張翔 邊雪梅 姚斌蓮

(浙江省中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

前撤式送管法在糾正PICC置管頸內(nèi)靜脈導管異位中的應用

張翔 邊雪梅 姚斌蓮

(浙江省中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

目的 探討前撤式送管法在糾正PICC置管頸內(nèi)靜脈導管異位中的效果。方法將B超聲導引儀下進行 PICC 置管 199 例中發(fā)生頸內(nèi)靜脈導管異位的68例患者，根據(jù)置管日期的單雙日分為對照組32例，采用偏頭法在無菌操作下進行正位處理；觀察組36例，采用前撤式送管法在無菌操作原則下進行導管正位處理；觀察比較兩組效果。結(jié)果兩組導管正位1次成功率比較，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)論前撤式送管法是一種科學有效、操作簡單、患者經(jīng)濟安全舒適的頸內(nèi)靜脈導管異位的正位處理方法。

前撤式送管法； 經(jīng)外周置入中心靜脈導管； 頸內(nèi)靜脈； 導管異位; 護理

Front withdrawal type tube sending method; Peripherally inserted central venous catheters; Internal jugular vein; Ectopic catheter; Nursing

B超導引下PICC置管術在臨床上應用廣泛，尤其適合各種腫瘤化療患者。PICC 異位是置管過程中發(fā)生率較高的并發(fā)癥， 其中以頸內(nèi)靜脈導管異位最常見 ，發(fā)生率高達 3 %～37 %[1]。由于頸內(nèi)靜脈導管異位可導致后顱神經(jīng)損傷、靜脈炎等嚴重并發(fā)癥，既增加患者痛苦，又縮短導管使用時間，增加患者的經(jīng)濟負擔和痛苦；因此，對PICC異位進行及時的正位處理非常重要[2]。臨床上常規(guī)使用“ 偏頭法 ”[3]作為PICC頸內(nèi)靜脈導管異位的正位處理方法，存在一定的局限性，部分患者不能有效配合，且導管正位成功率低 。基于此，2014年3月-2015年1月，本院血液科將B超聲導引儀下進行 PICC 置管 199例中，發(fā)生頸內(nèi)靜脈導管異位的68例患者，分別采用偏頭法與前撤式送管法在無菌操作原則下進行導管正位處理，觀察比較兩組效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者199例，均行B超導引下PICC置管術，其中男107例，女92例；年齡12～82歲，平均年齡(52±3.2)歲；其中急慢性白血病62人，再生障礙性貧血58人，淋巴瘤34人，多發(fā)性骨髓瘤28人，骨髓增生異常綜合征17人。置管前經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書。由接受過PICC置管培訓的專職護士進行PICC置管操作。置管部位全部為上臂( 肘上 5～10 cm)， 置管血管選擇貴要靜脈109例，肱靜脈90例。 置管時全部采用偏頭法，即由助手協(xié)助患者去枕，將頭轉(zhuǎn)向置管側(cè)，下頜靠近肩部，預防頸內(nèi)靜脈導管異位。發(fā)生導管異位后將患者根據(jù) PICC 置管日期的單雙日分為觀察組 36 例 ， 采用前撤式送管法進行導管正位處理 ；對照組32 例采用傳統(tǒng)的偏頭法進行導管正位處理。 兩組患者年齡、性別、診斷、置管血管方面比較， 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)， 具有可比性。

1.2 方法 兩組患者導管置入后 ，暫時先不撤出導絲，B超聲導引檢查頸內(nèi)靜脈。B超聲導引儀顯示置管側(cè)頸內(nèi)靜脈橫切面上有強光點，且縱切面上有線狀強光影，則判斷PICC導管頭端異位于同側(cè)頸內(nèi)靜脈。 導管正位處理全部由具備 PICC 置管資質(zhì)的護士在置管后2 h內(nèi)操作完成，嚴格無菌技術操作原則；禁止盲目的退管與送管。觀察組采用前撤式送管法，即由專職護士在B超導引下調(diào)整導管；一邊撤管，一邊觀察；當強光點在B超儀上不顯影時，再撤出導管3～5 cm，然后將支撐導絲提前撤出3～5 cm，進行重新送管，緩慢勻速送入導管至預測長度。對照組采用偏頭法即由助手協(xié)助患者去枕，將頭轉(zhuǎn)向置管側(cè)，下頜靠近肩部，勻速、緩慢地將導管送至預定長度。

