郭美珠，黃國毅，嚴 驊

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·經驗交流·

嚴世蕓教授治療慢性心力衰竭用藥聚類分析

郭美珠1，黃國毅2，嚴 驊2

應用中醫(yī)門診電子病歷共收集嚴世蕓教授門診醫(yī)案835份，通過SQL server軟件進行聚類分析，藥物分成35類。對嚴世蕓教授治療慢性心力衰竭，得出以下結論：以“心”為主，兼顧它臟；重視氣血理論；衷中參西，發(fā)揮藥之新效。

慢性心力衰竭；嚴世蕓；聚類分析

嚴世蕓教授現為全國名老中醫(yī)，上海市名中醫(yī)。嚴教授一直從事心血管內科臨床、教學、科研工作近40年，對心力衰竭等心血管疾病有自己獨到的學術見解和豐富的臨床經驗。本課題應用中醫(yī)門診電子病歷共收集嚴世蕓教授門診慢性心功能不全醫(yī)案835份， 并通過SAS統(tǒng)計軟件對嚴教授的用藥進行了聚類分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 嚴世蕓教授835份慢性心功能不全醫(yī)案均來自上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院、岳陽醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、文獻館。病人共106例，其中男40例，女66例；年齡25歲～90歲；就診次數1次～25次。按基礎疾病分類：擴張型心肌病45份，病毒性心肌炎35份，風濕性心臟病56份，高血壓性心臟病82份，肥厚型心肌病18份，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病546份，肺源性心臟病53份；按心功能分類：心功能Ⅰ級25份，心功能Ⅱ級494份，心功能Ⅲ級302份，心功能Ⅳ級14份。

1.2 方法 全部醫(yī)案均輸入中醫(yī)門診電子病歷；建立數據表：將“中藥”定義為列變量，用各自的代碼表示，若已錄入某-數值．該數值不變，若未錄入通過語法判斷賦值為“0”：新建一個文本文件；將數據表復制到新建的文本文件中：通過SAS統(tǒng)計軟件的ImportData將文本文件導入到SAS中[1]，命名為SAS．julei。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SAS統(tǒng)計軟件(9.3版本)提供的VARCLUS過程對用藥次數>30的中藥進行聚類分析。

2 結 果

聚類分析根據觀察指標所表現的數量特征、按照相似程度的大小加以歸類。分析結果應當仔細考查，看其是否符合實際。本研究中，用藥次數>30次中藥 通過VARCLUS過程進行分析，共分為三十五類。其中第三十一類中僅包含1種中藥，不予討論。

第一類包含5種中藥：黃芩、半夏、制大黃、龍骨、牡蠣。黃芩、制大黃清瀉肝膽之熱，半夏燥濕化痰，龍骨、牡蠣平肝潛陽，鎮(zhèn)驚安神。嚴老師常將此組合用于肝膽火旺，痰熱型失眠的治療。

第二類包含7種中藥：冬瓜子、金蕎麥、蘆根、薏仁、魚腥草、炙麻黃、紫苑。冬瓜子、金蕎麥、魚腥草、薏仁清肺化痰，蘆根清熱潤肺止咳；炙麻黃宣肺止咳，紫 苑止咳化痰。嚴老師常將此組合用于痰熱型咳嗽的治療。

第三類包含6種中藥：合歡皮、黃柏、首烏藤、遠志、知母、朱燈芯。黃柏、知母清泄肝熱；合歡皮、首烏藤、朱燈芯安神解郁、遠志開竅化痰，寧心安神。嚴老師常將此組合用于肝血虧虛型的不寐病人的治療。

第四類包含5種中藥：白術、白芍、茯苓、附子、豬苓。白術補氣健脾、燥濕利水，白芍柔肝利水，茯苓、豬苓利水滲濕、附子溫陽散寒。嚴老師常將此用于水飲凌心的心衰治療。

第五類包含4種中藥：佛手、六神曲、雞內金、山楂。佛手疏肝理氣，六神曲、雞內金、山楂消食化積和胃。嚴老師常將此組合用于心衰胃痛、胃痞的治療。

第六類中包含4種中藥：地膚子、白鮮皮、刺猬皮、徐長卿。地膚子、白鮮皮清熱解毒，除濕止癢；刺猬皮、徐長卿祛風止癢。嚴老師常將此組合用于心衰皮膚瘙癢的治療。

第七類包含3種中藥：茶樹根、景天三七、苦參。茶樹根、景天三七止血散瘀，養(yǎng)心安神。苦參有“奎尼丁”樣效應。嚴老師常將此組合用于心衰心律失常的治療。

第八類包含5種中藥：地龍、葛根、地鱉蟲、骨碎補、淫羊藿。地龍活血通絡，葛根活血化瘀，地鱉蟲破血逐瘀，骨碎補補腎活血，淫羊藿補腎壯骨。嚴老師常將此組合用于心衰腎陽虛瘀血內停的治療。

