商金鑫 郭志剛 林其敏 李 玲 陳昌雄 馮 嵐 宋瑞霖 管曉東,3 史錄文,3

1.北京大學(xué)藥學(xué)院 北京 100191 2.中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會 北京 100020 3.北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心 北京 100191

·藥物政策·

北京市基本藥物可及性評價研究

商金鑫1*郭志剛1林其敏1李 玲2陳昌雄2馮 嵐2宋瑞霖2管曉東1,3史錄文1,3

1.北京大學(xué)藥學(xué)院 北京 100191 2.中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會 北京 100020 3.北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心 北京 100191

目的：從可獲得性、價格水平和可負(fù)擔(dān)性的角度評價北京市基本藥物的可及性。方法：根據(jù)北京市2013年糖尿病領(lǐng)域社保抽樣處方數(shù)據(jù)，并結(jié)合4家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方數(shù)據(jù)和實(shí)地調(diào)研，通過基本藥物配備率、中位價格比(Median price rate, MPR)、致貧率等指標(biāo)進(jìn)行可及性評價。結(jié)果：21種樣本藥品中，尼群地平、硫酸鎂、硝普鈉、哌唑嗪、酚妥拉明和格列本脲6種藥品的配備率不足15%；9個樣本藥品的MPR值為1.3～27.4；高血壓、高血脂和糖尿病在城鎮(zhèn)的致貧率為0.44%～0.70%，在農(nóng)村的致貧率為1.17%～1.88%。結(jié)論：北京市部分基本藥物配備率極低，基本藥物價格水平偏高，基本藥物的致貧人口數(shù)不容小視。建議：加強(qiáng)對基本藥物可及性的監(jiān)測，并出臺相應(yīng)配套政策。

基本藥物； 可及性； 可獲得性； 藥品價格； 可負(fù)擔(dān)性

基本藥物可及對保障居民公平獲得藥物具有重要意義。國際上通常從藥品的可獲得性、價格水平與可負(fù)擔(dān)性三個方面評價基本藥物的可及性。[1]對于北京市基本藥物的可及性，現(xiàn)有研究的樣本范圍較小，往往僅針對某一地區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行研究，在指標(biāo)選擇上，通常選擇配備率與使用率作為可獲得性指標(biāo)，選擇次均費(fèi)用和單張?zhí)幏劫M(fèi)用作為可負(fù)擔(dān)性指標(biāo)。[2-4]在我國其他省份基本藥物的可及性研究中，通常選擇配備率作為可獲得性指標(biāo)，選擇價格指數(shù)、中位價格或中位價格比(Median Price Rate, MPR)作為價格水平指標(biāo)，選擇日均費(fèi)用作為可負(fù)擔(dān)性指標(biāo)。[5-7]

本研究使用北京市2013年糖尿病領(lǐng)域社保抽樣處方數(shù)據(jù)，并結(jié)合對4家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)地調(diào)研，參考WHO/HAI基本調(diào)查法，分別以配備率、中位價格比、致貧率作為可獲得性、價格水平、可負(fù)擔(dān)性的評價指標(biāo)[8-10]，對北京市基本藥物可及性進(jìn)行評價。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于北京市2013年糖尿病領(lǐng)域社保抽樣數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級別、地址、藥品名稱、規(guī)格、價格及數(shù)量等信息。同時，本研究實(shí)地調(diào)研了北京市展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、廣內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，提取了2014年的藥品購銷數(shù)據(jù)。

價格水平研究中，藥品的國際參考價格來自《衛(wèi)生管理科學(xué)》(Management Sciences for Health)發(fā)布的《國際藥品價格指標(biāo)指南》(International Drug Price Indicator Guide)。[11]美元/人民幣匯率來自世界銀行(World Bank)的世界發(fā)展指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，2013年取值為1:6.20，2014年為1:6.14。

本研究根據(jù)《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》[12]，選取硝苯地平、辛伐他汀和二甲雙胍作為治療高血壓、高血脂和糖尿病的代表藥品，通過藥品每天的推薦平均劑量進(jìn)行可負(fù)擔(dān)性研究(表1)。

表1 三種代表藥品的推薦平均劑量

由于我國的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，本研究將北京市城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民分開考量。根據(jù)《2013年11月份全國縣以上城市低保情況》和《2013年11月份全國縣以上農(nóng)村低保情況》中的北京市最低生活保障支出水平確定貧困標(biāo)準(zhǔn)，并將最低生活保障人數(shù)與《北京統(tǒng)計(jì)年鑒(2014年)》的人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)合，假設(shè)收入五等分區(qū)間內(nèi)人均收入呈線性關(guān)系，擬合北京市城鄉(xiāng)居民收入曲線。統(tǒng)計(jì)顯示，2013年北京市城鎮(zhèn)常住人口1 825萬，城鎮(zhèn)貧困線為日均可支配收入低于17.38元，城鎮(zhèn)貧困人口10.47萬，占0.57%；2013年北京市農(nóng)村常駐人口289.7萬，農(nóng)村貧困線為人日均純收入低于11.82元，農(nóng)村貧困人口5.93萬，占2.05%。[13-15]

