郭少川，李曉晶

血液稀釋對(duì)超重患者丙泊酚血藥濃度的影響

郭少川1，李曉晶2

目的：觀察血液稀釋對(duì)體重超重患者靶控輸注丙泊酚血藥濃度的影響。方法：擇期胸腹部手術(shù)患者40例，隨機(jī)分為正常組（A組，BMI 18.5～24.9），超重組（B組，BMI≥25），每組20例再隨機(jī)分為研究組-血液稀釋組（H組）和對(duì)照組-非血液稀釋組（NH組）各10例。分別在丙泊酚輸注30 s（T1）、60 s（T2）、意識(shí)消失時(shí)（T3）、血漿靶控濃度與效應(yīng)室濃度同為4 μg/mL時(shí)（T4）、血液稀釋前（T5）、血液稀釋后（T6）時(shí)間點(diǎn)經(jīng)橈動(dòng)脈采血2 mL測(cè)定丙泊酚血藥濃度，記錄各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率、腦電雙頻指數(shù)、丙泊酚血漿靶控濃度、效應(yīng)室濃度，計(jì)算各時(shí)間點(diǎn)丙泊酚靶濃度與實(shí)際血藥濃度差值的絕對(duì)值d值。結(jié)果：不同時(shí)間點(diǎn)d值組內(nèi)比較：在T1～T5時(shí)間點(diǎn)，A組組內(nèi)d值比較統(tǒng)計(jì)學(xué)沒(méi)有差異（P＞0.05），B組組內(nèi)d值比較統(tǒng)計(jì)學(xué)沒(méi)有差異（P＞0.05）；T6時(shí)間點(diǎn)A-H組與A-NH組相比，B-H組與B-NH組相比，T6時(shí)間點(diǎn)d值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各組不同時(shí)間點(diǎn)BIS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：急性高容量血液稀釋可以明顯降低丙泊酚的血藥濃度，對(duì)麻醉深度無(wú)顯著影響；對(duì)體重超重者丙泊酚血藥濃度的影響與正常體重指數(shù)者相同，且麻醉深度無(wú)差異。

血液稀釋；靶控輸注；丙泊酚血藥濃度；體重指數(shù)

靶控輸注的使用效果主要取決于患者的藥代動(dòng)力學(xué)特征與系統(tǒng)所采用的群體藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)間的符合程度，如果兩者間差異較大，就可能導(dǎo)致對(duì)藥物濃度的錯(cuò)誤估計(jì)，不利于維持穩(wěn)定的麻醉深度[1]。

但血液稀釋對(duì)不同體重指數(shù)患者丙泊酚血藥濃度的影響報(bào)道甚少。選取我院2015年10月—2016年4月做胸腹部手術(shù)患者，研究了血液稀釋對(duì)不同體重指數(shù)患者在丙泊酚靶控輸注下藥物濃度與麻醉深度的影響，為靶控輸注丙泊酚在臨床應(yīng)用提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并與患者和家屬簽署知情同意書。本組共40例，納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡40～60歲。術(shù)前血常規(guī)，心、肝、腎功能均正常，心電圖無(wú)異常，無(wú)電解質(zhì)紊亂，近期內(nèi)無(wú)丙泊酚麻醉史。未服用影響肝臟代謝的藥物。根據(jù)體重指數(shù)（BMI）分組：A組正常組（BMI 18.5～24.9）；B組肥胖組（BMI≥25）。每組20人隨機(jī)分為研究組-單純血液稀釋組（H組）和對(duì)照組-非血液稀釋組（NH組）。見表1。

1.2 治療方法 常規(guī)開放外周靜脈通道，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺，連接多功能生命監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率(HR)、血氧飽和度（SpO2）、橈動(dòng)脈平均動(dòng)脈血壓(MAP)及中心靜脈壓（CVP），連接腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)儀（BIS）。誘導(dǎo)采用“Diprifusor”TCI系統(tǒng)（Schnider輸注模型）輸入患者年齡、體重，將目標(biāo)靶控設(shè)定為血漿藥物濃度TCI。靶控輸注丙泊酚誘導(dǎo)靶濃度4 μg/mL，瑞芬太尼靶濃度4 ng/mL，維庫(kù)溴銨0.1～0.2 mg/kg。經(jīng)充分給氧去氮，待BIS值降至60以下時(shí)行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)行壓力控制通氣。術(shù)中SpO2波動(dòng)在98%～100%，維持PetCO2在30～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持采用全憑靜脈麻醉，誘導(dǎo)10 min，兩組中H組以7 mL/kg羥乙基淀粉200/0.5行單純血液稀釋，NH組均以復(fù)方氯化鈉補(bǔ)充生理需要量。血液稀釋時(shí)維持丙泊酚靶濃度2.0 μg/mL持續(xù)輸注，之后根據(jù)BIS值調(diào)控丙泊酚靶控濃度（維持BIS值在40～60），根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)瑞芬太尼靶控濃度和追加維庫(kù)溴銨。持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，中心靜脈壓及心率，維持其變化波動(dòng)于基礎(chǔ)值±20%范圍內(nèi)，并間斷行動(dòng)脈血?dú)夥治雠c血常規(guī)分析。以膠體液及乳酸鈉林格液補(bǔ)充術(shù)中失血量及生理需要量。手術(shù)結(jié)束前10 min停止丙泊酚TCI，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵入瑞芬太尼，待患者清醒、自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。

