張高娃

(武漢大學社會保障研究中心,湖北 武漢430072)

世界衛(wèi)生組織最早提出了分級診療思想,按照疾病的危重程度和復雜性將診療分為三級,建議各國整合醫(yī)療衛(wèi)生資源,構(gòu)建層級分明的診療體系。在國外,與分級診療概念較為相近的是“守門人”制度和三級醫(yī)療服務模式?！笆亻T人”制度是指由全科醫(yī)生進行首診,對于解決不了的疾病轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院,如英國、美國。三級醫(yī)療服務模式是指基層衛(wèi)生服務中心承擔常見病的治療和慢性病管理、康復治療,二級醫(yī)院承擔一般疑難雜癥的治療,三級醫(yī)院承擔危重癥治療和教學、科研任務,如日本的三級醫(yī)療圈。

在國內(nèi),許多學者對分級診療的概念提出了不同解釋。呂鍵認為分級診療是指按照疾病的輕、重、緩、急進行分級,不同級別的醫(yī)療機構(gòu)應該承擔不同程度疾病的治療。李菲認為分級診療強調(diào)的是根據(jù)疾病的種類和嚴重程度選擇最適宜的醫(yī)療機構(gòu)進行診治,即普通病癥應在基層醫(yī)療機構(gòu)診治,疑難重癥到高等級醫(yī)療機構(gòu)診治,而疾病是否屬于疑難重癥有賴于基層醫(yī)生的診斷。張雪等認為分級診療是一種醫(yī)療服務在不同級別、不同類型醫(yī)療機構(gòu)之間的分工合作狀態(tài),實質(zhì)上是一種對醫(yī)療資源進行合理配置、對患者進行精細化管理服務的醫(yī)療服務形態(tài)。黃顯官等認為分級診療的目的是治療及時、節(jié)省費用、效果良好。方鵬騫等認為分級診療的本質(zhì)是構(gòu)建一個提供協(xié)同性、連續(xù)性醫(yī)療服務的體系,通過基層首診、雙向轉(zhuǎn)診合理分流患者。

通過歸納,筆者認為分級診療是指為了提高效率、節(jié)約成本,按照疾病的輕、重、緩、急進行分級,根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的功能定位,不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同類型疾病或不同階段疾病的治療,通過社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度實現(xiàn)大病進醫(yī)院、小病留基層的有序就醫(yī)秩序,最終實現(xiàn)醫(yī)療資源利用的最大化。現(xiàn)有文獻大多只介紹國外分級診療實踐,較少有中外比較研究。本文選取英國、美國、日本三個典型國家,將其分級診療制度與我國進行比較,并提出幾點建議。

1 分級診療的起源與發(fā)展

許多國家都存在著醫(yī)療服務碎片化、資源利用率低等問題。我國面臨著人口老齡化、醫(yī)療需求不斷增長的壓力,現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務體系不完善、不協(xié)調(diào),新醫(yī)改并未從根本上解決“看病難、看病貴”問題。在此背景下,國家提出建立分級診療制度,發(fā)揮各級醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務方面的作用,引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,以提高資源利用效率、降低費用。

我國早就出現(xiàn)了分級診療的思想及實踐。在計劃經(jīng)濟時期,城市建立了市、區(qū)和街道門診組成的三級診療體系;農(nóng)村建立了縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室組成的三級診療網(wǎng)絡,赤腳醫(yī)生作為村民的“守門人”,提供初級醫(yī)療保健服務。改革開放以后,由于市場機制的引入和政府管制放松,醫(yī)療資源“倒三角”分布問題出現(xiàn),大醫(yī)院的迅速擴張對基層醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生了強大的擠出效應,打破了計劃經(jīng)濟時期建立的分級診療格局。對此,衛(wèi)生部門開始重視基層醫(yī)療,1997年,《中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中明確提出,“積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務,把社區(qū)醫(yī)療服務納入職工醫(yī)療保險,建立雙向轉(zhuǎn)診制度”,但效果不佳。1998年,新的醫(yī)療保障制度建立,允許參保人自由選擇定點醫(yī)療機構(gòu),醫(yī)療資源配置不合理問題日益加劇。2006年,《國務院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》提出建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度,開展社區(qū)首診試點。