1.2 樣本選擇

1.2.1 樣本藥品

本研究從數(shù)據(jù)庫中選取了21種藥品(規(guī)格為2012版國家基本藥物目錄內(nèi)標(biāo)注規(guī)格)作為樣本，進(jìn)行可獲得性與價格水平研究(表2)。

表2 研究選取的21個樣本藥品

由于在《國際藥品價格指標(biāo)指南》中，僅涵蓋了氨氯地平、比索洛爾、二甲雙胍、格列美脲、卡托普利、硝苯地平、辛伐他汀、依那普利和吲達(dá)帕胺9種藥品，因此本研究僅對這9種藥品進(jìn)行中位價格比分析。

1.2.2 疾病選擇

本研究選擇高血壓、高血脂和糖尿病三種常見的慢性疾病作為研究對象進(jìn)行可負(fù)擔(dān)性研究。指南推薦的三種代表藥品(硝苯地平、辛伐他汀和二甲雙胍)均包含在上面的樣本藥品中。

1.2.3 樣本醫(yī)院

抽樣數(shù)據(jù)中，共納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)1 585家，其中三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)76家、二級127家和一級487家，未分級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選取了有代表性的衛(wèi)生服務(wù)站、醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室、診所等，定義為0級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共計(jì)895家(表3)。北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量來自《2013年北京市衛(wèi)生工作統(tǒng)計(jì)資料簡編》。[16]實(shí)地調(diào)研的4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均屬于一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

表3 樣本中各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量

1.3 研究方法

本研究通過實(shí)地調(diào)研，收集樣本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購銷數(shù)據(jù)，并借鑒WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法中的可及性效果評價指標(biāo)，利用Excel軟件進(jìn)行整理匯總與統(tǒng)計(jì)分析，通過SPSS 21.0對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。配備率、MPR與致貧作用的計(jì)算方法與本研究已發(fā)表的文章一致[8-10]。

2 結(jié)果

2.1 可獲得性

在調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，硝苯地平、阿卡波糖和二甲雙胍3種藥品的配備率高于90%；氨氯地平、辛伐他汀和胰島素等10種藥品的配備率在50%～90%之間；復(fù)方利血平、卡托普利2種藥品的配備率在30%～50%之間；尼群地平、硫酸鎂、硝普鈉、哌唑嗪、酚妥拉明和格列本脲6種藥品的配備率不足30%。實(shí)地調(diào)研的4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，尼群地平、硫酸鎂、硝普鈉、哌唑嗪、酚妥拉明和格列本脲的配備率為0，復(fù)方利血平配備率為75%，依那普利的配備率為50%，其余藥品配備率均為100%(表4)。

表4 各藥品在樣本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配備率(%)

2.1.1 各種藥品在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配備率

由表5可以看出，除辛伐他汀與阿卡波糖外，其余13種藥品在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的配備率均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表5 各種藥品在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配備率(%)

(續(xù))

2.1.2 各種藥品在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的配備率

表6顯示，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，氨氯地平、比索洛爾、纈沙坦、依那普利、卡托普利、復(fù)方利血平、辛伐他汀(僅在0級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中)、胰島素、格列美脲(僅在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中)9種樣本藥品在城鄉(xiāng)之間的配備率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表6 各種藥品在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的配備率(%)

2.2 價格水平

2.2.1 不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各種藥品的MPR值

2013年，9種藥品MPR值在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中排名前三位的是格列美脲、辛伐他汀和氨氯地平，排在后三位的是比索洛爾、卡托普利和硝苯地平(表7)。方差檢驗(yàn)表明，除依那普利外，其余8種藥品在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的價格分布均具有顯著性差異(P<0.05)。

表7 2013年各種藥品在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的MPR值

由表8可以看出，2014年實(shí)地調(diào)研的4家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，格列美脲在全部一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的MPR值為22.9，而其在德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的國際相對價格為36.4，在陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為47.4。

表8 2014年4家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品的國際相對價格

2.2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中各種藥品的MPR值

由表9可以看出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中氨氯地平、依那普利(僅在0級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中)、卡托普利(僅在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中)、比索洛爾、辛伐他汀(僅在0級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中)、格列美脲、二甲雙胍這7種樣本藥品在城鄉(xiāng)之間的配備率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表9 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各種藥品的MPR值

