胡年春　余欲　欽屈兵

[摘要] 目的 探討喉罩全麻復(fù)合氣道噴灑利多卡因在支氣管介入手術(shù)麻醉中的應(yīng)用。 方法 選取武漢中心醫(yī)院2014年6月～2016年1月收治的擇期行纖支鏡介入手術(shù)麻醉分級（ASA） Ⅰ～Ⅲ級的患者54例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成喉罩全麻復(fù)合利多卡因組（觀察組）和單純喉罩全麻組（對照組），每組27例。觀察組通過全麻誘導(dǎo)置入喉罩再通過纖支鏡直視下行會厭聲門及支氣管內(nèi)噴灑2%利多卡因6～10 mL，1 min噴灑后行纖支鏡介入手術(shù)；對照組直接全麻誘導(dǎo)置入喉罩，然后行纖支鏡介入手術(shù)。記錄入室時(shí)的基礎(chǔ)值（ T0）、麻醉誘導(dǎo)插入喉罩后（T1）、 手術(shù)開始后5 min （T2）、手術(shù)操作20 min（ T3）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（ T4）、患者蘇醒喉罩拔出時(shí)（ T5）的平均動脈壓（ MAP）、心率（ HR） 、氣道壓、麻醉藥用藥量以及患者蘇醒時(shí)間；并于T0～T5時(shí)點(diǎn)采集動脈血樣3 mL，測定血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平，觀察兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)。 結(jié)果 兩組T0、T1 時(shí)點(diǎn)的MAP、HR、SpO2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)的MAP水平明顯低于對照組，HR明顯慢于對照組（P < 0.05），SpO2水平明顯高于對照組（P < 0.05）。兩組MAP和HR均呈現(xiàn)先降低后升高的趨勢，而SpO2水平呈現(xiàn)先升高再降低的趨勢。兩組腎上腺素和去甲腎上腺素水平均呈現(xiàn)先升高后降低趨勢，觀察組T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)上述指標(biāo)水平顯著低于對照組（P < 0.05）；觀察組麻醉蘇醒時(shí)間較對照組顯著縮短（P < 0.05），且麻醉藥物用量明顯少于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 與單純喉罩全麻比較，纖支鏡支氣管介入術(shù)喉罩全麻復(fù)合氣道直視下噴灑利多卡因可提供更為平穩(wěn)的血流動力學(xué)，減少麻醉藥的用量和患者的應(yīng)激反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 纖支鏡；喉罩；直視；噴灑利多卡因；支氣管介入

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（b）-0020-05

[Abstract] Objective To explore application of laryngeal mask general anesthesia combined with Lidocaine airway spray in the anesthesia of bronchial intervention. Methods 54 selective endoscopic intervention operation patients with anesthesiologists （ASA） Ⅰ - Ⅲ in Wuhan Central Hospital from June 2014 to January 2016 were selected. All patients were divided into laryngeal mask general anesthesia combined with Lidocaine group （observation group） and simple laryngeal mask anesthesia group （control group） by using the random number table method. Each group of 27 cases. Observation group through the induction of general anesthesia in laryngeal mask by bronchoscopy look downward epiglottis glottis and endobronchial sprayed with 2% Lidocaine 6-10 mL， sprayed 1 min after bronchoscopy interventional surgery； general anesthesia induction in laryngeal mask were used directly in control group， then bronchoscopy mirror interventional surgery was applied. Mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， patients with airway pressure when the basis of the value （T0）， after anesthesia induction inserting laryngeal mask （T1）， surgery after the first 5 min （T2） and 20 min of operation （T3） and at the end of surgery （T4）， patients with laryngeal mask （T5） ， anesthetics dose and awakening time were recorded. And artery blood sample 3 mL in T0 - T5 point were collected. The levels of plasma concentration of epinephrine and norepinephrine were detected， stress reaction in two groups of patients were observed. Results The differences of MAP， HR and SpO2 at T0，T1 between two groups were not statistically significant （P > 0.05）. The levels of MAP in observation group at T2，T3，T4，T5 were obviously lower than those in control group， HR at T2，T3，T4，T5 were obviously slower than those in control group （P < 0.05），while the SpO2 levels at different time levels were significantly higher than those in control group（P < 0.05）. MAP and HR in two graups were decreased at first and then increased at a decreasing trend， SpO2 level showed a trend of first increasing and then decreasing. The epinephrine and norepinephrine in two groups showed a trend of decreasing first and then increasing， which in observation group at T2，T3，T4，T5 were significantly lower than those in control group （P < 0.05）. The waking-up time in observation group was significantly shorter than that in control group （P < 0.05）， and the usage of narcotic drugs were obviously less than those in control group （P < 0.05）. Conclusion Compared with the pure laryngeal mask anesthesia，bronchial bronchoscopy in the laryngeal mask anesthesia compound airway under direct spraying Lidocaine can provide a more stable hemodynamics，decrease the dosage of the drug and the patients stress response.

