結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

馬 勇

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結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

馬 勇

湖北工業(yè)大學(xué)計(jì)算機(jī)學(xué)院，湖北 武漢 430061

作為醫(yī)療活動(dòng)信息的主要載體，結(jié)構(gòu)化電子病歷不僅能夠?yàn)獒t(yī)療、科研以及教學(xué)等提供詳細(xì)的材料，對(duì)醫(yī)院信息化具有非常重要的作用，還體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平，為醫(yī)療事故鑒定等提供參考?；诖藢?duì)結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的進(jìn)行了深入的分析與合理設(shè)計(jì)，經(jīng)測(cè)試效果良好，具有廣泛適用性。

結(jié)構(gòu)化；電子病歷；醫(yī)療

在醫(yī)院的信息系統(tǒng)中，結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)是一個(gè)非常重要的核心部分，它不僅僅包括了靜態(tài)的病歷信息，還包括了病歷信息的收集、儲(chǔ)存、應(yīng)用以及顯示等，完全替代了傳統(tǒng)形式下的紙張病歷。目前結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)作為醫(yī)療、科研數(shù)據(jù)的主要來源而存在，更成為了評(píng)價(jià)醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量的根本依據(jù)?；诖?，文章對(duì)結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)和設(shè)計(jì)進(jìn)行了深入探究，為電子病歷系統(tǒng)的更好應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

1 電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)的目的和意義

（1）電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)的目的

電子病歷系統(tǒng)是目前醫(yī)療事業(yè)中專用的一個(gè)軟件，醫(yī)院會(huì)通過電子病歷進(jìn)行患者信息的記錄，系統(tǒng)中主要包括首頁、病程記錄、檢查結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄以及護(hù)理記錄等，而且其中不僅包括結(jié)構(gòu)化信息，還存在非結(jié)構(gòu)化的自由文本以及圖像信息。作為醫(yī)療事業(yè)中的主要信息源，完全超越了紙張病歷所帶來的服務(wù)，充分滿足醫(yī)療需求和管理需求。不僅能夠提高病歷的合格率，還能提升舉證和病案質(zhì)量。由此可見，結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)對(duì)醫(yī)療事業(yè)具有重要的促進(jìn)作用，并且其設(shè)計(jì)目的也十分明顯，值得在今后的研究中引起重視。

（2）結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的意義

對(duì)于結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)而言，其設(shè)計(jì)的意義主要包括以下幾點(diǎn)：第一，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。通過計(jì)算機(jī)打印出來的病歷非常規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，完全消除了醫(yī)生手寫病歷過程中存在的問題，不會(huì)出現(xiàn)表達(dá)方式錯(cuò)誤、醫(yī)患交流困難以及患者理解歧義等問題；第二，及時(shí)性強(qiáng)。在電子病歷系統(tǒng)中，醫(yī)護(hù)人員能夠非常便捷地獲取病人病歷，并在非常短的時(shí)間內(nèi)將信息傳送到相應(yīng)人員的手中，節(jié)省了就醫(yī)的時(shí)間；第三，效率高。因?yàn)殡娮硬v系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)信息的共享，而且還會(huì)自動(dòng)生成病歷，有很多模板供醫(yī)生選擇，醫(yī)生在診治病人時(shí)只需要修改病歷中的少部分內(nèi)容，就能完成病歷的創(chuàng)建，不僅提高了病人的就醫(yī)效率，也提升了醫(yī)護(hù)人員的工作效率。

2 結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

（1）電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

1）系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能的設(shè)計(jì)。對(duì)于電子病歷系統(tǒng)而言，組成部分主要包括基本信息管理、電子病歷管理以及病歷模板管理等。

基本信息管理的根本任務(wù)是對(duì)患者、科室以及醫(yī)護(hù)人員的基本信息進(jìn)行管理和維護(hù)，因此，結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)會(huì)根據(jù)各部分結(jié)構(gòu)的職責(zé)將其分為不同的身份，即管理人員、醫(yī)生以及護(hù)士等，他們具有不同的權(quán)限。管理人員能夠隨意更改患者、醫(yī)護(hù)人員以及科室的信息，醫(yī)生只能管理患者信息，對(duì)其他信息只有查看的權(quán)限，而護(hù)士對(duì)所有的信息都只能查看。由此可見，結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)具有保護(hù)基本信息的功能，而且還能避免工作人員出現(xiàn)越權(quán)的現(xiàn)象[1]。

電子病歷管理和病歷模板管理是結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)中的核心內(nèi)容。電子病歷管理主要具有瀏覽患者信息、填寫病歷及瀏覽病歷等功能。其中，瀏覽患者信息主要是對(duì)患者的基本信息以及已經(jīng)書寫的電子病歷進(jìn)行瀏覽。模板管理主要對(duì)電子病歷和病歷模板進(jìn)行修改和添加等操作，通過版本管理來進(jìn)行上線后的模板維護(hù)。

2）數(shù)據(jù)庫的設(shè)計(jì)。數(shù)據(jù)庫的開發(fā)和設(shè)計(jì)是一個(gè)非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，它對(duì)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行質(zhì)量具有直接的影響。尤其是在程序數(shù)據(jù)量較大時(shí)，數(shù)據(jù)庫的開發(fā)設(shè)計(jì)就顯得更加重要。在數(shù)據(jù)庫中，主要包括住院患者表、人員表、病歷數(shù)據(jù)表、科室表、病歷模板表等。①住院患者表中的科目主要包括流水號(hào)、姓名、床位號(hào)、主治醫(yī)生等；②醫(yī)護(hù)人員表中主要包括姓名、職稱、所在科室以及類型等；③電子病歷表包含就診號(hào)、創(chuàng)建醫(yī)生、創(chuàng)建日期以及文檔號(hào)等；④科室信息表中包括科室編號(hào)、名稱等；⑤病歷模板表主要包括模板編號(hào)、名稱以及所屬科室等。

