī)構(gòu)與特許經(jīng)營者簽署的“合作協(xié)議”。就委托經(jīng)營而言，醫(yī)院本部對分院的監(jiān)管主要包括醫(yī)療業(yè)務(wù)和財務(wù)監(jiān)管，在分院不是一級獨立法人的情況下，分院的財務(wù)、銀行賬戶也應(yīng)由醫(yī)院本部統(tǒng)一管理并加強(qiáng)過程監(jiān)管；對醫(yī)療業(yè)務(wù)的監(jiān)管，設(shè)立分院監(jiān)事會，醫(yī)院本部委派業(yè)務(wù)院長擔(dān)任監(jiān)事，對分院的醫(yī)療服務(wù)適時監(jiān)管，同時發(fā)揮行業(yè)和第三方評價、監(jiān)管的作用，形成多元監(jiān)管體系，以此保障分院運(yùn)營的公益性。

（三）完善項目移交合同規(guī)定，建立規(guī)范的項目退出機(jī)制一直以來對于社會資本進(jìn)入和退出公立醫(yī)院，國家并沒有一個明確的政策法規(guī)來管理和規(guī)范，公立醫(yī)院與社會資本簽訂的“合作協(xié)議”成為約束雙方行使權(quán)利和承擔(dān)義務(wù)的重要依據(jù)。上述分院的委托經(jīng)營協(xié)議，由于對合作期滿有關(guān)項目移交的規(guī)定得較為簡單，醫(yī)院本部承擔(dān)的較大的資產(chǎn)移交、人員清算等損失，因而，應(yīng)該修改原合作協(xié)議或簽訂補(bǔ)充協(xié)議，明確約定移交的內(nèi)容（包括但不限于各類資產(chǎn)、人員），移交的組織和程序，移交的形式，共同約定的評估機(jī)構(gòu)，補(bǔ)償?shù)姆绞揭约耙平坏臉?biāo)準(zhǔn)等，從而建立規(guī)范的項目退出機(jī)制，公平公正地維護(hù)雙方的合法權(quán)益。

（編輯 杜昌）