張小娟 田淼淼 朱 坤

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

·醫(yī)療保障·

新農(nóng)合制度運行現(xiàn)狀分析
——基于6省14縣的調(diào)查

張小娟*田淼淼 朱 坤

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

目的:比較分析新農(nóng)合住院服務(wù)利用、補償、基金等方面運行情況，了解各地新農(nóng)合的進(jìn)展。方法:東、中、西部各選2個省，每個省隨機(jī)選擇2個縣(江蘇、廣西抽取3個)作為樣本縣，對14縣新農(nóng)合基金和住院服務(wù)情況進(jìn)行描述性分析和比較分析。結(jié)果:2012和2013年平均籌資水平分別為300和350元左右；利用縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)比例較高，I縣甚至超過40%；除江蘇、安徽外，其他四省住院補償受益率超過10%；除福建外，住院實際補償比超過50%；各縣次均住院費用差異較大，2013年上漲明顯；個人自付次均住院費用占農(nóng)民人均純收入的比例各縣不同，部分縣2013年有所下降；流向縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金比例較高，G縣甚至超過50%；當(dāng)年基金多發(fā)生赤字，基金累計結(jié)余率在1%～2%之間。結(jié)論: 新農(nóng)合籌資水平較低，個人籌資責(zé)任較輕。住院服務(wù)利用結(jié)構(gòu)不盡合理。住院實際補償比提升乏力，群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)緩解不明顯?；鹂赡艽嬖诒O(jiān)管乏力，且風(fēng)險較高。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 基金； 住院服務(wù)； 補償

2002年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)〔2002〕13號)提出建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農(nóng)合”)，重點解決農(nóng)民因患大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問題。[1]2003年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》(國辦發(fā)〔2003〕3號)要求各省試點建立新農(nóng)合。[2]2009 年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動，完善新農(nóng)合制度被作為《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》(國發(fā)〔2009〕12號)中“加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)” 的重要內(nèi)容。[3]迄今，新農(nóng)合制度建立已經(jīng)十年有余，各地新農(nóng)合制度建設(shè)都取得了積極進(jìn)展，其運行情況也受到廣泛關(guān)注。目前已有很多研究對新農(nóng)合的運行情況進(jìn)行分析，有研究分析了某個統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合連續(xù)多年的實施情況[4-9]，有研究調(diào)查了某省或某市(下設(shè)區(qū))的總體運行情況[10-11]，也有研究對多個省連續(xù)幾年的新農(nóng)合運行情況進(jìn)行比較分析[12]。這些研究或局限于一個統(tǒng)籌地區(qū)，不足以了解全國新農(nóng)合的整體情況；或者以省為分析單位，可能會抵消各統(tǒng)籌縣級單位本身的特色。本研究試圖從住院服務(wù)利用、補償、基金等方面對6省14縣(市)新農(nóng)合運行情況進(jìn)行比較分析，了解各地新農(nóng)合的進(jìn)展。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，選擇東部的江蘇和福建、中部的安徽和江西、西部的四川和廣西作為樣本省份。在每個省隨機(jī)抽取2個(江蘇、廣西抽取3個)縣作為樣本縣。數(shù)據(jù)來源于樣本縣2012和2013年的新農(nóng)合報表資料。

1.2 相關(guān)定義

住院補償受益率=當(dāng)年參合人員住院補償人次/當(dāng)年參合人數(shù)×100%

當(dāng)年基金結(jié)余率=(當(dāng)年基金總額-當(dāng)年基金支出)/當(dāng)年基金總額× 100%

累計基金結(jié)余率=(基金總額-當(dāng)年基金支出)/當(dāng)年基金總額× 100%

1.3 資料處理方法

定量數(shù)據(jù)主要通過EXCEL 2007進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析和比較分析。

