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      密閉吸痰聯(lián)合振動(dòng)排痰預(yù)防重度顱腦損傷患者VAP的效果觀察

      2016-12-29 02:21:44孫金鳳曹海燕李志平
      護(hù)理與康復(fù) 2016年12期
      關(guān)鍵詞:性肺炎呼吸機(jī)顱腦

      孫金鳳,曹海燕,李志平

      (廣東省惠州市中心人民醫(yī)院,廣東惠州 516000)

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      ·基礎(chǔ)護(hù)理·

      密閉吸痰聯(lián)合振動(dòng)排痰預(yù)防重度顱腦損傷患者VAP的效果觀察

      孫金鳳,曹海燕,李志平

      (廣東省惠州市中心人民醫(yī)院,廣東惠州 516000)

      目的 觀察密閉吸痰聯(lián)合振動(dòng)排痰預(yù)防重度顱腦損傷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果。方法 將286例重度顱腦損傷使用呼吸機(jī)的患者按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組141例和觀察組145例,對(duì)照組行常規(guī)氣道護(hù)理,觀察組采用密閉吸痰聯(lián)合振動(dòng)排痰進(jìn)行氣道護(hù)理,比較兩組患者的氣道護(hù)理效果、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和ICU住院天數(shù)。結(jié)果 觀察組氣道護(hù)理效果明顯優(yōu)于對(duì)照組,ICU住院天數(shù)也短于對(duì)照組,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 密閉吸痰聯(lián)合振動(dòng)排痰能有效減少重度顱腦損傷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

      顱腦損傷;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;密閉吸痰;振動(dòng)排痰

      呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是指機(jī)械通氣48 h后至停止通氣拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎[1],是行機(jī)械通氣患者治療過程中較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床上顱腦損傷患者常因病情嚴(yán)重行機(jī)械通氣,常規(guī)使用開放吸痰法清理呼吸道,開放吸痰法吸痰易造成呼吸機(jī)治療中斷、交叉感染和環(huán)境污染等問題。密閉式吸痰系統(tǒng)因其具有不中斷呼吸機(jī)治療,避免交叉感染和污染環(huán)境,減輕護(hù)理人員工作量等優(yōu)點(diǎn)而逐步在臨床上廣泛使用。機(jī)械振動(dòng)排痰可協(xié)助術(shù)后、體弱患者排除痰液,改善瘀滯的肺部血液循環(huán)狀況。2014年3月至2016年3月,本院神經(jīng)外科采用密閉吸痰聯(lián)合振動(dòng)排痰預(yù)防重度顱腦損傷患者VAP的發(fā)生,取得較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

      1 對(duì)象與方法

      1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn):有明確的顱腦外傷病史,經(jīng)臨床確診為重度顱腦損傷,使用呼吸機(jī),格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)[2]<8分,在傷后1 h內(nèi)入院;肝、腎功能正常且無肺、心禁忌證;無心腦血管病史及其他軀體嚴(yán)重的疾??;家屬簽署知情同意書;排除并發(fā)軀體嚴(yán)重疾病,入院前并發(fā)呼吸道感染的患者,存在并發(fā)感染高危因素的患者,病情急劇惡化、應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)間1~7 d或7 d內(nèi)死亡的患者,塵肺、肺纖維化、腫瘤、凝血功能異常的患者,并發(fā)其他重度損傷的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者286例,按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組141例和觀察組145例。對(duì)照組:男73例,女68例;年齡8~64歲,平均(40.3±2.1)歲;墜落傷49例,交通傷害54例,打擊傷10例,刀砍傷28例;顱內(nèi)血腫并發(fā)腦干損傷24例,顱內(nèi)血腫50例,彌漫性軸索損傷19例,廣泛性腦挫裂傷48例;GCS評(píng)分3~5分39例,6~8分102例;呼吸機(jī)使用時(shí)間(27.78±5.24)d。觀察組:男75例,女70例;年齡9~63歲,平均(40.9±2.3)歲;墜落傷51例,交通傷害55例,打擊傷10例,刀砍傷29例;顱內(nèi)血腫并發(fā)腦干損傷25例,顱內(nèi)血腫51例,彌漫性軸索損傷20例,廣泛性腦挫裂傷49例;GCS評(píng)分3~5分40例,6~8分105例;呼吸機(jī)使用時(shí)間(21.32±4.41)d。兩組患者性別、年齡、損傷情況及GCS評(píng)分等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