[Key words] Bronchoscopy； Laryngeal mask； Look straight； Spraying Lidocaine； Bronchial intervention

纖支鏡支氣管介入手術(shù)是近幾年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高而逐漸興起的新技術(shù)，實(shí)行微創(chuàng)手術(shù)解決臨床問題減輕患者的痛苦，逐漸成為呼吸內(nèi)科治療的重要手段之一[1]。喉罩全麻為纖支鏡介入治療提供更方便的路徑，解決了呼吸道共用的問題，免除了氣管插管帶來的強(qiáng)烈的插管反應(yīng)，但是纖支鏡在氣管內(nèi)進(jìn)行各種操作帶來了更強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，引起嚴(yán)重臨床不良表現(xiàn)如血流動力學(xué)的劇烈波動、氣管痙攣、氣道壓升高等，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗患者死亡[2]。利多卡因應(yīng)用纖支鏡檢查已有多年歷史，其方法主要有噴霧法、氣管內(nèi)滴入法、超聲霧化法、環(huán)甲膜穿刺法、局部神經(jīng)阻滯法、含漱法，但是在纖支鏡直視下無創(chuàng)均勻噴灑利多卡因似乎是個更不錯的選擇。本研究擬通過全麻誘導(dǎo)置入喉罩再行纖支鏡直視下利多卡因噴灑會厭聲門及氣道，然后行纖支鏡支氣管介入手術(shù)，觀察復(fù)合麻醉后的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取武漢中心醫(yī)院2014年6月～2016年1月收治的擇期行纖支鏡介入手術(shù)患者54例，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者知情同意，并簽署知情同意書?；颊呗樽矸旨墸ˋSA） Ⅰ～Ⅲ級，年齡20～70歲，體重40～75 kg。臨床診斷：肺結(jié)核17例，原發(fā)性氣管癌22例，中央氣道狹窄15例。對應(yīng)術(shù)士分別為纖支鏡下病灶內(nèi)滴注、纖支鏡下高頻電灼燒和金屬支架置入術(shù)，纖支鏡下氣道支架置入術(shù)?；颊咝g(shù)前肝、腎功能基本正常，心功能Ⅰ～Ⅲ級。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成喉罩全麻復(fù)合利多卡因組（觀察組）和單純喉罩全麻組（對照組）兩組，每組27例。 兩組麻醉喉罩都選擇4號單管（smiths medical，SOFT SEAL Laryngeal Mask）內(nèi)徑可達(dá)6 mm，便于纖支鏡的手術(shù)操作。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁水6 h，不用術(shù)前藥。兩組患者入室后常規(guī)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（BIS）、心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2），局麻下行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測平均血壓（MAP），記錄生命體征，面罩吸氧，然后行全麻誘導(dǎo)依托咪酯1.5～2.5 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，置入喉罩，對位準(zhǔn)確通氣良好，固定喉罩后通過纖支鏡直視下會厭聲門及氣道內(nèi)噴灑2%利多卡因（上海信誼藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10920107）6～10 mL，1 min內(nèi)噴灑后行纖支鏡介入手術(shù)操作，手術(shù)中靜脈泵入2%丙泊酚50 mL（生產(chǎn)商Corden Pharma S.P.A，批號LV980）+瑞芬太尼1 mg（生產(chǎn)商宜昌人福，批號6151211）10～40 mL/h，術(shù)中及時(shí)調(diào)整瑞芬太尼+丙泊酚的輸注速率以維持MAP波動幅度不超過基礎(chǔ)值的30%并維持BIS值50左右。對照組患者麻醉方式同觀察組，不行利多卡因噴灑。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄入室時(shí)的基礎(chǔ)值（T0）、麻醉誘導(dǎo)插入喉罩后（T1）、 手術(shù)開始后5 min （T2）、手術(shù)操作20 min（T3） 及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）、患者蘇醒喉罩拔出時(shí)（T5）的MAP、HR 、氣道壓、麻醉藥用藥量以及患者蘇醒時(shí)間；并于T0～T5時(shí)點(diǎn)采集動脈血樣3 mL，采用放射免疫法（試劑盒購白天津協(xié)和醫(yī)藥科技有限公司）測定血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平，觀察兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)；記錄兩組患者的總用藥量和總體重及麻醉總時(shí)間，計(jì)算麻醉藥單位時(shí)間用藥量。麻醉藥單位時(shí)間用藥量=麻醉藥總用藥量/（總體重×麻醉總時(shí)間）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測量的計(jì)量資料采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