2 結(jié)果

2.1 樣本縣基本情況

各樣本縣的經(jīng)濟(jì)水平不同，以2013年為例，L縣農(nóng)民人均純收入低于5 000元，D、E、G、H、J、M、N縣農(nóng)民人均純收入在5 000～10 000元之間，B、C、F、I、K縣農(nóng)民人均純收入在10 000～15 000元之間，A縣則超過15 000元(表1)。

表1 2012和2013年各樣本縣農(nóng)民人均純收入(元)

2.2 籌資水平

與2012年比較，2013年各縣新農(nóng)合人均籌資額均有一定的漲幅，但人均籌資額占上年農(nóng)民人均純收入的比例及個人繳納部分占人均籌資額的比例變化較小。C縣人均籌資額明顯高于其他各縣，而F縣明顯偏低，其余縣籌資水平相當(dāng)。人均籌資額占上年農(nóng)民人均純收入的比例和個人繳納部分占人均籌資額的比例各縣間差異較大，前者在2.52%～8.02%，后者在15.32%～25.06%(表2)。

表2 2012和2013年各樣本縣新農(nóng)合人均籌資水平

(續(xù))

2.3 住院服務(wù)利用

與2012年比較，2013年少部分縣(A、B、E、G)參合農(nóng)民住院服務(wù)利用結(jié)構(gòu)優(yōu)化，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)利用增加，其他縣未發(fā)生明顯變化或利用更多的縣級和縣外醫(yī)院的住院服務(wù)。

各縣之間參合農(nóng)民住院服務(wù)利用結(jié)構(gòu)差異較大，部分縣參合農(nóng)民住院服務(wù)利用結(jié)構(gòu)不合理。參合農(nóng)民利用縣外、縣級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)的比例分別在4.62%～49.57%、23.22%～63.63%和11.83%～61.31%(表3)。

表3 參合農(nóng)民各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)利用情況(%)

2.4 住院補償受益率和實際補償比

與2012年比較，除江西兩縣外，其余各縣住院補償基金受益率均有所提高。各縣之間住院補償受益率差異較大，C縣最低，不到7%；M縣最高，超過17%(表4)。

與2012年相比，2013年除四川和廣西N縣參合農(nóng)民住院實際補償比增長5個百分點以上外，其他各縣變化較小。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)合計住院實際補償比各縣差異較大，在42.65%～66.54%，縣外、縣級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實際補償比分別約為40%、60%和80%(表5)。

表4 新農(nóng)合住院補償受益率(%)

表5 新農(nóng)合患者住院實際補償比(%)

2.5 疾病負(fù)擔(dān)

2013年新農(nóng)合患者的次均住院費用與2012年相比多有所增長。各縣新農(nóng)合患者次均住院費用差異較大，在2 562～7 334元之間(表6)。

表6 新農(nóng)合患者各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費用(元)

2013年，除D、H、I、M外，新農(nóng)合患者個人自付次均住院費用占上一年度農(nóng)民人均純收入的比例較2012年有所減少。各縣差異較大，最低為11.42%，最高為46.74%(表7)。

表7 新農(nóng)合個人自付次均住院費用占上一年度

2.6 基金流向和結(jié)余

與2012年比較，2013年少部分縣(B、G、L)新農(nóng)合住院補償基金流向結(jié)構(gòu)有所優(yōu)化(流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基金比例增加)，其他縣新農(nóng)合住院基金流向縣級或縣外醫(yī)院的比例增加。各縣之間新農(nóng)合住院補償基金流向結(jié)構(gòu)差異較大，流向縣外、縣級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例分別在1.32%～58.37%、29.78%～68.40%和4.66%～57.83%(表8)。

表8 新農(nóng)合住院補償基金流向分析(%)

2012年除江蘇省三縣和福建省E縣，其他各縣當(dāng)年基金均出現(xiàn)赤字；2013年除江西兩縣和四川J縣外，其余各縣當(dāng)年基金發(fā)生赤字。2012和2013年各縣新農(nóng)合基金累計結(jié)余率均在1%～2%(表9)。