（2）電子病歷系統(tǒng)的功能實(shí)現(xiàn)

在電子病歷系統(tǒng)中，較為重要的模塊包括病歷書寫模塊、統(tǒng)計(jì)查詢模塊以及維護(hù)模塊，電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)要求各個(gè)模塊能夠?qū)崿F(xiàn)相應(yīng)的功能：

1）病歷書寫模塊，要實(shí)現(xiàn)的功能主要包括一下模板：①入院記錄。其中主要包含病人、基本信息的錄入、既往史、查體、專科情況等模板；②病程記錄。根據(jù)相對(duì)應(yīng)的知識(shí)庫以及病人診斷形成首次病程、日常病程、會(huì)診記錄等，并將其打印成紙質(zhì)的形式；③手術(shù)相關(guān)記錄。對(duì)病人手術(shù)前、手術(shù)中以及手術(shù)后的情況進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄；④出院總結(jié)。出院時(shí)，醫(yī)生需要針對(duì)病人的實(shí)際情況進(jìn)行總結(jié)，并叮囑一些的出院后應(yīng)該注意的事項(xiàng)，一段時(shí)間后是否需要到醫(yī)院復(fù)診等。

2）統(tǒng)計(jì)查詢模塊，需要實(shí)現(xiàn)的功能包括：①查詢病人信息。能夠在病人姓名、病情等一些信息的基礎(chǔ)上進(jìn)行病人詳細(xì)信息的查詢；②統(tǒng)計(jì)用戶病歷。能夠?qū)⒕哂邢嚓P(guān)病情的病人統(tǒng)計(jì)在一起，最終形成一個(gè)統(tǒng)計(jì)報(bào)表；③隨時(shí)隨地可以進(jìn)行病人信息的查詢，還能快速統(tǒng)計(jì)病歷[2]。

3）維護(hù)模塊要實(shí)現(xiàn)的功能有：①維護(hù)用戶信息，管理用戶信息及模板維護(hù)；②設(shè)置用戶功能權(quán)限，合理分配和管理用戶權(quán)限；③基本信息的數(shù)據(jù)維護(hù)，對(duì)于數(shù)據(jù)庫中的各項(xiàng)信息要進(jìn)行良好的維護(hù)。

3 結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的測(cè)試

（1）黑盒測(cè)試。首頁組織人工進(jìn)行整體流程測(cè)試，模板建立，病歷書寫內(nèi)容測(cè)試，數(shù)據(jù)引用設(shè)置，保障數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，以及病歷填寫后的打印樣式、病歷查詢等功能的測(cè)試。在系統(tǒng)中實(shí)際辦理入院病人模擬實(shí)際病人進(jìn)行病歷填寫，觀察填寫速度、數(shù)據(jù)引用的正確性以及病程等知識(shí)庫的引用是否正確。打印測(cè)試，測(cè)試填寫內(nèi)容與打印是否一致，打印樣式是否符合病歷書寫規(guī)范。查詢檢索，根據(jù)實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)隨機(jī)篩選病人進(jìn)查詢并調(diào)閱相關(guān)病歷。

（2）白盒測(cè)試。搭建測(cè)試環(huán)境，觀察病歷數(shù)據(jù)流向以及存儲(chǔ)位置是否正確。后臺(tái)調(diào)閱并解譯數(shù)據(jù)內(nèi)容檢查與前臺(tái)數(shù)據(jù)是否一致。按XML模板調(diào)閱相關(guān)后臺(tái)數(shù)據(jù)，校驗(yàn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。在后臺(tái)根據(jù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)來校驗(yàn)實(shí)際填寫的病歷內(nèi)容是否有違規(guī)。

4 結(jié)束語

綜上所述，在醫(yī)院信息系統(tǒng)不斷發(fā)展的情況下，結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)成為了臨床信息系統(tǒng)的關(guān)鍵核心，促使著醫(yī)院信息系統(tǒng)向著更加完善的方向發(fā)展。電子病歷系統(tǒng)不僅能夠?yàn)獒t(yī)療服務(wù)提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)，還能確保數(shù)字化醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展，從而提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和成效。

[1]劉致放，佟思睿.結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)與實(shí)現(xiàn)[J].電子世界，2015（17）：25-28.

[2]王昕榮，曲慶蘭，郝翠芳，張寧，包洪初，張靜，姜寧.結(jié)構(gòu)化生殖?？齐娮硬v系統(tǒng)的開發(fā)及應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2012（9）：56-58.

Design and implementation of structured electronic medical record system

Ma Yong

School of computer science, Hubei University of Technology, Hubei W uhan 430061

As the main carrier of medical information, structured electronic medical records can not only provide detailed materials for medical and scientific research and teaching, plays a very important role in hospital informationization, but also reflects the level of medical technology and management level of hospital and to provide reference for medical accident identification. In this paper, the structural electronic medical record system is analyzed and designed in a reasonable way.

structured; electronic medical record; medical treatment

R197.324

A

1009-6434（2016）12-0111-02

馬勇（1987—），男，湖北武漢市人，漢族，在職研究生在讀，研究方向?yàn)獒t(yī)療信息。