石燕昆，楊麗霞，葉金善，陳長(zhǎng)征，陳 廣，任 麗，蔣永強(qiáng)

細(xì)化改進(jìn)院內(nèi)綠色通道措施在縮短門(mén)-球時(shí)間中的作用

石燕昆，楊麗霞，葉金善，陳長(zhǎng)征，陳 廣，任 麗，蔣永強(qiáng)

胸痛中心；綠色通道；心肌梗死；門(mén)-球時(shí)間

我院胸痛中心于2015年4月正式通過(guò)中國(guó)胸痛中心認(rèn)證委員會(huì)認(rèn)證授牌，對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardialinfarction，STMEI)的救治起到了明顯的促進(jìn)作用。在胸痛中心建設(shè)過(guò)程中，需要不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)，才能進(jìn)一步提高救治效率，縮短STEMI的救治時(shí)間，最大限度的挽救患者。我院胸痛中心定期總結(jié)院內(nèi)綠色通道運(yùn)行情況，并進(jìn)行細(xì)化改進(jìn)，優(yōu)化流程，有效縮短了從入醫(yī)院院門(mén)到球囊開(kāi)通血管（門(mén)-球）時(shí)間（door-to-balloon,DTB），取得了良好的臨床效果和社會(huì)效益，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年4～9月期間，所有經(jīng)云南省120、我院胸痛中心二級(jí)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至我院的、發(fā)病12 h內(nèi)經(jīng)急診行冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的急性STMEI患者，共190例，男152例(80%)，女38例(20%)，均符合2015年制定的急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 分組 以院內(nèi)綠色通道細(xì)化改進(jìn)前的2015年4～6月收治的STEMI患者為改進(jìn)前組，共98例，男73例，女25例，平均年齡（60.41±11.93）歲；以院內(nèi)綠色通道細(xì)化改進(jìn)后的2015年7～9月收治的STEMI患者為改進(jìn)后組，共92例，男79例，女13例，平均年齡（60.14±11.54）歲。

1.3 院內(nèi)綠色通道運(yùn)行模式 （1）改進(jìn)前組：通過(guò)120急救系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院送診的、發(fā)病12 h以內(nèi)的急性STEMI患者，均通過(guò)120急救系統(tǒng)及二級(jí)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院院前微信傳送心電圖至雙方共建協(xié)作群中，心內(nèi)科二線醫(yī)師遠(yuǎn)程會(huì)診明確后啟動(dòng)導(dǎo)管室，心內(nèi)科二線值班介入醫(yī)生在導(dǎo)管室等急救車，急救車不經(jīng)過(guò)急診科，直接將患者送入導(dǎo)管室。心內(nèi)科二線醫(yī)生再與陪伴家屬一起溝通，獲得家屬一致同意后，簽署冠脈造影知情同情書(shū)。造影完畢后，再次與家屬集體溝通獲取PCI手術(shù)知情同意書(shū)，繼續(xù)完成介入手術(shù)。（2）改進(jìn)后組：我院胸痛中心在前期運(yùn)行的基礎(chǔ)上，通過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)院內(nèi)綠色通道運(yùn)行模式進(jìn)行細(xì)化改進(jìn)，縮短了院內(nèi)綠色通道時(shí)間，進(jìn)一步縮短了DTB時(shí)間。主要在以下環(huán)節(jié)進(jìn)行了改進(jìn)：①微信溝通后，心內(nèi)科二線值班介入手術(shù)醫(yī)生在導(dǎo)管室完成術(shù)前準(zhǔn)備，一線醫(yī)生（手術(shù)助手）到醫(yī)院門(mén)口等待急救車到達(dá)，臨時(shí)指揮交通，并引導(dǎo)急救車直達(dá)導(dǎo)管室。②急救車上由120急救醫(yī)生與家屬推薦的直系親屬代表提前溝通，送至導(dǎo)管室后，立即簽署造影知情同意書(shū)。③造影完畢后，手術(shù)助手繼續(xù)在臺(tái)上作好PCI手術(shù)準(zhǔn)備，二線醫(yī)師與家屬推薦的直系親屬代表直接溝通，獲取PCI手術(shù)知情同意書(shū)，繼續(xù)完成介入手術(shù)。④平時(shí)經(jīng)常性組織全科醫(yī)生業(yè)務(wù)訓(xùn)練，要求每一名醫(yī)生熟練掌握主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵（IABP）及臨時(shí)起搏器植入技術(shù)。⑤我院胸痛中心與120及二級(jí)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院醫(yī)生定期召開(kāi)聯(lián)合會(huì)議，進(jìn)行有關(guān)PCI術(shù)前談話溝通方面的培訓(xùn)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組取得冠脈造影知情同意時(shí)間、取得PCI知情同意時(shí)間及DTB時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組在年齡、性別、冠心病患病危險(xiǎn)因素等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組院內(nèi)綠色通道運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 改進(jìn)前，DTB為（71±9.87）min，雖然沒(méi)有超過(guò)國(guó)際要求的“黃金90 min”，但在獲取知情同意和解釋手術(shù)過(guò)程方面花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)；改進(jìn)后，DTB縮短23 min，取得造影知情同意時(shí)間縮短約3 min，取得PCI知情同意時(shí)間縮短約3.5 min。見(jiàn)表2。