表9 各樣本縣2012和2013年新農(nóng)合基金結(jié)余率(%)

2.7 經(jīng)辦力量

新農(nóng)合經(jīng)辦人員數(shù)量不足，每萬參合人口經(jīng)辦人數(shù)最多的有1人，最少的只有0.03人。與2012年相比，2013年E、G、M新農(nóng)合經(jīng)辦人員數(shù)量沒有變化，H、J、L有所下降，其他縣有所上升(表10)。

表10 各樣本縣2012和2013年新農(nóng)合經(jīng)辦人員情況分析

3 討論

3.1 籌資機(jī)制不健全，籌資水平較低且個人籌資責(zé)任較輕

除江蘇省外，其他各省新農(nóng)合均未建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制，籌資標(biāo)準(zhǔn)和年增長額度未與農(nóng)民人均純收入等反映經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的指標(biāo)相關(guān)聯(lián)，標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置有一定的偶然性，各省間差異也較大。新農(nóng)合籌資水平與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相比依然較低，一方面，新農(nóng)合籌資占農(nóng)民人均純收入的比例在5%左右，低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；I資占月工資10%左右的比例；另一方面，新農(nóng)合的人均籌資額低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。

目前新農(nóng)合籌資主要依靠各級財政補助，個人繳費占籌資總額的比例不足20%，個人繳費責(zé)任較輕。國際上政府對非正式就業(yè)人群參加醫(yī)保都有一定的補助，但比例并不像新農(nóng)合這樣高，如日本通過稅收為非正式就業(yè)人群和退休人員提供50%的補助。[13]

3.2 住院服務(wù)利用結(jié)構(gòu)不盡合理

部分樣本縣新農(nóng)合患者利用縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)的比例達(dá)20%以上，甚至接近50%；而且這種情況還在惡化，相對于2012年，2013年部分樣本縣患者流向縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例在增加。隨著公立醫(yī)院改革向縱深推進(jìn)，國務(wù)院醫(yī)改辦提出，2015年全國公立醫(yī)院改革全面鋪開，使90%的病能夠在縣域內(nèi)解決。目前住院服務(wù)利用結(jié)構(gòu)與國務(wù)院醫(yī)改辦的要求仍有較大差距。

隨著籌資水平的不斷提高，新農(nóng)合的住院實際補償比并未相應(yīng)增加，其原因主要包括：一是新農(nóng)合覆蓋的服務(wù)范圍擴(kuò)大，門診報銷比例提高；二是隨著農(nóng)民經(jīng)濟(jì)狀況改善，原先被抑制的醫(yī)療需求不斷釋放，住院服務(wù)利用不斷增加；三是高端儀器設(shè)備不斷引入，次均住院費用增速未能得到有效控制，住院實際補償比提升乏力；四是服務(wù)利用結(jié)構(gòu)不合理。

3.3 群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)緩解不明顯

超過半數(shù)的樣本縣新農(nóng)合患者次均住院費用占上年農(nóng)民人均純收入的比例在50%以上，而自付次均住院費用占上年農(nóng)民人均純收入的比例也在30%左右，群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重。這可能與住院服務(wù)利用結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)。鑒于我國的醫(yī)療服務(wù)定價機(jī)制，醫(yī)院級別越高其服務(wù)單價越高，因此患者次均住院費用和自付次均住院費用也越高，另一方面也與更高層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者的病情可能更加危重有關(guān)。數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，部分經(jīng)濟(jì)水平相似的樣本縣次均住院費用差距很大，以江蘇省A和C縣為例，兩者經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相似，但A縣的次均住院費用遠(yuǎn)低于C縣，這在一定程度上可歸因于C縣縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)利用比例較高。