2009年新醫(yī)改實行,《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出,“采取增強服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施,引導一般診療下沉到基層,逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”。2013年,十八屆三中全會關(guān)于《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中提出,“完善合理分級診療模式,建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務關(guān)系?！?015年,《國務院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設的指導意見》提出“到2020年,逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式,基本建立符合國情的分級診療制度”。在各種政策文件的指導下,一些省市相繼展開了分級診療試點工作。

2 我國分級診療制度實施現(xiàn)狀、問題及原因分析

2.1 我國分級診療制度實施現(xiàn)狀

本文選取《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、《2015年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計提要》中2005年～2014年近十年的相關(guān)數(shù)據(jù),通過研究不同等級醫(yī)療機構(gòu)的服務情況來分析分級診療制度的實施現(xiàn)狀。從2005年到2014年,基層醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量增加了8.0%,而醫(yī)院數(shù)量增加了38.3%,增速大大超過了基層醫(yī)療機構(gòu)。2014年,基層醫(yī)療機構(gòu)的門診服務比例從63.3%下降到57.4%,這反映了高職能等級醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量的迅速膨脹,醫(yī)療衛(wèi)生服務資源更加向上集中,加劇了醫(yī)療資源配置的“倒三角”現(xiàn)象。在醫(yī)療服務的提供方面,基層醫(yī)療機構(gòu)的總診療人次數(shù)增加了68.3%,而醫(yī)院總診療人次數(shù)增加了114.4%,增速明顯快于基層醫(yī)療機構(gòu)。再看一下住院方面的數(shù)據(jù),基層醫(yī)療機構(gòu)的入院人數(shù)十年間增長了1.44倍,而醫(yī)院的入院人數(shù)增長了2.01倍。2014年,醫(yī)院提供了75.2%的住院服務,基層醫(yī)療機構(gòu)僅提供了20%。從以上數(shù)據(jù)可以分析出,隨著醫(yī)療服務需求迅速增加,越來越多的患者涌向醫(yī)院,分級診療制度強調(diào)的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診并未實現(xiàn),而是進一步反向發(fā)展。

2.2 我國分級診療制度存在的問題及原因分析

2.2.1 政府層面

首先,政府對基層醫(yī)療機構(gòu)的投入不足。其次,在轉(zhuǎn)診方面缺乏統(tǒng)一明確的標準,對向上轉(zhuǎn)診只是簡單地規(guī)定轉(zhuǎn)診率,對向下轉(zhuǎn)診缺乏標準和監(jiān)管,導致醫(yī)院截留病人,過多占用醫(yī)療資源。再者,政府缺乏與分級診療相配套的醫(yī)保政策,不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間的報銷比差距不大,價格杠桿作用不明顯,轉(zhuǎn)診導致起付線重復,加重了患者負擔。再就是政府沒有建立“守門人”制度,患者可以自主選擇醫(yī)療機構(gòu),基層首診沒有強制型。

2.2.2 醫(yī)療機構(gòu)層面

第一,基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)能力薄弱,一是由于設備等硬件資源缺乏,二是由于基層薪酬水平較低,難以吸引高水平醫(yī)療技術(shù)人員。第二,公立醫(yī)院定位不明確,在利益驅(qū)動下過度擴張,與基層醫(yī)療機構(gòu)“搶病人”。第三,各級醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作不足,缺乏信息共享網(wǎng)絡平臺,醫(yī)聯(lián)體模式結(jié)構(gòu)松散,大醫(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)對口支援和管理不足等。

2.2.3 患者層面

基層醫(yī)療機構(gòu)設施相對落后,專家少,環(huán)境相對較差,患者對其信心不足。隨著人們的生活水平不斷提高,由于大醫(yī)院提供的醫(yī)療服務優(yōu)于基層醫(yī)療機構(gòu),為避免醫(yī)療風險,患者更愿意去大醫(yī)院看病,因為生命只有一次,患者在做出就醫(yī)選擇時不是從經(jīng)濟理性角度出發(fā)的,易于盲目追求高質(zhì)量的醫(yī)療服務。

3 中外分級診療制度比較分析

世界上很多國家在醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域建立了各具特色的分級診療制度,根據(jù)政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的作用可分為三種模式:一是政府主導型,如實行全民醫(yī)保的英國;二是市場主導型,如以商業(yè)保險為主的美國;三是政府與市場結(jié)合型,如實行社會保險的日本。本文選取英、美、日三個典型國家,以分級診療制度的相關(guān)構(gòu)成要素為切入點,與我國的分級診療制度進行比較。