(續(xù))

2.3 可負(fù)擔(dān)性

2013年，北京市城鎮(zhèn)高血壓的致貧率為0.66%，致貧人口11.93萬人；在農(nóng)村的致貧率為1.46%，致貧人口4.14萬人。北京市城鎮(zhèn)高血脂的致貧率為0.70%，致貧人口12.75萬人；在農(nóng)村的致貧率為1.88%，致貧人口5.33萬人。北京市城鎮(zhèn)糖尿病致貧率為0.44%，致貧人口7.95萬人；在農(nóng)村的致貧率為1.17%，致貧人口9.25萬人(表10)。

表 10北京市三種常見疾病的致貧人口數(shù)與致貧率情況

3 討論

3.1 部分基本藥物的配備率極低

2009年原衛(wèi)生部等九部委印發(fā)的《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》提出，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用國家基本藥物。本研究涉及的21種樣本藥品中，有8種藥品的配備率不足50%，特別是硫酸鎂、硝普鈉、哌唑嗪、酚妥拉明和格列本脲這5種藥品的配備率甚至不足5%，配備情況極差，與基本藥物制度的政策目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。但是從疾病治療的角度看，硝苯地平、氨氯地平、辛伐他汀、阿卡波糖、二甲雙胍等藥品的配備率較高，可以發(fā)揮同類藥品之間的替代作用，滿足三類疾病的治療需求。這也提醒我們應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測基本藥物的配備與使用情況，對于有獨(dú)特臨床價值的低配備藥品應(yīng)當(dāng)引起重視，對于可以替代的低配備藥品，應(yīng)及時對基本藥物目錄做出相應(yīng)調(diào)整，以保證目錄的可靠性。

從15種藥品在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的配備情況來看，除辛伐他汀與阿卡波糖在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備良好外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別越高，基本藥物的配備率越高。大部分基本藥物在基層的配備程度相對較低，這一差異反映了不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥模式的差異。這可能是由于基本藥物在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中實(shí)施零差率銷售，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更傾向于使用非基本藥物，降低了基本藥物的配備率，相關(guān)研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)[5]：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在實(shí)施基本藥物制度后，絕大部分藥品的配備率下降，特別是國家基本藥物目錄內(nèi)的原研藥，僅少部分非基本藥物的配備率出現(xiàn)了上升，這一現(xiàn)象值得警惕。

通過比較15種藥品在城鄉(xiāng)之間的配備情況發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)有7種藥品的配備率顯著高于農(nóng)村，2種藥品配備率低于農(nóng)村，說明城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有不同的處方習(xí)慣。本課題組的合理用藥研究發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的單張?zhí)幏剿幤窋?shù)以及基本藥物占比不存在顯著差異[17]，因此配備率的差異說明城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品品種有所不同，對于城鄉(xiāng)之間配備率存在差異的品種，應(yīng)及時進(jìn)行臨床藥學(xué)的評價，避免不合理用藥的發(fā)生。

3.2 北京市基本藥物的價格水平偏高

國際上對于MPR的評價標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成一致：WHO認(rèn)為，MPR≤2，價格基本合理[18]；相關(guān)研究提出公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)MPR≤1.5、私立藥店MPR≤2是基本合理的[19]，本課題組在之前研究中將MPR≤4作為可接受域[9]。

本研究對9種藥品進(jìn)行價格水平分析發(fā)現(xiàn)，除卡托普利和比索洛爾外，其余7種藥品的價格水平均遠(yuǎn)高于上述任一標(biāo)準(zhǔn)，說明當(dāng)前基本藥物的價格水平總體偏高?？赡艿脑蚴潜狙芯康某闃訑?shù)據(jù)僅涉及了藥品的通用名，并沒有對藥品的商品名進(jìn)行區(qū)分。之前的研究顯示，基本藥物的原研藥與仿制藥的價格存在較大差異：基本藥物原研藥與仿制藥的總體價格差異倍數(shù)為6.75[9]；在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中均能觀察到原研藥與仿制藥之間顯著的價格差異[6]。因此，本研究中的價格水平偏高，可能是由于原研藥的使用拉高了整體水平。

研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間藥品價格差異不大?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對基本藥物實(shí)施零差率銷售，而北京市大部分三甲醫(yī)院依然實(shí)行以藥補(bǔ)醫(yī)政策，但是本研究發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品價格不明顯低于甚至部分藥品價格高于大醫(yī)院。對于這一現(xiàn)象應(yīng)進(jìn)一步深入調(diào)研分析，防止部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不通過招標(biāo)平臺采購，而是線下交易，擾亂正常市場秩序。