3.4 基金監(jiān)管乏力且風(fēng)險較高

新農(nóng)合每萬參合人口經(jīng)辦人員不足1人，其服務(wù)對象數(shù)量為國際水平的5倍以上，數(shù)量嚴(yán)重不足，且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專職工作人員缺乏，大多數(shù)是兼職或從醫(yī)院或者其他衛(wèi)生事業(yè)單位借調(diào)，能力不高，專業(yè)知識不足，流動性大，難以進(jìn)行有效監(jiān)管。[12]另外，新農(nóng)合是縣域統(tǒng)籌，監(jiān)管部門的管轄范圍多限于縣內(nèi)，而由于監(jiān)管成本和能力限制，新農(nóng)合對縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管乏力，盡管已經(jīng)有國家級和省級平臺，但多是患者將外地就醫(yī)發(fā)票帶回參合地手工報銷，這給騙取新農(nóng)合基金提供了一定的空間。大多樣本縣新農(nóng)合住院補償基金流向縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例超過20%，甚至高達(dá)58.37%，如此之多的基金流向縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可能導(dǎo)致基金監(jiān)管乏力。

住院補償基金占新農(nóng)合統(tǒng)籌基金的大多數(shù)，直接關(guān)系新農(nóng)合基金的平穩(wěn)運行。多數(shù)樣本縣當(dāng)年基金結(jié)余率出現(xiàn)負(fù)值，而累計結(jié)余率在1%～2%。如果不科學(xué)合理設(shè)定補償比例，基金風(fēng)險較高，短期內(nèi)可以依靠以前的結(jié)余基金解決問題，一旦結(jié)余基金用完，超支的龐大資金將無處列支，隱患較大。另外，越來越多的資金流向縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)會給新農(nóng)合基金造成更大壓力，不利于保持基金收支平衡。

4 建議

4.1 提高籌資水平和個人繳費比例，建立穩(wěn)定籌資機(jī)制

早期為了吸引農(nóng)民參加新農(nóng)合，財政補貼占新農(nóng)合籌資的比例較高，但目前新農(nóng)合運行已經(jīng)十年有余，農(nóng)民已經(jīng)體驗到新農(nóng)合的保障作用，新農(nóng)合已經(jīng)越來越深入人心，此時適度增加籌資水平不會對參合積極性造成太大影響。因此，在保證農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)合理的前提下，適當(dāng)提高農(nóng)民繳費比例，進(jìn)而增加籌資總額，這樣能保障更高的待遇水平，盡早實現(xiàn)三大醫(yī)保的統(tǒng)一。另外，新農(nóng)合的籌資水平調(diào)整偶然性因素應(yīng)盡量減少，而應(yīng)與農(nóng)民人均純收入結(jié)合起來，根據(jù)農(nóng)民人均純收入的增加而進(jìn)行調(diào)整。

4.2 設(shè)置差別報銷政策與提升基層服務(wù)能力配套引導(dǎo)居民就診流向

隨著籌資水平的不斷提高，需要每年對補償政策進(jìn)行一定的調(diào)整，但不宜盲目提高補償比例，做穩(wěn)做實更重要。過快提高住院補償比例會導(dǎo)致基金赤字，若采取降低補償比例來控制赤字，那么基于福利剛性原則，可能會引起質(zhì)疑，進(jìn)而影響參合積極性，破壞已經(jīng)建立的良好信任關(guān)系。制定補償政策需要合理科學(xué)測算，包括醫(yī)療需求釋放，醫(yī)療價格調(diào)整等各種因素。

為了控制醫(yī)療費用過快攀升，解決看病貴問題，引導(dǎo)群眾合理利用醫(yī)療服務(wù)至關(guān)重要。為了鼓勵患者合理利用醫(yī)療服務(wù)，一方面提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力，逐步取得患者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力的認(rèn)可；另一方面制定合理的補償政策，通過設(shè)置不同的報銷比例引導(dǎo)患者利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