      1.2 方法

      1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)氣道護(hù)理,即采用常規(guī)開放式氣管內(nèi)吸痰、人工叩背護(hù)理。評(píng)估患者是否需要吸痰,吸痰指征為呼吸音粗糙、有痰鳴音,咳嗽、痰不易咳出,有低氧癥狀如呼吸頻率加快、氧飽和度下降。判定患者需要吸痰時(shí),先叩背再吸痰,安置患者舒適體位,向患者或家屬解釋取得合作,吸入純氧1~2 min或呼吸囊加壓給純氧呼吸10~15次;開動(dòng)吸引器,并調(diào)試壓力,壓力調(diào)至100~200 mmHg(13.3~26.7kPa),將滅菌等滲鹽水倒入一次性換藥碗內(nèi),打開吸痰管,暴露末端,右手戴無菌手套,取出吸痰管,右手持吸痰管用等滲鹽水試吸,以確認(rèn)通暢。將吸痰管經(jīng)氣管套管插入氣管內(nèi),快速地開啟吸引閥門作間歇性吸引、旋轉(zhuǎn)手法邊吸邊退,不可反復(fù)上下抽動(dòng),以避免患者低氧,一般單次吸引時(shí)間為5~8 s,不宜超過15 s,若未吸盡痰液,可吸氧或休息片刻后再次吸引,但最多不能超過4次。吸痰過程中嚴(yán)密觀察心率、血壓、呼吸與氧飽和度等。吸痰畢,再次評(píng)估呼吸、氧飽和度、痰鳴音情況,安置患者,記錄吸痰前后呼吸音的變化、分泌物清除狀況與患者的反應(yīng)。叩背即通過叩擊、震動(dòng)背部,間接地使附在肺泡周圍與支氣管壁的痰液松動(dòng)脫落,方法為操作者五指并攏,掌心微彎曲,呈空心掌,腕部放松,從肺底到肺尖、肺外側(cè)到內(nèi)側(cè),迅速而規(guī)律地叩擊,每一肺葉叩擊1~3 min;叩擊時(shí)間為15~20 min,2~3次/d;痰液較黏稠的患者給予鹽酸氨溴索霧化吸入,霧化吸入時(shí)患者取半坐臥位,床頭抬高30~45°,霧化吸入后輕拍背或者行體位引流,有助于痰液的排出[3-4]。

      1.2.2 觀察組 行密閉式吸痰聯(lián)合機(jī)械振動(dòng)排痰。評(píng)估患者是否需要吸痰標(biāo)準(zhǔn)同對(duì)照組,按需要進(jìn)行吸痰。密閉吸痰方法:在吸痰前護(hù)士洗手戴口罩,患者吸純氧1~2 min;開動(dòng)負(fù)壓吸引器,調(diào)節(jié)壓力為80~100 mmHg;取密閉式吸痰管,注意保持T型(透明三通)連接口的無菌,密閉式吸痰管三通分別與患者的氣管插管、呼吸機(jī)Y型管、負(fù)壓吸引裝置連接,形成密閉的吸引系統(tǒng);邊抽吸邊旋轉(zhuǎn)退出吸痰管,直至可見導(dǎo)管項(xiàng)部指示線,吸痰管完全撤回?zé)o菌薄膜內(nèi)。留置的吸痰管可向患者氣管內(nèi)注入氣道濕化液,密閉式吸痰管使用3 d后更換。機(jī)械振動(dòng)排痰方法是用機(jī)械振動(dòng)排痰機(jī),接扣擊接合器,讓患者側(cè)臥位,護(hù)士一手扶患者身體,一手持排痰機(jī)叩擊頭手柄部位,將扣擊頭作用在患者肺底部的下葉,由肺底部向肺尖部緩慢移動(dòng),順序?yàn)橛覀?cè)-左側(cè)-背部-脊柱-胸骨[5],以使痰液從毛細(xì)支氣管上振落,流入大支氣管,在下葉部叩擊時(shí)間需長(zhǎng)些,并加大壓力。操作時(shí)避免快速、隨便的移動(dòng),以避開心臟、胃腸部位,及時(shí)觀察患者動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、氧分壓(PaO2)、血壓、呼吸、心率、肺順應(yīng)性變化的規(guī)律,注意有無胸悶、呼吸困難、紫紺、出汗等癥狀。行振動(dòng)排痰后患者保持側(cè)臥位10~15 min,體位引流后吸痰,3次/d,10 min/次;操作時(shí)及時(shí)記錄患者痰液量、性質(zhì)、顏色,觀察叩擊處皮膚、黏膜的變化。痰液較黏稠的患者先給予鹽酸氨溴索霧化吸入,方法同對(duì)照組,然后再行機(jī)械振動(dòng)排痰。

