我院開展“合理用藥月”活動對用藥監(jiān)管的成效分析

沈紹清　李外　任浩洋

[摘要] 目的 探討解放軍總醫(yī)院海南分院（以下簡稱“我院”）開展“合理用藥月”活動對用藥監(jiān)管所取得的成效。方法 我院于2014年7月開展“合理用藥月”活動。通過收集活動前（2013年7月～2014年6月）和活動后（2014年8月～2015年7月）用藥相關(guān)數(shù)據(jù)，從藥費比、處方醫(yī)囑合格率、抗菌藥物和輔助用藥使用、醫(yī)保用藥等多個角度，回顧性分析活動前后相關(guān)用藥指標的變化差異。 結(jié)果 通過開展“合理用藥月”活動，我院藥費比合理控制在37%左右，門、急診和住院處方/醫(yī)囑合格率分別提升至94.21%、98.79%和98.89%；門、急診和住院抗菌藥物使用率分別控制在6.96%、38.40%和49.65%；Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用率降至28.61%；抗菌藥物使用強度下降了26.74%；總體、限制使用級和特殊使用級抗菌藥物送檢率分別提升至41.74%、53.86%和72.79%，輔助用藥消耗金額構(gòu)成比下降了17.25%；基本杜絕了醫(yī)保拒付情況的發(fā)生。 結(jié)論 通過開展“合理用藥月”活動，我院臨床用藥更加合理，并為下一步合理用藥監(jiān)管工作提供了思路。

[關(guān)鍵詞] 合理用藥；藥費比；抗菌藥物；輔助用藥；醫(yī)保用藥

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）10（b）-0123-04

[Abstract] Objective To discuss the achievements of standardizing the use of drug after the implementation of the Rational Use of Drug Month （RUDM） in Hainan Branch of PLA General Hospital （“our hospital” for short）. Methods The RUDM had been implemented in our hospital in July 2014. The data of drugs use before （from July 2013 to June 2014） and after （from August 2014 to July 2015） the RUDM were collected. Drug cost ratio the qualified rate of prescripations， the use of antimicrobial agents and auxiliary drugs and drugs for insured patients were evaluated retrospectively. Then the changes of the use of drugs were analyzed before and after the implementation of the RUDM. Results After the RUDM， drug cost ratio was regulated to about 37%； the qualified rate of the prescriptions of outpatients， emergencies and inpatients were increased to 94.21%， 98.79% and 98.89% respectively； the antimicrobial utilization rate of outpatients， emergencies and inpatients were decreased to 6.96%， 38.40% and 49.65% respectively； the prophylactic use rate of antibiotics for typeⅠincision surgeries was reduced to 28.61%； antibiotics used density was decreased by 26.74%； delivered rate of microbial test sample of antibiotics for the overall， restrictive and special use were improved to 40.69%， 53.86% and 72.79% respectively； the constituent ratio of auxiliary drugs consumption was controlled by 17.25%； the rate of the refusal of payment to insured patients was near to zero. Conclusion After the RUDM， the use of drug was more standardized and the next administration thought was renewed for our hospital.

[Key words] Rational use of drug； Drug cost ratio； Antimicrobial agents； Auxiliary drugs； Drugs for insured patients

解放軍總醫(yī)院海南分院（以下簡稱“我院”）自2012年建院以來，始終按照“質(zhì)量建院、內(nèi)涵發(fā)展”的辦院理念狠抓臨床合理用藥工作。為以更高的標準、更嚴的要求切實抓好該項工作，我院以國家、軍隊和行業(yè)政策法規(guī)、診療規(guī)范及用藥指南為依據(jù)，于2014年7月在全院范圍內(nèi)開展了為期一個月的“合理用藥月”活動（以下簡稱“活動”），以自查自糾、集中培訓、檢查督導等方式，對臨床合理用藥進行了集中整頓。本研究旨在對活動前后各項用藥指標進行對比分析，介紹開展活動所取得的成效，為進一步規(guī)范藥物臨床使用和管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用我院信息系統(tǒng)（HIS）分別提取2013年7月～2014年6月（活動前）和2014年8月～2015年7月（活動后）整體用藥、抗菌藥物和輔助用藥（包括維生素類、腸內(nèi)外營養(yǎng)類、電解質(zhì)類、神經(jīng)營養(yǎng)類、增強組織代謝類和免疫調(diào)節(jié)劑）使用、醫(yī)保用藥等相關(guān)數(shù)據(jù)，并利用Excel進行計算處理。

1.2 方法

選取以下評價指標：藥費比、處方醫(yī)囑合格率、抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用率、抗菌藥物使用強度（Antibiotics used density，AUD）、抗菌藥物使用前病原學送檢率、輔助用藥消耗金額構(gòu)成比、醫(yī)保用藥拒付率。其中AUD的計算采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（Defined daily dose，DDD）方法，DDD值根據(jù)《中國藥典臨床用藥須知》2010年版[1]、《新編藥物學》（第17版）[2]及用藥說明書并結(jié)合臨床用藥習慣確定，某個抗菌藥物用藥頻度（DDDs）=抗菌藥物消耗量/DDD，AUD以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD數(shù)表示[3]，AUD=（DDDs/同期出院患者人天數(shù)）×100，同期出院患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)。