1.3 觀察指標 導管一次性正位成功。即導管送入預測量長度后，囑患者頭正位，抽回血通暢。B超聲導引儀顯示置管側(cè)頸內(nèi)靜脈橫切面上無強光點，且縱切面上無線狀強光影，X線示導管頭端位于胸骨后第6-7肋間隙，即上腔靜脈的下1/3 靠近右心房處。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；以P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC置管頸內(nèi)靜脈導管異位兩種正位方法效果 見表1。

表1 兩組患者不同正位方法效果 例(%)

3 討論

3.1 導管頸內(nèi)靜脈異位的原因分析 PICC導管從貴要靜脈進入，最終到達上腔靜脈，要經(jīng)過幾個靜脈匯合口，依次為肱靜脈進入腋靜脈，頭靜脈入鎖骨下靜脈、頸外靜脈和頸內(nèi)靜脈入頭臂靜脈。前三支靜脈與主干均呈較小的銳角，導管不易進入，頸內(nèi)靜脈進入頭臂靜脈的角度相對較大，左側(cè)頸靜脈角為81.5°， 右側(cè)角為79.4°[4]。加之導管為直頭，當導管送至此處時，由于個體差異，上行時易誤入頸內(nèi)靜脈。置管時，導管可能異位至同側(cè)頸內(nèi)靜脈，“ 偏頭法 ”采用頭轉(zhuǎn)向同側(cè)肩部， 下頜緊壓肩部來防止導管異位，但預防導管異位結(jié)果不理想。

3.2 前撤式送管法調(diào)整導管異位的原理 采用前撤式送管法，將導絲提前撤出3～5 cm，導管頭端沒有導絲支撐后由直頭變?yōu)閺濐^。當送管到達頭臂靜脈時，導管頭端下垂，不容易進入頸內(nèi)靜脈；繼續(xù)送管過程中導管順于頭臂靜脈走向，繼而下垂進入頭臂靜脈。

3.3 實施前撤式送管法糾正PICC頸內(nèi)靜脈導管異位效果好 研究顯示，觀察組1次正位成功率達83.3%，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。對照組1次正位成功率為37.5%，2次及以上正位成功17例，未成功率53.1%；并且有3例經(jīng)過反復糾正均未能正位成功，將導管調(diào)整至鎖骨下靜脈，作為中長期導管使用。

3.4 前撤式送管法調(diào)整導管異位的優(yōu)點 前撤式送管法無需再次消毒穿刺點及周圍皮膚，簡化了操作流程，降低了感染率。利用穿刺時B超的資源，及時發(fā)現(xiàn)及時調(diào)整，相比較X線定位后再處理更具有時效性，無需2次攝片，避免射線對人體的傷害，減輕患者經(jīng)濟負擔。B超檢查具有動態(tài)性，故成功率高。前撤式送管法不需要患者偏頭或者指壓，方便護士操作，簡單易學。

3.5 導管調(diào)整中的注意事項 操作者調(diào)整導管時，將導管異位部分退出后重新送入體內(nèi)，會刺激血管內(nèi)膜，操作者動作必需輕柔，不可暴力送管。置管成功后靜脈炎的預防至關重要[5],兩組患者在置管后1～5 d均采用40～42 ℃溫水局部濕熱敷，每天1次，未發(fā)生靜脈炎。

PICC 置管超聲導引儀的應用不僅能有效降低導管異位的發(fā)生率，而且能及時通過超聲探查發(fā)現(xiàn)導管異位，進行正位處理，是未來臨床應用的方向。使用前撤式送管法操作者在調(diào)整導管時，B超探頭置于頸內(nèi)靜脈處，一邊觀察一邊操作，30例一次性正位成功，6例患者二次正位成功，成功率高，耗時短，減少患者感染的風險，值得推廣。

[1] Trerotola S O, Thompson S, Chittams J. Analysis of tip malposition and correction in peripherally inserted central catheters paced at bedside by a dedicated nursing Team[ J ]. J Vase Interv Radiol,2007,18(4):513-518.

[2] 林嘉旋，黃水英，黃群愛.乳腺癌患者PICC發(fā)生異位的正位處理[J].護士進修雜志，2011,26(6)：544-545.

[3] 金瑛，吳玉琴，蘇琴.低半坐臥位聯(lián)合指壓頸內(nèi)靜脈阻斷法在神經(jīng)外科PICC置管中的應用[J].護士進修雜志，2013,28(24)：2267-2268.

[4] 張朝佑.人體解剖學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版杜,2009：883-884.

[5] 魏素臻，王愛紅，趙姝姝.PICC導管異位調(diào)整方法的探討[J] .護士進修雜志，2011,26(17)：1620-1622.

張翔(1979-)，女，浙江麗水，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

邊雪梅，E-mail：xiang1979.cool@163.com

R473.73,R730

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.034

2015-09-08)