王秀哲，梁繼芳，楊曉靜，武衛(wèi)東

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心肺復(fù)蘇后缺血缺氧性腦病病人腦脊液乳酸及血氣分析的臨床價值

王秀哲，梁繼芳，楊曉靜，武衛(wèi)東

缺血缺氧性腦??；腦脊液；乳酸；血氣分析

成人缺血缺氧性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy)是危重癥病人在救治過程中經(jīng)常遇到的一個問題[1]。由于缺血缺氧性腦病可對病人造成致命性的損害，也給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔，在多版心肺復(fù)蘇指南中腦復(fù)蘇一直占據(jù)重要地位，但目前仍無較好的手段對其進行預(yù)防與治療，因此尋找能 夠早期指導(dǎo)及評估臨床病情的敏感指標具有重要的意義。

文獻報道：腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)乳酸(lactic acid，LA)水平主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)糖酵解代謝的狀況，而不依賴于血清 LA 的水平。當腦組織缺血缺氧時，乳酸濃度明顯升高[2]。顱腦損傷、腦血管意外等顱腦器質(zhì)性病變均可引起腦脊液中乳酸及氣體成分的變化，但心肺復(fù)蘇術(shù)后缺血缺氧性腦病的腦脊液上述指標的變化卻罕見報道，本研究回顧性分析我院近年來收治的缺血缺氧性腦病病人腦脊液乳酸及氣體成分的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例組：2012年1月—2016年2月在我科救治的31例成人心肺復(fù)蘇后缺血缺氧性腦病病人，其中男19例，女12例，年齡22歲～76歲(51.3歲±14.2歲)。對照組：同期外科住院病人中無明確的神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎、內(nèi)分泌疾病且擇期行腰麻手術(shù)者31例，其中男21例，女10例，年齡26歲～81歲(49.5歲±16.2歲)。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 病例組病人入科后即行臨床檢查，并給予積極治療。對照組于手術(shù)腰麻前取CSF送檢，病例組在生命體征許可情況下(72 h～96 h)盡早行腰椎穿刺檢查，收集腦脊液4 mL行血氣分析和乳酸測定。取標本時注意與空氣隔絕。

2 結(jié) 果

2.1 腦脊液血氣分析和乳酸各參數(shù)變化(見表1) 病例組與對照組間二氧化碳分壓(PaCO2)及乳酸的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

表1 兩組腦脊液血氣分析和乳酸各參數(shù)變化(±s)

2.2 不同生存結(jié)局組腦脊液血氣分析結(jié)果 進一步根據(jù)病人治療1個月后的生存結(jié)局對病例組進行分組研究(見表2)，發(fā)現(xiàn)乳酸、PaCO2與病人的生存結(jié)局的變化趨勢一致。因此推測通過對心肺復(fù)蘇后缺血缺氧性腦病病人腦脊液中乳酸及PaCO2的動態(tài)監(jiān)測對評估病人的預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義。

表2 不同生存結(jié)局組腦脊液血氣分析結(jié)果(±s)

3 討 論

缺血缺氧性腦病是心肺復(fù)蘇術(shù)搶救成功后最常見和嚴重的并發(fā)癥。一部分病人的意識很快恢復(fù)，但有很大一部分病人會出現(xiàn)不同形式的意識障礙，如植物生存狀態(tài)[3]。本研究中植物生存狀態(tài)占74.2%。該類病人面臨社會和經(jīng)濟等多方面問題，因此在臨床治療過程中對缺血缺氧性腦病病人，需根據(jù)有限、敏感的化驗指標對病情變化做出及時、準確的評估和預(yù)測，制定出有效的、獲益最大的治療方案，充分做到醫(yī)療資源的合理利用。

眾所周知，腦血流動力學(xué)紊亂是缺血缺氧性腦病的主要病理機制[4]。CSF中CO2是調(diào)節(jié)腦血流量的重要因素，CO2增加可使腦血流量明顯增加，而CO2減少則使腦血流量降低[3]。當CSF PaCO2下降時，可明顯減少腦血流量而加重腦缺氧和腦損害，而且腦細胞膜上的一些特殊載體蛋白的結(jié)構(gòu)和功能亦可能發(fā)生改變，結(jié)果引起Na+、Cl-內(nèi)移，水隨之進入腦細胞，加重腦細胞水腫[5]。因此，通過對缺血缺氧性病人早期腦脊液中二氧化碳分壓的動態(tài)觀察，對病人顱內(nèi)病情的變化有一定的指導(dǎo)意義。本研究通過對缺血缺氧性腦病病人早期腦脊液標本進行血氣檢測，分析其氣體成分含量的變化發(fā)現(xiàn)，腦脊液中二氧化碳分壓的變化與預(yù)后有一定的關(guān)系，且腦脊液二氧化碳分壓偏高者預(yù)后較好。這與既往一致認為的呼吸性堿中毒能降低顱腦損傷病人的顱內(nèi)壓相悖，但有研究表明過度通氣在不同時間段對顱內(nèi)壓的影響是不同的[6-9]。因此，推測腦脊液二氧化碳分壓在缺血缺氧性腦病的不同時間段對病人顱內(nèi)病情的反映也有所不同。本研究中所取病例標本均超過72 h，從缺血缺氧性腦病的臨床病程而言，可能均已經(jīng)過腦水腫高峰期而進入顱內(nèi)壓下降階段，此期進入再灌注期，腦血流量的多少則決定了病人的預(yù)后。

研究表明：腦組織缺血缺氧可引起線粒體內(nèi)膜受損、功能障礙，使丙酮酸不能進入三羧酸循環(huán)而轉(zhuǎn)化成乳酸[10]。腦內(nèi)的代謝紊亂，使腦內(nèi)糖的代謝變?yōu)闊o氧代謝，其代謝產(chǎn)物乳酸積累迅速增加，并通過非離子彌散方式釋放到CSF中，因此通過檢測該類病人CSF乳酸能更直接了解腦細胞的代謝狀況，從而判斷病人病情的嚴重程度及預(yù)后。本研究結(jié)果顯示：心肺復(fù)蘇后的缺血缺氧性腦病病人腦脊液中乳酸濃度明顯高于對照組(P<0.05)，且死亡組的乳酸水平明顯高于好轉(zhuǎn)出院組。因此，CSF乳酸水平與該類病人的預(yù)后具有一定的相關(guān)性，通過觀察腦脊液乳酸的變化能夠指導(dǎo)臨床早期做出正確、合理的決策。

總之，對缺血缺氧性腦病病人早期分析腦脊液中的氣體成分及乳酸的動態(tài)變化趨勢對病人的病情評估具有一定的指導(dǎo)意義，該操作相對目前臨床推薦的腦電圖、體感誘發(fā)電位評估檢查具有很好的可操作性、混雜及干擾因素少、臨床簡便易行等獨特的優(yōu)點。本研究由于樣本例數(shù)少，其結(jié)論尚需大樣本研究證實。

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(本文編輯郭懷印)

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B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.22.040

1672-1349(2016)22-2704-02

2016-06-11)

引用信息：王秀哲，梁繼芳，楊曉靜，等.心肺復(fù)蘇后缺血缺氧性腦病病人腦脊液乳酸及血氣分析的臨床價值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(22)：2704-2705.