淺談?dòng)?jì)算機(jī)信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用

王文忠

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淺談?dòng)?jì)算機(jī)信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用

王文忠

宿遷市沭陽(yáng)縣人社局醫(yī)保處，江蘇 沭陽(yáng) 223600

隨著地方醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入與完善，對(duì)醫(yī)保支付實(shí)時(shí)性、準(zhǔn)確性的要求越來(lái)越高。因此，對(duì)醫(yī)保結(jié)算實(shí)行計(jì)算機(jī)信息化管理勢(shì)在必行?；诖耍U述了醫(yī)院中計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)與醫(yī)保管理系統(tǒng)統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)化管理的解決方案及實(shí)現(xiàn)。

信息系統(tǒng)；醫(yī)療保險(xiǎn)；系統(tǒng)應(yīng)用

近些年來(lái)，隨著地方醫(yī)療保險(xiǎn)制度的落實(shí)和推進(jìn)，以前存在于醫(yī)院和患者之間的直接結(jié)算關(guān)系，轉(zhuǎn)變成為醫(yī)院與患者、醫(yī)院與醫(yī)保中心、患者與醫(yī)保中心三者之間的關(guān)系。

而當(dāng)前最迫切的問(wèn)題，便是把醫(yī)院管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)合起來(lái)，為患者就醫(yī)提供便利。醫(yī)療保險(xiǎn)的計(jì)算機(jī)信息化管理可以大大提升患者的醫(yī)保就醫(yī)效率，加速醫(yī)保改革的發(fā)展和推行。

1 醫(yī)保信息系統(tǒng)簡(jiǎn)介

醫(yī)療保障制度是我國(guó)社會(huì)保障制度的重要有機(jī)組成部分，加快醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)步伐，全面提升醫(yī)保信息技術(shù)水平，是關(guān)乎當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革成敗的關(guān)鍵所在。根據(jù)專(zhuān)家論證和現(xiàn)實(shí)實(shí)踐，高技術(shù)信息系統(tǒng)應(yīng)具備以下幾個(gè)方面：

（1）計(jì)算機(jī)化管理：采用計(jì)算機(jī)處理參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠數(shù)字化、信息化運(yùn)行；（2）確保絕對(duì)安全：提升監(jiān)控能力，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全、平穩(wěn)、有序地運(yùn)行。（3）智能分析預(yù)測(cè)：系統(tǒng)應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入和支出情況進(jìn)行分析預(yù)測(cè)，匯總、分析各類(lèi)信息數(shù)據(jù)，并對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)。

2 醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)目標(biāo)

醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息化管理的主要目標(biāo)，旨在對(duì)以往病人就醫(yī)“先墊付，后報(bào)銷(xiāo)”的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算模式作出徹底改變，實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算的新模式。即在繳費(fèi)的同時(shí)對(duì)發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)分割、上傳，而患者只需要承擔(dān)經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)核銷(xiāo)后的部分，其余的金額由醫(yī)院和醫(yī)保中心定期結(jié)算。這種模式，不僅減輕了患者的墊付壓力，降低了就醫(yī)成本，也加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生診療行為的規(guī)范，同時(shí)有助于醫(yī)保政策的制定與改進(jìn)[1]。

3 醫(yī)保信息系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能

3.1 醫(yī)保信息系統(tǒng)的技術(shù)特點(diǎn)

可以與各類(lèi)醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)快速連接，在較短時(shí)間內(nèi)構(gòu)建一套安全高效的醫(yī)保運(yùn)作體系?？梢詫?shí)現(xiàn)醫(yī)保參保人自由選擇就醫(yī)醫(yī)院，實(shí)時(shí)結(jié)算支付費(fèi)用。如果需要調(diào)整醫(yī)保結(jié)算參數(shù)，只需在醫(yī)保中心操作即可完成，能夠保證系統(tǒng)對(duì)費(fèi)用結(jié)算的正確處理。具有較好的擴(kuò)展性，可以與“五保合一”的社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接。