表2 兩組院內(nèi)綠色通道運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（min）

3 討論

急性心肌梗死是臨床最常見(jiàn)急癥之一，盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)冠脈前向血流，對(duì)于減少梗死面積、改善預(yù)后意義重大?！皶r(shí)間就是心肌、時(shí)間就是生命”，國(guó)內(nèi)外的各種指南、共識(shí)均趨向于要求DTB時(shí)間小于90 min[2]。

我院胸痛中心通過(guò)定期召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)，總結(jié)院內(nèi)綠色通道運(yùn)行情況，并加強(qiáng)對(duì)120及急診科醫(yī)師STEMI診治的培訓(xùn)，一鍵式啟動(dòng)導(dǎo)管室，從而有效縮短了DTB時(shí)間。但經(jīng)過(guò)前3個(gè)月的運(yùn)行發(fā)現(xiàn)，仍然有持續(xù)改進(jìn)的空間。國(guó)外研究顯示，影響急性心肌梗死患者接受急診PCI治療的主要因素在于對(duì)患者的延誤，如接診醫(yī)生到達(dá)時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程延誤、化驗(yàn)檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等[3]；而國(guó)內(nèi)更多的是由于患者以及家屬自身的文化程度低、對(duì)于STEMI的認(rèn)識(shí)不足等[4]。STEMI患者送診到達(dá)導(dǎo)管室后，往往有多個(gè)直系、非直系家屬及朋友陪伴，有時(shí)由于文化程度及認(rèn)識(shí)水平的差異，很難獲得家屬一致同意，導(dǎo)致簽署冠脈造影及PCI知情同意書(shū)的延誤。

STEMI救治分秒必爭(zhēng)，多耽擱一分鐘都會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，所以有必要采取措施對(duì)綠色通道流程進(jìn)行細(xì)化改進(jìn)。通過(guò)對(duì)入院后患者救治流程的時(shí)間軸分析，我院胸痛中心通過(guò)細(xì)化改進(jìn)以下幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，節(jié)約了STEMI患者的救治時(shí)間：（1）心內(nèi)科二線值班介入醫(yī)生在導(dǎo)管室完成術(shù)前準(zhǔn)備，一線醫(yī)生在接到微信后立即到醫(yī)院門(mén)口等待急救車到達(dá)，臨時(shí)指揮交通并引導(dǎo)急救車直達(dá)導(dǎo)管室，避免院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間耽誤。（2）對(duì)120醫(yī)生及二級(jí)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行定期培訓(xùn)，急救車上由120急救醫(yī)生與家屬推薦的直系親屬代表提前溝通。一般情況下，家屬往往會(huì)推薦同行中與患者血緣關(guān)系最近、最“有見(jiàn)識(shí)”的人員來(lái)?yè)?dān)任決策代表，避免了非直系親屬及朋友之間意見(jiàn)多樣，造成人為救治時(shí)間延誤。此項(xiàng)措施的效果，讓家屬有充分思想準(zhǔn)備時(shí)間，送至導(dǎo)管室后再由二線醫(yī)師談話，這樣家屬更容易接受并立即簽署造影知情同意書(shū)，這一舉措明顯地縮短了時(shí)間。（3）造影完畢后，助手繼續(xù)在臺(tái)上作好PCI手術(shù)準(zhǔn)備，二線醫(yī)師再與家屬推薦的直系親屬代表直接溝通，獲取PCI手術(shù)知情同意書(shū)，繼續(xù)完成介入手術(shù)。一、二線醫(yī)師各司其職，手術(shù)過(guò)程不間斷，進(jìn)一步縮短時(shí)間。（4）平時(shí)經(jīng)常性組織全體上臺(tái)醫(yī)生業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，要求胸痛中心每一名醫(yī)生熟練掌握主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏及臨時(shí)起搏器植入技術(shù)，定期組織STEMI救治相關(guān)關(guān)鍵技術(shù)崗位練兵，實(shí)實(shí)在在贏得了寶貴的手術(shù)時(shí)間。通過(guò)以上流程持續(xù)改進(jìn)，取得冠脈造影知情同意時(shí)間、取得PCI知情同意時(shí)間均明顯下降，使DTB時(shí)間縮短到40余分鐘，最短達(dá)到16分鐘，取得良好的臨床效果和社會(huì)效益。

因此，對(duì)于急性STEMI患者，需要細(xì)化完善院內(nèi)綠色通道的建設(shè)，持續(xù)縮短DTB時(shí)間，不斷提高搶救成功率。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.

[2] "胸痛中心"建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)組."胸痛中心"建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志,2011,4(6):381-392.

[3] Mc Namara RL,Herrin J,B rad ley EH,et al.Hospital improvement in time to reperfus ion in patients with acute myocardial infarction,1999 to 2002[J].J Am Coll Cardio,2006, 47:45-51.

[4] 楊雪峰,于海超,孟照輝,等.急診胸痛中心的現(xiàn)狀與未來(lái)[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2014,35(2):190-193.

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A

1004-0188（2016）12-1535-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.063

2016-08-23）

650032昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院心血管內(nèi)科

楊麗霞，電話：13808724098，E-mail:doctorylixia@aliyun. com