兩組患者年齡、體重、身高、手術(shù)時(shí)間以及BIS等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05 ）。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較

兩組患者M(jìn)AP和HR水平均呈現(xiàn)先降低后升高再降低的趨勢（P < 0.05），而SpO2水平呈現(xiàn)先升高再降低的趨勢（P < 0.05）；對照組T1時(shí)點(diǎn)MAP及SpO2與T0比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），T1、T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)HR與T0比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2與T1比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組 T1、T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)MAP與T0比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），T1時(shí)點(diǎn)HR與T0比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），T1、T2、T3、T4 時(shí)點(diǎn)SpO2與T0比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)MAP、HR及SpO2與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組動脈血腎上腺素和去甲腎上腺素水平比較

兩組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)腎上腺素水平與T0比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；對照組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)去甲腎上腺素水平與T0比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)腎上腺素水平與T1比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），T0、T2、T3、T4 時(shí)點(diǎn)去甲腎上腺素水平與T1比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)去甲腎上腺素水平與T0比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)腎上腺素和去甲腎上腺素水平與T1比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)腎上腺素和去甲腎上腺素水平與對照組同期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組麻醉蘇醒時(shí)間和麻醉藥單位時(shí)間用藥量比較

觀察組麻醉蘇醒時(shí)間明顯短于對照組，麻醉藥單位時(shí)間用藥量明顯少于對照組（P < 0.05）。

3 討論

纖支鏡介入手術(shù)主要是指應(yīng)用纖支鏡等器械進(jìn)行一系列侵入性檢查和治療的技術(shù)，其治療方面包括物理方法（高頻電灼、激光、微波、氬氣刀、冷凍等）、機(jī)械方法（球囊擴(kuò)張、支架、切除腫物或摘取腫物）、物理化學(xué)（光動力）、化學(xué)（局部化療）、其他（局部止血、填塞）。本文主要研究在手術(shù)室內(nèi)行刺激強(qiáng)烈的支氣管介入手術(shù)如球囊擴(kuò)張、支架、切除腫物或摘取腫物。喉罩全麻[3]具有喉罩通氣管腔更寬大，方便纖支鏡器械經(jīng)過時(shí)不易堵塞氣道；不占用聲帶和氣管，為介入手術(shù)提供通道和操作空間；損傷更少且術(shù)后氣管炎性反應(yīng)更少；麻醉誘導(dǎo)所需麻醉藥更少；插管時(shí)心血管不良反應(yīng)?。恍g(shù)后喉頭聲帶損傷小更加舒適等優(yōu)點(diǎn)。利多卡因應(yīng)用纖支鏡檢查方法中的噴霧法、含漱法和氣管內(nèi)滴入法是盲噴易漏掉部分且深部難以達(dá)到；超聲霧化法太慢需要15 min才能取得滿意效果；環(huán)甲膜穿刺法和局部神經(jīng)阻滯法最能充分麻醉氣管和聲帶，有利于插鏡，但是約有1/3患者對此操作表現(xiàn)不適[4]且屬于有創(chuàng)操作易引起出血等；本試驗(yàn)在喉罩全麻下利用纖支鏡直視無創(chuàng)均勻噴灑利多卡因后再行手術(shù)操作既解決了上述各種方法的缺點(diǎn)，達(dá)到復(fù)合麻醉的要求，又與單純喉罩全麻比較，纖支鏡支氣管介入術(shù)喉罩全麻復(fù)合氣道直視下噴灑利多卡因可提供更為平穩(wěn)的血流動力學(xué)，減少麻醉藥的用量和患者的應(yīng)激反應(yīng)。