A-H組A-NH組B-H組B-NH組P值年齡性別（男/女）體重指數(shù)（BMI）術(shù)前BIS 49.40±7.01 5/5 21.83±1.93 94.00±3.65 49.90±5.26 4/6 22.34±1.45 92.60±3.27 51.3±5.62 5/5 26.69±1.33 94.30±2.16 49.1±7.08 5/5 27.74±1.21 93.33±2.78 0.96 0.868 P＜0.05 0.754

1.3 數(shù)據(jù)記錄與采集血漿樣品 每5 min記錄患者有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率、SpO2、PetCO2、BIS值的變化。

在丙泊酚靶控輸注30 s（T1）、60 s（T2）、意識(shí)消失時(shí)（T3）、血漿靶控濃度與效應(yīng)室濃度同為4 μg/mL時(shí)（T4）、血液稀釋前（T5）、血液稀釋后（T6），于橈動(dòng)脈置管處取血2 mL，注入含肝素鈉的抗凝管中。于3000 r/min低速離心機(jī)離心15 min，分離血漿1 mL置試管中，于-20℃冰箱內(nèi)保存。記錄各個(gè)采血點(diǎn)靶控輸注丙泊酚血漿濃度、實(shí)際血液藥物濃度及BIS數(shù)值，計(jì)算各時(shí)間點(diǎn)丙泊酚靶濃度與實(shí)際血藥濃度的差值的絕對(duì)值（d）。術(shù)后隨訪患者有無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生。

1.4 實(shí)測(cè)丙泊酚血藥濃度的方法 所采集血樣應(yīng)用高效液相法測(cè)定丙泊酚血藥濃度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 d值 各組在T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)的d值差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T6時(shí)A-H組d值明顯大于A-NH組，B-H組d值明顯大于B-NH組（P＜0.05），A-NH組與B-NH組d值的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A-H組與B-H組d值的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組丙泊酚輸注時(shí)不同時(shí)間點(diǎn)d值比較（±s）

表2 各組丙泊酚輸注時(shí)不同時(shí)間點(diǎn)d值比較（±s）

注：與A-NH組比較，aP＜0.05；與B-NH比較，bP＜0.05

d(μg/mL)分組A-H組A-NH組B-H組B-NH組P值T1 0.10±0.052 0.16±0.061 0.12±0.075 0.13±0.066＞0.05 T2 0.052±0.031 0.071±0.038 0.056±0.052 0.068±0.049＞0.05 T3 0.038±0.023 0.026±0.021 0.050±0.030 0.031±0.025＞0.05 T4 0.068±0.057 0.037±0.033 0.051±0.041 0.036±0.020＞0.05 T5 0.044±0.026 0.045±0.036 0.058±0.047 0.038±0.032＞0.05 T6 0.15±0.062a0.027±0.025 0.14±0.081b0.033±0.025＜0.05

2.2 BIS值 不同時(shí)間點(diǎn)BIS值的比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義（P＞0.05）。見表3。

表3 各組丙泊酚輸注時(shí)不同時(shí)間點(diǎn)BIS值比較（±s）

表3 各組丙泊酚輸注時(shí)不同時(shí)間點(diǎn)BIS值比較（±s）

BIS值分組A-H組A-NH組B-H組B-NH組P值T1 84.60±4.53 81.60±4.58 84.60±3.13 83.03±4.15＞0.05 T2 74.80±5.29 71.60±4.22 75.70±4,14 73.50±4.84＞0.05 T3 61.70±3.06 62.90±3.84 61.60±2.95 61.95±3.15＞0.05 T4 55.10±4.79 54.10±2.88 53.10±4.58 53.90±3.03＞0.05 T5 52.40±3.89 52.40±3.20 50.20±2.93 52.00±2.45＞0.05 T6 52.00±2.79 51.70±2.58 51.70±3.13 52.10±2.23＞0.05

3 討論

臨床上，血液稀釋可以明顯減少異體輸血并且應(yīng)用方法簡(jiǎn)便、節(jié)約患者的經(jīng)濟(jì)成本，臨床效價(jià)比高[2]。急性高容血液稀釋(AHHD)是有效的血液保護(hù)措施之一,操作簡(jiǎn)單,花費(fèi)少[3]。隨著血液稀釋應(yīng)用于臨床，其對(duì)機(jī)體所產(chǎn)生的一系列影響，尤其是麻醉狀態(tài)下加之手術(shù)刺激使患者的病理生理變化產(chǎn)生的復(fù)雜機(jī)制。深入研究血液稀釋對(duì)不同體重指數(shù)患者機(jī)體的影響及丙泊酚血藥濃度的變化，具有重大的意義。