      1.3 效果評(píng)價(jià)

      1.3.1 VAP 參照衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)生確診患者有無發(fā)生VAP。

      1.3.2 氣道護(hù)理效果

      1.3.2.1 血?dú)夥治鲋笜?biāo) 采集患者進(jìn)入ICU第1天血?dú)夥治鯯aO2、PaO2數(shù)據(jù)和第7天早、晚血?dú)夥治鯯aO2、PaO2的均值。

      1.3.2.2 每日的排痰量 記錄自使用呼吸機(jī)開始后的第2天至第5天(連續(xù)4 d)24 h排痰量,取均值。排痰量=24 h集痰器內(nèi)液體量減去沖管所用等滲鹽水液體量。

      1.3.2.3 吸痰的次數(shù)及時(shí)間 統(tǒng)計(jì)每天患者吸痰次數(shù)及吸痰的累計(jì)時(shí)間。

      1.3.3 ICU住院天數(shù) 統(tǒng)計(jì)患者入住ICU的住院天數(shù)。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用t檢驗(yàn)比較組間差別的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,等級(jí)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié) 果

      2.1 兩組患者氣道護(hù)理效果比較 見表1。

      表1 兩組患者氣道護(hù)理效果比較

      2.2 兩組患者ICU住院天數(shù)及VAP發(fā)生情況比較 見表2。

      表2 兩組患者ICU住院天數(shù)及VAP發(fā)生情況比較

      3 討 論

      重度顱腦損傷機(jī)械通氣患者極易發(fā)生VAP等嚴(yán)重的并發(fā)癥。有研究結(jié)果表明[7-8],痰液是VAP發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素,有效排痰可降低VAP發(fā)生率。常規(guī)開放式吸痰法增加了呼吸道黏膜損傷危險(xiǎn),且提高感染發(fā)生率[9-10];人工叩背是促進(jìn)痰排出的護(hù)理方法[11],此方法僅限肺部淺層,對(duì)痰積聚在支氣管遠(yuǎn)端最低位的患者效果差,而且頻率不易控制、力量也不均勻持久、患者不適感嚴(yán)重、排痰效果不理想。密閉式吸痰通過透明三通管將吸痰管與呼吸機(jī)管路、氣管插管(或氣管切開導(dǎo)管)連接,尾部連接負(fù)壓吸引器,操作時(shí)形成密閉狀態(tài),其與外界環(huán)境不相通,能在吸痰時(shí)不中斷通氣,通過留置的吸痰管向患者氣管內(nèi)注入氣道濕化液,進(jìn)一步增加患者舒適感[12],對(duì)照組氣道濕化僅靠呼吸機(jī)自帶的濕化功能,效果沒有通過留置的吸痰管向患者氣管內(nèi)注入氣道濕化液明顯。機(jī)械振動(dòng)排痰其不受患者體位影響,力量均勻而持續(xù),頻率穩(wěn)定,患者身體擺動(dòng)少,不容易發(fā)生脫管,可使患者肌肉放松,刺激血液循環(huán),進(jìn)而緩解平滑肌的痙攣,增強(qiáng)咳嗽反射,進(jìn)一步提高排痰的效果。本研究結(jié)果顯示,觀察組氣道護(hù)理效果明顯優(yōu)于對(duì)照組,ICU住院天數(shù)也短于對(duì)照組,患者無VAP發(fā)生,VAP發(fā)生率低于對(duì)照組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明密閉吸痰聯(lián)合振動(dòng)排痰能有效減少重度顱腦損傷患者VAP發(fā)生率。

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      孫金鳳(1981-),女,本科,副主任護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng).

      2016-07-12

      R473.6

      A

      1671-9875(2016)12-1158-03

      10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.013

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