3.1 層級分明的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

英國的國家醫(yī)療服務體系(National Health Service,簡稱NHS)建立了分工明確的三級醫(yī)療服務網(wǎng)絡,分為初級衛(wèi)生保健、二級和三級醫(yī)療服務。初級衛(wèi)生保健主要由全科診所提供,全科診所一般由全科醫(yī)生(General Practitioner,簡稱GP)、開業(yè)護士等組成,診所大多是私營的,NHS通過簽約購買初級保健服務;二級、三級醫(yī)療服務由醫(yī)院提供,負責重癥、疑難雜癥患者的治療和急診,醫(yī)院不設普通門診,只設?？崎T診和提供住院服務,接待的病人通常是全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診過來的。美國的醫(yī)療服務體系分為兩級,第一級是家庭醫(yī)生,作為居民健康的“守門人”,家庭醫(yī)生承擔了大多數(shù)常見病治療和慢性病管理,并對病人進行定期檢查;第二級是醫(yī)院,承擔復雜疑難病癥、重大疾病的治療。日本根據(jù)地理、人口等因素劃分了三級醫(yī)療圈,包括以市町村為單位的一級醫(yī)療圈,可提供住院服務的二級醫(yī)療圈、以都道府縣為單位的三級醫(yī)療圈。一級醫(yī)療圈由私人小診所組成,分布在社區(qū)中,為居民提供便利的醫(yī)療服務,只有發(fā)生急重癥時才會去綜合性大醫(yī)院。三個國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系層級分明,各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位明確,協(xié)同合作,提供的醫(yī)療服務量呈三角形分布。我國醫(yī)院分為三級,一級醫(yī)院指鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生室和城市社區(qū)服務站,二級醫(yī)院指一般市、縣醫(yī)院及區(qū)級醫(yī)院,三級醫(yī)院指全國、省、市直屬的大醫(yī)院及大學附屬醫(yī)院。在醫(yī)療機構(gòu)的分級方式上,我國與以上三個國家類似,但我國各級醫(yī)療機構(gòu)分工界限不明確,存在功能重疊和競爭現(xiàn)象,大醫(yī)院包攬全部等級的疾病治療,既提供小醫(yī)院無力承擔的急重癥治療,又提供小醫(yī)院能承擔的普通門診服務,三級醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務量呈倒三角形分布。

3.2 全科醫(yī)生培養(yǎng)制度

全科醫(yī)生被稱為健康的“守門人”,主要承擔常見病多發(fā)病治療、慢性病管理、康復、疾病預防和保健等基層醫(yī)療服務。英國建立了世界上最嚴格的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度。醫(yī)學生首先要取得醫(yī)學本科學位,然后接受兩年的基礎(chǔ)培訓,在不同科室輪轉(zhuǎn)實習。完成基礎(chǔ)培訓后,還需進行三年的全科醫(yī)生專業(yè)培訓項目(GPSTP),包括綜合培訓和全科專業(yè)培訓。醫(yī)學生首先要完成綜合培訓并獲得英國皇家全科醫(yī)學院(RCGP)的認證,才可以參加專業(yè)培訓。在專業(yè)培訓中,醫(yī)學生必須通過理論考試和醫(yī)療技能考核,才能最終獲得RCGP的資質(zhì)認證證書。美國同樣建立了嚴格的醫(yī)學教育制度,要想成為一名家庭醫(yī)生,首先要讀四年的本科,再去醫(yī)學院學習四年,通過美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試(USMLE)后,再到醫(yī)院做三年的住院醫(yī)生,至少需要十一年的時間,并且每過十年,醫(yī)生執(zhí)照需要參加考試更新一次。日本的全科醫(yī)學起步較晚,尚未建立全科醫(yī)生制度,提供家庭醫(yī)療服務的多為私人開業(yè)的診所。日本半數(shù)以上的醫(yī)學院開設了綜合/家庭醫(yī)學系,醫(yī)學生要在醫(yī)學院學習六年,期間要參加四次全國統(tǒng)一考試,畢業(yè)后的全科醫(yī)學教育包括兩年的初期研修和三年的后期研修,考核通過后成為家庭醫(yī)生。中國與日本情況類似,尚未建立起真正意義上的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度,極少醫(yī)學院設立全科醫(yī)學系,目前全科醫(yī)生缺口18萬人。