通過比較城鄉(xiāng)基本藥物的價格水平發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價格水平整體高于農(nóng)村，說明農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價格水平控制得相對較好，也可能是因?yàn)檗r(nóng)村地區(qū)使用原研藥較少。

3.3 基本藥物的致貧人口數(shù)不容小視

三種常見疾病的致貧率都很低，但由于我國國情特殊，人口數(shù)量眾多，因此雖然致貧率很低，但受影響的絕對人口數(shù)量不容小視。

對于貧困的界定，國際上并沒有通行的標(biāo)準(zhǔn)。WHO/HAI基本調(diào)查法推薦使用治療某一疾病的費(fèi)用相當(dāng)于政府非技術(shù)工人最低工資(Lowest paid unskilled government worker，LPGW)的天數(shù)來衡量，但這一標(biāo)準(zhǔn)并沒有考慮到我國顯著的城鄉(xiāng)差異。[1]本研究使用最低生活保障人群支出水平作為貧困標(biāo)準(zhǔn)，這一界定標(biāo)準(zhǔn)相對溫和。2013年北京市城市最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)為人均日收入19.07元，農(nóng)村為17.15元[20]，遠(yuǎn)高于本研究中使用的支出數(shù)據(jù)，因此如果選擇收入水平作為貧困標(biāo)準(zhǔn)，三種疾病的致貧作用會更加嚴(yán)重。

另外，本研究中每種疾病按一種藥物進(jìn)行治療計(jì)算，而實(shí)際情況下，治療手段多為幾種藥物的聯(lián)用，不同疾病也可能會合并發(fā)作，再加上不合理“大處方”行為的存在，因此疾病的實(shí)際致貧率應(yīng)遠(yuǎn)高于本研究中顯示的數(shù)據(jù)。建議出臺更有針對性的基本藥物報(bào)銷政策，加大常見疾病的報(bào)銷比例，或討論基本藥物免費(fèi)供應(yīng)的可行性，切實(shí)保障低收入人群的基本醫(yī)療需求。

3.4 本研究的局限性

本研究存在如下局限性：(1)僅在通用名層面對藥品進(jìn)行分析，并沒有進(jìn)行商品名的區(qū)分，忽略了原研藥與仿制藥之間的差異；(2)MPR計(jì)算時使用的是人民幣與美元之間的名義匯率，而非購買力平價匯率，使得研究結(jié)果相比于實(shí)際的MPR值偏低；(3)在可負(fù)擔(dān)性分析中，并沒有考慮醫(yī)保報(bào)銷的因素，本研究顯示，三種疾病的致貧率非常低，但致貧人口的絕對數(shù)很高，如果引入醫(yī)保報(bào)銷，致貧人口總數(shù)會大幅減少。

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(編輯 趙曉娟)

Analysis of accessibility of essential medicine in Beijing

SHANGJin-xin1,GUOZhi-gang1,LINQi-min1,LILing2,CHENChang-xiong2,FENGLan2,SONGRui-lin2,GUANXiao-dong1,3,SHILu-wen1,3

1.SchoolofPharmaceuticalSciences,PekingUniversity,Beijing100191,China2.ChinaPharmaceuticalindustryResearchandDevelopmentAssociation,Beijing100020,China3.InternationalResearchCenterofMedicinalAdministration,PekingUniversity,Beijing100191,China

Objectives: To evaluate essential medicines accessibility from the availability, drug price level and affordability perspective in Beijing. Methods: Data was collected from a sample of a Beijing social security database on diabetes in 2013 and a field research on 4 primary healthcare institutions. The essential medicine equipping rate, medium price ratio (MPR) and poverty-inducing effect were selected as accessibility indicators. Results: Among 21 sample drugs, the nitrendipine, magnesium sulfate, sodium nitroprusside, prazosin, phentolamine and glyburide equipping rates are less than 15%. The 9 sample drugs MPR varied from 1.3 to 27.4. The hypertension, hyperlipemia and diabete poverty-inducing rate varied from 0.44% to 0.70% in urban areas, and varied from 1.17% to 1.88% in rural areas. Conclusion: Some essential medicines in Beijing are equipped with a very low rate, but have a high price level, and the poverty-inducing population is large. We recommend strengthening the monitoring of essential medicines accessibility and introducing appropriate supporting policies.

Essential medicine; Accessibility; Availability; Drug price; Affordability

國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目(71303011)；國家衛(wèi)生計(jì)生委藥政司委托項(xiàng)目

商金鑫，男(1993年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樗幨鹿芾?。E-mail:stephensjx@126.com

管曉東。E-mail:Guanxiaodong@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.02.010

2015-09-06

2015-12-02