第九類包含5種中藥：山茱萸、山藥、牡丹皮、熟地黃、澤瀉。山茱萸補肝陰，山藥補脾陰，牡丹皮瀉肝火，熟地黃補腎陰，澤瀉瀉腎濁。嚴老師常將此組合用于心衰肝腎虧虛的治療。

第十類包含5種中藥：補骨脂、車前子、紅參、鹿角、臍帶。補骨脂、鹿角補腎壯陽，車前子利水，紅參大補元氣，臍帶填補腎精。嚴老師常將此組合用于氣虛水停的治療。

第十一類包含4種中藥：赤石脂、鉤藤、天麻、珍珠母。赤石脂、鉤藤、天麻。赤石脂R-squared with Own Cluster值與R-squared with Next Closest值均偏小，1-R2Ratio值偏大，結合用藥實際，故舍去。天麻平肝潛陽，鉤藤清熱平肝，珍珠母平肝潛陽，鎮(zhèn)驚安神。嚴老師常將此組合用于心衰肝陽上亢頭暈頭痛的治療。

第十二類包含2種中藥：沙苑子、白蒺藜。白蒺藜平肝潛陽，沙苑子補腎固精，養(yǎng)肝明目。嚴老師常將此組合用于心衰肝腎虧虛、肝陽上亢，頭痛、眩暈的治療。

第十三類包含2種中藥：瓜蔞皮、薤白。薤白通陽散結、行氣導滯，瓜蔞皮開胸散結，嚴老師常將此組合用于心衰氣滯痰濁型胸痹的治療。

第十四類包含3種中藥：白芥子、全蝎、蜈蚣。白芥子利氣散結、通絡止痛。全蝎、蜈蚣通絡止痛。嚴老師常將此組合用于心衰痰濁血瘀型胸痹的治療。

第十五類包含3種中藥：三棱、莪術、生蒲黃。三棱、莪術破血祛瘀，行氣止痛，生蒲黃活血止血。嚴老師常將此組合用于心衰瘀血阻滯型胸痹病人的治療。

第十六類包含2種中藥：巴戟天、當歸。巴戟天補腎助陽，當歸補血活血。嚴老師常將此組合用于心衰更年期病人的治療。

第十七類包含2種中藥：鱉甲、夏枯草。鱉甲軟堅散結，夏枯草清熱散結。嚴老師常將此組合用于痰熱郁結擴張型心肌病病人的治療。

第十八類包含2種中藥：陳皮、升麻。R-squared with Own Cluster值偏大，R-squared with Next Clo sest值、1-R2Ratio值均偏小，結合用藥實際，故舍去。

第十九類杜仲、狗脊、覆盆子、續(xù)斷。杜仲補肝腎、強筋骨；狗脊補肝腎，強腰膝；覆盆子補益肝腎，固精縮尿；續(xù)斷補肝腎，續(xù)筋骨。嚴老師常將此組合用于肝腎虧虛型腰脊酸痛病人的治療。

第二十類包含2種中藥：谷芽、麥芽。谷芽、麥芽消食和中。嚴老師常用于心衰腹痛、腹脹或納差消化不良的治療。

第二十一類中包含3種中藥：牛膝、千年健、秦艽。牛膝補益肝腎，強筋健骨，千年健、秦艽祛風除濕，舒筋通絡。嚴老師常將此組合用于肝腎不足腰膝酸軟乏力的治療。

第二十二類包含4種中藥：川芎、生曬參、桃仁、酸棗仁。川芎活血行氣，生曬參大補元氣，桃仁活血化瘀，酸棗仁養(yǎng)血安神。嚴老師常將此組合用于氣虛血瘀型胸痹心痛、夜寐不寧，心功能不全的治療。

第二十三類包含2種中藥：郁金、石菖蒲。郁金開竅化痰，活血化瘀，石菖蒲開竅醒神，聰耳明目。嚴老師常將此組合用于心衰痰濁閉阻的治療。

第二十四類藥包含3種中藥：麻黃、通草、細辛。麻黃溫散寒邪，細辛溫經散寒，通草通血脈。嚴老師常將此組合用于心衰陽虛寒凝病人手足厥冷的治療。

第二十類中包含以下6種中藥：枸杞子、桂枝、虎杖、黃芪、青皮、石斛。枸杞子、桂枝、虎杖、黃芪、青皮、石斛R-squared with Own Cluster值與R-squared with Next Closest值均偏小，1-R2Ratio值偏大，結合用藥實際，故舍去。