利多卡因直視下直接均勻噴灑聲門和氣道產(chǎn)生局部浸潤麻醉抑制氣道的應(yīng)激反應(yīng)，通過穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜而產(chǎn)生局部麻醉作用，使產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)反射的感受器在反射弧的起始點(diǎn)即被阻斷，減少氣管導(dǎo)管對咽喉、氣管的強(qiáng)烈刺激，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減弱心血管反應(yīng)[5]，而且有研究表明[6]，氣道的刺激導(dǎo)致心血管反應(yīng)的強(qiáng)度和刺激的位置有關(guān)，其中最強(qiáng)的是支氣管，那是因?yàn)榭人愿惺芷魃窠?jīng)末稍主要分布在主支氣管壁后壁 、隆突及其分叉處 ；機(jī)械感受器主要集中于咽部、氣管和隆突，只有對兩個感受器都有效麻醉或抑制，才可能避免或減輕介入手術(shù)時(shí)操作引起的應(yīng)激反應(yīng)。在纖支鏡直視下可以集中利多卡因噴灑有效麻醉咳嗽感受器和機(jī)械感受器。Jee等[7]在拔管前5 min氣管導(dǎo)管內(nèi)噴灑2%利多卡因1 mg/kg可以抑制拔管前后咳嗽反應(yīng)和血壓、HR的上升，減輕拔管時(shí)的氣管反應(yīng)，與利多卡因的直接局部麻醉有關(guān)。本試驗(yàn)中手術(shù)開始后兩組患者的MAP和HR都升高，但對照組升高的幅度明顯大于觀察組，說明觀察組患者會厭及氣道噴灑利多卡因后手術(shù)的刺激反應(yīng)明顯降低，可能利多卡因阻斷或者抑制了氣道外周的咳嗽和機(jī)械感受器。利多卡因除了可以直接接觸產(chǎn)生局部麻醉外，它還是一種膜穩(wěn)定劑，可抑制中性粒細(xì)胞（PMN）黏附、聚集、減少氧自由基和蛋白水解酶釋放，穩(wěn)定細(xì)胞膜，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，抑制早期過度的炎性反應(yīng)，減少慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的發(fā)生，并積極預(yù)防全身過度失控的炎性反應(yīng)引起急性肺損傷[8-10]。Hunt等[11]研究發(fā)現(xiàn)，用4%利多卡因100 mg每天4次霧化吸入，對輕到中度的哮喘患者可提供安全有效的治療作用，體現(xiàn)在一秒用力呼氣容積（FEV1）提高、癥狀減輕、使用支氣管擴(kuò)張劑量減少、吸入糖皮質(zhì)激素量減少、夜間蘇醒次數(shù)和血中嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。在實(shí)驗(yàn)中觀察組的SpO2明顯高于對照組，與利多卡因上述作用有關(guān)，減輕氣道和肺組織的炎性反應(yīng)，改善通氣和氧合，增加SpO2。也有報(bào)道，在前瞻性隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)中，給予門診腹腔鏡患者靜脈輸注利多卡因，發(fā)現(xiàn)利多卡因組患者阿片類藥物使用劑量也明顯減少，患者術(shù)后康復(fù)指數(shù)明顯提高，且靜脈輸注利多卡因能明顯縮短住院時(shí)間[12]，結(jié)合本試驗(yàn)說明不論靜脈還是氣道給適量利多卡因在圍術(shù)期都有積極意義。

腎上腺素和去甲腎上腺素是應(yīng)激反應(yīng)時(shí)分泌入血的主要激素，當(dāng)機(jī)體受到傷害性刺激時(shí)，此類激素分泌增加可以綜合反映患者手術(shù)過程的應(yīng)激水平[13]。氣管插管反應(yīng)指喉鏡置入，氣管插管刺激舌根，會厭等和氣管內(nèi)黏膜的感受器，數(shù)秒可引起體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加高達(dá)100倍（去甲腎上腺素為主），臨床表現(xiàn)HR加快，血壓升高或心律失常等血流動力學(xué)的變化，研究表明[14]，喉鏡置入30～45 s時(shí)心血管反應(yīng)最為劇烈，持續(xù)3～5 min，而纖支鏡介入手術(shù)是持續(xù)性的氣管內(nèi)操作，因此本研究選擇氣管介入手術(shù)操作后5、15 min記錄MAP和HR，測定動脈血腎上腺素和去甲腎上腺素水平。本試驗(yàn)中兩組患者的應(yīng)激水平都明顯升高，但對照組升高的幅度明顯大于觀察組，說明觀察組患者會厭及氣道噴灑利多卡因后手術(shù)的刺激反應(yīng)明顯降低。雖然近年隨著喉罩的普及應(yīng)用大大降低了插管反應(yīng)，但是纖支鏡支氣管介入手術(shù)在氣管或支氣管進(jìn)行手術(shù)操作，其刺激強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于氣管插管反應(yīng)，更容易引起血流動力學(xué)的劇烈波動，因此纖支鏡介入手術(shù)時(shí)行喉罩全麻時(shí)復(fù)合聲門氣道噴灑利多卡因可以減輕患者的應(yīng)激水平。

綜上所述，喉罩全麻復(fù)合氣道噴灑利多卡因行纖支鏡介入手術(shù)患者生命體征更平穩(wěn)，術(shù)中更方便纖支鏡的操作，用藥少，術(shù)后患者蘇醒快，為支氣管介入手術(shù)治療的麻醉提供了一個較好的選擇。

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（收稿日期：2016-06-12 本文編輯：李亞聰）