3.2 項(xiàng)目對(duì)照與維護(hù)更新

實(shí)現(xiàn)醫(yī)院分系統(tǒng)與醫(yī)保后臺(tái)管理中心的功能對(duì)接時(shí)，首先，醫(yī)院要認(rèn)真核實(shí)分系統(tǒng)中的藥品、檢查、化驗(yàn)、材料等所有價(jià)表，并與醫(yī)保中心統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保目錄進(jìn)行一一對(duì)應(yīng)，做到不出紕漏。其次，根據(jù)政策的改革調(diào)整，醫(yī)保中心應(yīng)保持醫(yī)保目錄更新至最新數(shù)據(jù)；而對(duì)于醫(yī)院新增的費(fèi)用項(xiàng)目，應(yīng)通過(guò)連接HIS與醫(yī)保后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)目錄進(jìn)行更新，確保對(duì)照的完整性和準(zhǔn)確性[1]。

3.3 費(fèi)用分割與實(shí)時(shí)結(jié)算

通過(guò)計(jì)算機(jī)信息化管理之后，醫(yī)保中心在醫(yī)院分系統(tǒng)的接口控件內(nèi)，預(yù)留出醫(yī)保有關(guān)業(yè)務(wù)的功能接口函數(shù)，醫(yī)院根據(jù)接口文檔的相關(guān)要求，在HIS端處理醫(yī)保業(yè)務(wù)時(shí)，只需調(diào)用相應(yīng)接口函數(shù)，將患者的參保類(lèi)型、接診醫(yī)生、病情診斷、藥物的用法用量等數(shù)據(jù)上傳至中心，醫(yī)保后臺(tái)中心端即時(shí)響應(yīng)，快速處理后提供返回?cái)?shù)據(jù)到HIS端，HIS端對(duì)患者的實(shí)際支付信息進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算。對(duì)醫(yī)保中心來(lái)說(shuō)，計(jì)算機(jī)信息化管理實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)信息在各系統(tǒng)間的互聯(lián)互通，患者的就診醫(yī)療信息、醫(yī)保費(fèi)用花銷(xiāo)信息可以更快、更方便地共享和處理，大大提升了醫(yī)保管理工作的整體運(yùn)行效率。

3.4 每日對(duì)賬每月匯總

患者的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)必須實(shí)時(shí)上傳給后臺(tái)中心，并要確保與實(shí)際的數(shù)據(jù)一致，任何微小的失誤都有可能造成嚴(yán)重的后果，因此日志文件具有極強(qiáng)的重要性。當(dāng)某項(xiàng)環(huán)節(jié)發(fā)生問(wèn)題時(shí)，可以隨時(shí)查看日志數(shù)據(jù)文件，即時(shí)與醫(yī)保中心溝通協(xié)調(diào)。一般而言，醫(yī)院每天例行對(duì)前一日所有業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與醫(yī)保中心進(jìn)行明細(xì)對(duì)賬，如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤問(wèn)題，可及時(shí)聯(lián)系醫(yī)保中心根據(jù)日志排查相關(guān)問(wèn)題。

3.5 其他功能

除了上述基本醫(yī)保業(yè)務(wù)之外，醫(yī)保的計(jì)算機(jī)信息化管理還增加了一些限制性功能。例如，醫(yī)保中心制定特殊規(guī)則，通過(guò)程序限制某些同類(lèi)藥品在短時(shí)間內(nèi)的購(gòu)買(mǎi)數(shù)量，有效防止了騙取社?；?、倒賣(mài)藥物等不法行為。

此外，通過(guò)審計(jì)參保人員的就醫(yī)費(fèi)用，建立起了醫(yī)生、病人的“黑名單”制度。這種制度既防止了醫(yī)院一方亂開(kāi)大處方，大用進(jìn)口藥物，又防止了個(gè)別患者重復(fù)就醫(yī)、浪費(fèi)資源，切實(shí)增強(qiáng)了醫(yī)保管理工作的嚴(yán)謹(jǐn)性和惠民性。