1.3 “合理用藥月”活動具體做法

活動期間，我院按計劃開展了如下工作：①利用院周會、辦公網(wǎng)、手機報等渠道進行動員宣傳，營造氛圍，引起醫(yī)務人員的高度重視；②結(jié)合《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[4]、《圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物指南》[5]和《臨床診療指南·腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊》[6]等合理用藥相關(guān)政策法規(guī)、指南規(guī)范，制作合理用藥口袋書，供醫(yī)務人員集中學習；③利用學術(shù)講堂，進行合理用藥專題培訓，提高醫(yī)務人員合理用藥技能；④定期組織臨床、藥學、感染管理、經(jīng)濟管理等科室，通過指標數(shù)據(jù)分析結(jié)合典型病例討論的方式，開展合理用藥點評交流會，對于不合理用藥問題集中梳理整頓；⑤組織醫(yī)務人員進行合理用藥考核，進一步檢驗和鞏固活動成效，提高合理用藥意識和水平。

2 結(jié)果

2.1 藥費比

藥費比是我院“十率導航”指標之一，要求不超過40%?；顒忧拔以焊髟滤庂M比相對偏高，其中2013年9月、10月和2014年1月均超過目標值，分別達到了40.02%、41.35%和43.04%，而活動后各月藥費比均平穩(wěn)運行在37%左右，全部達標。見圖1。

2.2 處方醫(yī)囑合格率

按照處方管理有關(guān)規(guī)定[7-8]，我院每月隨機抽取門診處方105張、急診處方55張、住院醫(yī)囑單30份進行點評。相較于活動前，活動后我院處方醫(yī)囑合格率均有明顯提升，均達到94%以上。見表1。

2.3 抗菌藥物使用率

國家規(guī)定，綜合醫(yī)院抗菌藥物使用率為門診不超過20%，急診不超過40%，住院不超過60%[9]。通過活動，我院抗菌藥物使用率得到較好控制，符合國家要求，結(jié)果見表2。

2.4 Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用率

按照國家要求，Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）等7種Ⅰ類切口手術(shù)原則上不預防使用抗菌藥物[9]。我院每月隨機抽查30份Ⅰ類切口手術(shù)和全部7種Ⅰ類切口手術(shù)病例進行點評。通過活動，我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率均明顯下降，結(jié)果見表3。

2.5 住院患者AUD

國家要求，綜合醫(yī)院住院患者AUD力爭控制在每百人天40 DDDs以下[9]?；顒雍?，我院住院患者AUD得到明顯控制，較活動前下降了26.74%，但離國家標準尚有一定差距，結(jié)果見表4。

2.6 抗菌藥物使用前病原學送檢率

抗菌藥物使用前應采集血液等無菌部位樣本進行病原學微生物送檢，總體、限制使用級和特殊使用級別抗菌藥物病原學送檢率分別不低于30%、50%和80%[9]。通過活動，我院各級送檢率均有一定程度提高，基本達到國家要求。見表5。

2.7 輔助用藥消耗金額構(gòu)成比

專家指出大部分輔助用藥適應證表述寬泛、療效不夠確切、缺乏循證醫(yī)學證據(jù)、臨床應用普遍甚至易出現(xiàn)濫用傾向[10-11]，我院對本類藥物使用情況予以高度關(guān)注，并已將其列入院重點監(jiān)管藥品目錄。通過活動，該院輔助用藥消耗量得到了明顯控制，消耗金額構(gòu)成比較活動前下降了17.25%。見圖2。

2.8 醫(yī)保用藥

我院醫(yī)?；颊呤杖萘空伎偸杖萘康?3%以上，社保部門定期對醫(yī)?；颊哂盟庍M行審查，對不合理用藥的予以拒付。我院很少發(fā)生醫(yī)保拒付，尤其活動后，基本杜絕了醫(yī)保拒付情況的發(fā)生。

3 討論

3.1 成效分析

我院作為一所異地新建的三甲綜合醫(yī)院，始終以法律法規(guī)為準繩、以指南規(guī)范為依據(jù)、以自身現(xiàn)狀為出發(fā)點，不斷借鑒其他醫(yī)院合理用藥監(jiān)管工作的先進經(jīng)驗，積極探索適合自身持續(xù)健全發(fā)展的工作模式。從本研究可以看出，我院有著相對完善的合理用藥監(jiān)管機制以及良好的合理用藥意識，尤其通過開展活動后，在藥費比控制、抗菌藥物使用、輔助用藥使用、醫(yī)保用藥等方面均得到進一步規(guī)范，取得了顯著的成效：藥費比持續(xù)平穩(wěn)合理運行；處方醫(yī)囑質(zhì)量明顯提高；抗菌藥物使用率符合要求；Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物預防使用率降幅明顯，達到了國家要求；各級抗菌藥物使用前病原學送檢率均較前改善，基本達標；輔助用藥使用量較前控制，用藥結(jié)構(gòu)更加合理，及時遏止了藥物濫用傾向；醫(yī)保政策更加掌握，醫(yī)保用藥更加合理等。