4.3 通過支付方式改革等多種手段控制醫(yī)療費用

隨著新農(nóng)合補償水平的提高，群眾就醫(yī)費用部分得到報銷，就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕，但自付次均住院費用仍呈上升態(tài)勢。有效控制醫(yī)療費用上漲，提高住院實際補償比至關(guān)重要。從數(shù)據(jù)分析可以看出，越高層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用也就越高，因此，提高健康素養(yǎng)，早診斷早診療有助于降低醫(yī)療費用。此外，還需積極推進(jìn)支付方式改革，合理降低醫(yī)療費用。許多地區(qū)的支付方式改革已有一些成功經(jīng)驗可以借鑒，如高淳區(qū)針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院分別通過均次費用限額、單病種付費、按床日付費方式覆蓋大部分住院病人，有效控制了次均費用的過快增長，保障參保人群的受益。[14]

4.4 加強(qiáng)基金監(jiān)管，保障基金安全

隨著新農(nóng)合籌資水平不斷提高，基金盤子越來越大，監(jiān)管的重要性越發(fā)凸顯?，F(xiàn)在正在大力推進(jìn)的新農(nóng)合省級、國家級平臺能夠為患者縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的監(jiān)管提供抓手，縣外基金監(jiān)管能力增強(qiáng)。而縣內(nèi)基金占新農(nóng)合基金的絕大部分，且新農(nóng)合基金有較大比例流向了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，監(jiān)管不容忽視。隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償比例的不斷提高，而門診補償比例及限額較低，門診轉(zhuǎn)住院的受益越來越大，防控過度醫(yī)療和套取新農(nóng)合資金的現(xiàn)象值得重視。

[1] 《中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)〔2002〕13號)[Z]. 2002.

[2] 《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》(國辦發(fā)〔2003〕3號 )[Z]. 2003.

[3] 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案( 2009—2011 年)[EB/OL]. ( 2009-04-07) [2015-08-31]. http://www. gov.cn /zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm

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(編輯 薛云)

Analysis on operational status of the New Rural Cooperative Medical Scheme: Based on the field survey in 14 counties of 6 provinces

ZHANGXiao-juan,TIANMiao-miao,ZHUKun

CenterforHealthPolicyandManagement,InstituteofMedicalInformation,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

Objective: To Compare the operational status of the New Rural Cooperative Medical Scheme(NCMS) in 14 Counties of 6 provinces. Methods: Two provinces were selected from eastern, central and western areas respectively and then two counties were chosen randomly from each province, but each of Jiangsu and Guangxi Provinces provided 3 to reach the sample number of 14 counties. Excel 2007 was used for descriptive and comparative analysis of fund and in-patient service for NCMS. Results: The average funding standard was about 300 and 350 Yuan for 2012 and 2013. Hospitals outside county were frequently used and the ratio was over 40% in county I. Except Jiangsu and Anhui, the rate of enrollees who get compensation for inpatient service was over 10% and the actual compensation rate more than 50%, Fujian being an exception. Average hospitalization costs per time were different among counties and significantly rose in 2013. The ratio of out of pocket inpatient service expenses to the net rural household income was diverse among counties and it declines in some of them in 2013. The rate of fund for hospitals outside county was high and that of G counties was more than50%. The fund surplus rate was negative in that same year and was accumulatively ranging between 1 and 2%. Conclusions：The NCMS financing level was low and the personal financing responsibility was lighter; the enrollees didn’t contribute enough. In-patient service utilization structure was not rational in different level hospitals. The actual compensation rate for inpatient service didn’t increase a lot and the medical expenses burden didn’t alleviate apparently. The funds supervision was weak and it probably leaded to a high risk fund deficit.

New Rural Cooperative Medical Scheme; Financing; In-patient service; Compensation

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會委托項目

張小娟，女(1985年—)，碩士，助理研究員,主要研究方向為農(nóng)村衛(wèi)生和醫(yī)療保障。E-mail:zhang.xiaojuan@imicams.ac.cn

朱坤。E-mail:zhu.kun@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.02.003

2015-08-31

2015-10-28