4 醫(yī)保信息化建設(shè)中應(yīng)重視和解決的問(wèn)題

（1）在國(guó)家有關(guān)部門(mén)的統(tǒng)一規(guī)劃下，醫(yī)保信息化建設(shè)正在逐步建立起一種以惠民服務(wù)為中心的新型組織模式。隨著這種模式的規(guī)模和范圍在不斷擴(kuò)大，技術(shù)手段設(shè)計(jì)也要相應(yīng)的提高，要切實(shí)以發(fā)展的需要為重點(diǎn)。（2）醫(yī)保信息化系統(tǒng)中主體的多樣性與分布的廣泛性共同決定了網(wǎng)絡(luò)的復(fù)雜性。特別是醫(yī)院的信息化系統(tǒng)正處于整體信息化建設(shè)和升級(jí)改造的進(jìn)程中，如何使其與醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)同步開(kāi)展，在技術(shù)層面上是—個(gè)值得重視的問(wèn)題，決定著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展水平和發(fā)展趨勢(shì)。（3）系統(tǒng)性能要求較高，網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和運(yùn)維的難度增大。醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)決定了其建立的個(gè)人賬戶(hù)數(shù)量和處理的數(shù)據(jù)非常龐大，實(shí)時(shí)核銷(xiāo)支付等業(yè)務(wù)又比較復(fù)雜，尤其是數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)無(wú)損傳輸，對(duì)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和數(shù)據(jù)安全提出了較高要求。隨著醫(yī)保制度的不斷改革和完善，醫(yī)保信息系統(tǒng)的復(fù)雜性、穩(wěn)定性、功能性、安全性、和迅速響應(yīng)能力都要不斷提高。[2]（5）系統(tǒng)本身應(yīng)具備自我完善能力。當(dāng)前來(lái)看，雖然我國(guó)醫(yī)保制度已經(jīng)有了較大的進(jìn)步，但仍有很多地方尚待改革改進(jìn)。相關(guān)政策在不停地調(diào)整和完善，覆蓋人群也在不斷擴(kuò)大，不同地域之間、城鄉(xiāng)之間的業(yè)務(wù)交叉、融合是大勢(shì)所趨，一些管理模式、業(yè)務(wù)流程的變化也在所難免，這都對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的自我完善能力提出了更高要求[2]。

5 結(jié)束語(yǔ)

在信息化管理飛速發(fā)展的今天，醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息化系統(tǒng)建設(shè)與網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，已成為醫(yī)療建設(shè)中關(guān)鍵的、不可缺少的資源。醫(yī)保的計(jì)算機(jī)信息化管理，極大地提升了醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)的實(shí)時(shí)性和準(zhǔn)確性，極大地減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)療改革的不斷深入和發(fā)展，在完善現(xiàn)有的醫(yī)療信息化建設(shè)的同時(shí)，應(yīng)順勢(shì)而上，主動(dòng)探索更加合理、便捷、安全的管理方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院分系統(tǒng)與醫(yī)保中心的無(wú)縫對(duì)接，更好地實(shí)行信息共享，全面提升服務(wù)水平和管理水平，更好地為參保人員服務(wù)。

[1]尚姝婷．論醫(yī)保的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理[J]．計(jì)算機(jī)時(shí)代，2011（9）：62-63．

[2]寇斌，魏星，付超.淺談?dòng)?jì)算機(jī)信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用[J].電腦知識(shí)與技術(shù)：學(xué)術(shù)交流，2012，8（5）：2994-2995.

Discussion on the application of computer information system in medical insurance

Wang Wenzhong

Shuyang County，Suqian Province，the Department of health and social security department，Shuyang Jiangsu 223600

With the continuous deepening of the reform of the local medical insurance system，the demand for real-time and accuracy of medical insurance is becoming more and more high.Therefore，it is imperative to implement computer information management for medical insurance settlement.The solution and Realization of the unified network management of the computer information management system and the medical insurance management system in the hospital are described.

information system；Medical insurance；Application system

F842.6

A

1009-6434（2016）12-0103-02