3.3 首診和轉(zhuǎn)診制度

英國實行全科醫(yī)生首診制,法律規(guī)定公民要享受免費醫(yī)療,必須簽約家庭醫(yī)生,全科醫(yī)生為居民提供初級保健服務。除了緊急情況,居民生病后必須先找全科醫(yī)生,一般疾病都可以在全科醫(yī)生那里得到治療,如果是全科醫(yī)生解決不了的重癥、疑難雜癥,需要由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診推薦,才能到綜合醫(yī)院接受?？漆t(yī)生的治療。在美國,家庭醫(yī)生制度也就是醫(yī)療保險基層就醫(yī)首診制度,普通的常見病大多都可以通過家庭醫(yī)生得到治療,當病人病情嚴重時,家庭醫(yī)生就會將病人轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)生做進一步檢查、診斷和治療;如果需要住院,家庭醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生會聯(lián)系醫(yī)院將病人轉(zhuǎn)入;當病人病情穩(wěn)定時,再轉(zhuǎn)回家庭醫(yī)生處進行康復治療。購買HMO保險的患者如果沒有通過家庭醫(yī)生進行轉(zhuǎn)診而直接去看?？漆t(yī)生,保險公司將不給報銷(除購買PPO保險的患者,無需家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診)。日本對基層首診無強制性規(guī)定,患者通常首選社區(qū)內(nèi)的私人診所,如有需要則由醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診文書,轉(zhuǎn)診到上級地域醫(yī)療機構(gòu)。中國社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制處于試點階段,由于基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力不足、缺乏統(tǒng)一明確的轉(zhuǎn)診標準、有效的激勵和約束機制,社區(qū)首診只是相當于在社區(qū)預約上級醫(yī)療機構(gòu)的門診,社區(qū)全科醫(yī)生對病人上轉(zhuǎn)之后的診斷和治療情況基本不了解,存在“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”現(xiàn)象。

3.4 醫(yī)保制度的支持

基層首診和轉(zhuǎn)診需要醫(yī)保制度的支持。在英國,除緊急情況外,必須先找全科醫(yī)生就診,經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能到上級醫(yī)療機構(gòu)治療,否則醫(yī)保不予支付,醫(yī)院也不收治,病人如果不經(jīng)全科醫(yī)生首診,只能去昂貴的私立醫(yī)院自費治療。美國的醫(yī)療保險引導患者分級就診的關(guān)鍵是價格差,價格差一方面體現(xiàn)在醫(yī)生和醫(yī)院是否屬于保險覆蓋的網(wǎng)絡資源,另一方面體現(xiàn)在是否經(jīng)家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診,在不同類型的網(wǎng)絡資源中,家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生的起付線、自付額都有明顯差異,由此引導患者在網(wǎng)絡內(nèi)的家庭醫(yī)生處就診。在日本,除急診外,患者需憑一級醫(yī)療圈的轉(zhuǎn)診文書才能到上級醫(yī)療機構(gòu)治療,若直接到二級、三級醫(yī)療圈就診,需繳納3000～5000日元的額外費用。在中國,有些基層醫(yī)療機構(gòu)并未納入醫(yī)保體系中,三級醫(yī)療機構(gòu)之間的報銷比差距不大,不足以發(fā)揮價格的杠桿作用,并且醫(yī)保制度并未對基層首診和雙向轉(zhuǎn)診設定明確的限制。

4 對策建議

通過與英國、美國、日本的比較,可以看到我國的分級診療制度還有很多方面需要改進,筆者從三個相關(guān)主體出發(fā),提出幾點對策建議。從政府層面來看,一是要增加對基層醫(yī)療機構(gòu)的財政投入,建立全科醫(yī)生培養(yǎng)制度,通過去編制改革推動醫(yī)生多點執(zhí)業(yè),提高基層醫(yī)護人員的薪酬待遇,促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務能力;二是要落實社區(qū)首診制,探索家庭醫(yī)生簽約制度,制定明確統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標準并加強監(jiān)管;三是要改革醫(yī)保制度,拉大不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間的報銷比差距,發(fā)揮價格的杠桿作用,引導患者有序就醫(yī)。從醫(yī)療機構(gòu)層面來看,要構(gòu)建各級各類醫(yī)療機構(gòu)之間的分工協(xié)作機制,探索對口支援、醫(yī)聯(lián)體等模式,并通過信息化平臺建設,實現(xiàn)資源共享,推進上下聯(lián)動、雙向轉(zhuǎn)診。從患者層面來看,要轉(zhuǎn)變觀念,理性就醫(yī)。

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