3.2 持續(xù)改進

當然，我院目前用藥監(jiān)管仍需加強和改進，比如藥費必須進一步控制，處方質(zhì)量仍有待提高，住院患者AUD仍需進一步控制，抗菌藥物使用前病原學送檢仍需加強，輔助用藥使用仍需持續(xù)關(guān)注等。

藥費比管理：取消藥品加成是新醫(yī)改的舉措之一，目前國內(nèi)已有多家公立醫(yī)院成為試點[12-14]。近來，國家衛(wèi)計委等五部委指出，要控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長，力爭到2017年醫(yī)院藥費比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右[15]。我院目前尚保留原有藥品加成模式，且藥費比計算過程包含了中藥飲片費用，若扣除以上兩方面因素，我院藥費比有望與國家目標吻合。

處方質(zhì)量管理：由于建院時間不長，運營前期實行員工從院本部抽組輪換逐步向?qū)俚鼗M過度機制，導致人員流動性相對大，醫(yī)務人員對本院各項制度、信息系統(tǒng)、工作站環(huán)境等不夠熟悉，對開具處方的規(guī)范性打了折扣。后期管理應注重主動作為，加強培訓、溝通、點評和監(jiān)管力度，并適時將PDCA循環(huán)法和績效考核機制引入處方管理[16-17]，以進一步提升處方質(zhì)量。

抗菌藥物管理： AUD是監(jiān)測抗菌藥物使用的重要指標之一，可以測算出住院人群暴露于抗菌藥物的廣度和強度，實現(xiàn)不同病區(qū)、醫(yī)院、地區(qū)，甚至不同國家等不同水平的比較，能更準確地反映抗菌藥物的消耗情況[18]。我院抗菌藥物使用率控制較好，但所收治患者多為外院輾轉(zhuǎn)而至，病情相對危重、感染相對復雜、聯(lián)合用藥多、住院時間長，這很可能是導致我院AUD偏高的原因。同時，為及時搶救感染危重患者，在預先采集微生物樣本前經(jīng)驗性用藥，是導致抗菌藥物使用前病原學送檢率不足的直接原因。繼續(xù)加強醫(yī)學、微生物、藥學、感控、管理等多學科合作，使醫(yī)務人員更好掌握當?shù)厣踔猎簝?nèi)感染流行病學特點、細菌耐藥現(xiàn)狀和抗菌藥物PK/PD特點，提高抗菌藥物病原學送檢率，結(jié)合藥敏結(jié)果正確用藥，仍然是降低AUD的有力措施。從監(jiān)管角度看，AUD為院級綜合指標，不同專科抗菌藥物用藥需求各異，需結(jié)合政策要求和?？朴盟帉嶋H，制訂合適的目標分解值[19]，實行個性化管理考評，以確保全院整體符合國家標準。

輔助用藥管理：由于目前尚無輔助用藥的統(tǒng)一的定義和目錄，國家尚未出臺硬性的管理文件和量化的控制指標，為實際監(jiān)管工作帶來一定困擾。2015年國家衛(wèi)計委強調(diào)，醫(yī)療機構(gòu)要建立對輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品等的跟蹤監(jiān)控制度[20]，意味著隨著醫(yī)改進程的深入，輔助用藥的使用管理將會變得越來越嚴格。下一步，應繼續(xù)關(guān)注國家政策，參考各地關(guān)于輔助用藥管理的先進做法，結(jié)合本院用藥實際，進一步明確輔助用藥的納入范圍，同時依據(jù)相關(guān)用藥的指南規(guī)范，開展必要的循證藥學研究，針對性制訂專家共識和具體監(jiān)管辦法，輔以適當?shù)目荚u措施，以期達到進一步規(guī)范輔助用藥的使用和管理、優(yōu)化醫(yī)藥資源的目的。

合理用藥的原則是為患者提供安全、有效、經(jīng)濟、適宜的藥物治療，既是公共衛(wèi)生事業(yè)的重要課題，也是全體醫(yī)務人員的共同責任。加強臨床用藥監(jiān)管，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項長期性工作任務，需要不斷完善制度、健全機制和改進方法。只有致力將臨床用藥監(jiān)管工作逐步轉(zhuǎn)入標準化的管理軌道，才能更好地提升醫(yī)院合理用藥水平。

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（收稿日期：2016-07-10 本文編輯：趙魯楓）