血液稀釋后丙泊酚血藥濃度有著不同程度的下降，但是其對(duì)丙泊酚藥效的影響卻不盡相同。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，血液稀釋減弱丙泊酚藥效的機(jī)制包括血容量的增加使其藥物的中央分布容積、穩(wěn)態(tài)分布容積顯著增大,外周血藥濃度顯著降低，血漿清除率增高使其藥效減弱和清除加快[4]，麻醉深度可能減弱。血液稀釋增強(qiáng)丙泊酚藥效的機(jī)制包括丙泊酚的血漿蛋白結(jié)合率較大(97%～99%)[5]，血漿蛋白下降使其游離藥物濃度增加的影響更為顯著；血流速度的加快使其游離藥物濃度更多更快地轉(zhuǎn)運(yùn)至大腦組織使其中樞藥物濃度顯著增高，藥效增強(qiáng)，麻醉深度可能加深[6]。另外一些學(xué)者認(rèn)為，血液稀釋降低了丙泊酚血藥濃度，但并沒(méi)有顯著影響麻醉深度。該結(jié)果與本研究結(jié)果相似。這提示麻醉深度與丙泊酚游離濃度有密切的相關(guān)性，而稀釋后丙泊酚游離濃度的相對(duì)恒定可能與其在血漿濃度中占相對(duì)比例有所增加有關(guān)[7]。

由于人們生活水平的提高，肥胖人群患病率是正常體重人群的3.9倍[8]，手術(shù)中肥胖患者血液稀釋后丙泊酚血藥濃度的變化相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。由于靜脈麻醉藥早期分布受到心臟輸出量（cardiac output,CO）的影響[9]，且丙泊酚的峰濃度同樣受CO的影響[10]。相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為TCI丙泊酚時(shí)，肥胖患者的初始分布容積并不隨總體重（total body weight,TBW）的增加而顯著增加，按照TBW計(jì)算誘導(dǎo)時(shí)肥胖患者使用的丙泊酚的劑量，可能會(huì)導(dǎo)致丙泊酚用量過(guò)大因而在誘導(dǎo)后患者血壓下降過(guò)低，因此有學(xué)者提出，應(yīng)該根據(jù)瘦體重（lean body mass,LBW）計(jì)算誘導(dǎo)時(shí)使用丙泊酚的用量[11]，維持劑量則按照實(shí)際體重計(jì)算。肥胖患者對(duì)一些藥物的血漿蛋白結(jié)合力也會(huì)有很多影響。甘油三脂、脂蛋白、膽固醇和游離脂肪酸濃度的增高會(huì)阻止一些藥物與血漿蛋白結(jié)合，從而在一定程度上反而增加了這些藥物的游離血漿濃度[12]。考慮到肥胖患者蓄積丙泊酚的現(xiàn)象，手術(shù)過(guò)程中可考慮降低肥胖患者丙泊酚靶控輸注濃度，以免發(fā)生不良反應(yīng)。可見，丙泊酚靶控輸注在肥胖患者的應(yīng)用值得進(jìn)一步的研究。

本研究TCI輸注丙泊酚時(shí)選擇了Schnider模型，T1～T4時(shí)間點(diǎn)各組靶控濃度與實(shí)際血藥濃度差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且麻醉深度相同（BIS值沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。說(shuō)明靶控泵執(zhí)行誤差在臨床接受范圍，這與之前的報(bào)道有差異，可能是與選擇的輸注模型差異有關(guān)。血液稀釋后，A-H組同B-H組相比丙泊酚靶濃度與實(shí)際血液濃度之間差值差異相同，BIS之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明體重超重患者進(jìn)行血液稀釋后盡管丙泊酚血液濃度降低，麻醉深度并沒(méi)有造成比正常體重患者更深，超重患者血液稀釋后無(wú)需立即調(diào)整靶濃度，應(yīng)該根據(jù)BIS值調(diào)整劑量。

盡管不同體重指數(shù)患者進(jìn)行血液稀釋后丙泊酚血藥濃度發(fā)生了改變，但是兩組麻醉深度之間并沒(méi)有明顯差異。血液稀釋適用于正常體重的患者，同樣適用于體重超重的患者，但隨著輸注時(shí)間的延長(zhǎng)根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚靶控輸注濃度，以維持合適的麻醉深度，為實(shí)現(xiàn)閉環(huán)靶控輸注提供臨床依據(jù)。

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（收稿：2016-05-26 修回：2016-10-12）

（責(zé)任編輯 李文碩）

R971+.2

A

1007-6948(2016)06-0609-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.06.028

1.天津安捷醫(yī)院麻醉科（天津 300000）

2.石家莊第四醫(yī)院（石家莊 050000）

郭少川，E-mail:shaochuanguo@hotmail.com