第二十六類包含3種中藥：阿膠、地黃、郁李仁。阿膠養(yǎng)陰補血，地黃清熱養(yǎng)陰，郁李仁潤腸通便。嚴老師常將此組合用于心衰心陰虧虛心律失常的治療。

第二十七類包含2種中藥：麥冬、五味子。麥冬養(yǎng)心陰清熱、五味子補益心腎，寧心安神。嚴老師常將此組合用于心衰心陰虧虛不寐的治療。

第二十八類包括3種中藥：柴胡、甘草、枳殼。柴胡疏肝理氣，枳殼行氣消脹，甘草調和諸藥。嚴老師常將此組合用于肝郁氣滯脅痛、乳脹的治療。

第二十九類包括3種中藥：丹參、甘松、桑寄生。丹參活血養(yǎng)血，甘松所含纈草酮有抗心律失常作用；桑寄生有類似異搏定樣藥理作用，有鎮(zhèn)靜及舒張冠脈，增加冠脈血流量及抗垂體后葉素樣作用。嚴老師常將此組合用于心衰、心律失常的治療。

第三十類中包含2種中藥：生大黃、梔子。生大黃瀉下通便，梔子清利肝膽濕熱。嚴老師常將此組合用于慢性心衰濕熱型黃疸治療。

第三十二類包含2種中藥：磁石、威靈仙，與臨床實際不符，故棄去。

第三十三類包含2種中藥：黃連、肉桂。黃連清心瀉火，肉桂引火歸原，交泰丸也。嚴老師常將此組合用于慢性心衰心腎不交的不寐治療。

第三十四類包含2種中藥：大腹毛、干姜。大腹毛行氣寬中，干姜溫中散寒，嚴老師常將此組合用于慢性心衰寒型胃痛治療。

第三十五類包含以下中藥：桔梗、杏仁、枇杷葉、前胡。桔梗宣肺利咽祛痰，杏仁止咳平喘，枇杷葉清肺止咳，前胡降氣化痰，疏散風熱。嚴老師常用于慢性心衰咳嗽咳痰的治療。總體聚類分析詳見表1。

表1 總體聚類分析

3 討 論

3.1 “心”為主，兼顧它臟 從以上可以看出嚴老師用藥所涉及的種類多、范圍廣，這與慢性心衰疾病的性質相關。心為五臟六腑之大主，慢性心衰可由心病累及肺、肝、脾、腎等其他臟腑，也可由肺、肝、脾、腎等其他臟腑病變累及于心。所以嚴老師治心而不唯“心”，以心為主，兼顧他臟他腑而達扶正祛邪之目的。心主神明，五臟藏神，神安則寐安，神不安則不能眠。從第一類、第三類、第二十二類、第三十三類藥物可見一斑。第一類藥物取于柴胡加龍骨牡蠣湯，第二十二類藥物取于酸棗仁湯，第三十三類藥物取于交泰丸。心肺相互影響，久病咳喘，痰氣壅塞，不能朝會百脈，病變由肺及心；反之，心衰陽氣衰憊，外邪襲肺，心衰繼發(fā)感染，病變由心及肺。從用藥聚類第二類、第三十五類可見心肺相關。肺主皮毛，風熱濕毒浸淫皮膚可見皮膚瘙癢，用藥見第六類。心脾關系密切。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃強健，則氣血充盛，生機活躍，病變臟腑功能易復，病邪易除。相反，脾胃虛損，則氣血衰少，臟腑功能失常，生機衰敗，病勢纏綿。從用藥聚類第五類，第二十類、第三十四類可以看出心脾相關。心肝母子相關。肝失疏泄，氣血運行失常，心脈瘀阻；心病及肝，子盜母氣，瘀血積于脅下而成癥瘕。肝膽濕熱而生黃疸。從聚類分析第十一類、第十二類、第二十八類、第三十類可以看出心肝相關。

心腎相關，溫陽為先。心陽根植于腎陽，腎陽隆盛，心氣心陽充沛。一旦心氣心陽受損，窮必及腎，必然累及腎陽。心腎陽氣衰微可繼發(fā)產生痰濁、水飲、瘀血等病理產物，這些病理產物又進-步損傷陽氣，所以治療慢性心衰嚴老師以益氣溫陽為第一要務。在推崇溫陽的同時，講究陰陽互濟，補腎填精。嚴老師常用補腎填精之品有生地、臍帶等。如第四類藥物(取于真武湯)、第八類、第九類、第十類、第十六類、第十九類、第二十一類、第二十四類、第二十六類、第二十七類。

3.2 重視氣血理論 嚴老師認為：在心衰的發(fā)生發(fā)展演變過程中貫穿氣血失調的病理機制。從用藥聚類第八、十四、十五、二十二可以看出溫陽活血、通絡化瘀、行氣活血、益氣活血法的運用。

3.3 衷中參西，發(fā)揮藥之新效 第七類、第二十九類藥物似乎令人費解，嚴老師融入西學，取其現代藥理作用，發(fā)揮新效，成為嚴老師在慢性心衰抗心律失常的治療中的特色用藥。

[1] 賀佳，陸健.醫(yī)學統(tǒng)計學中的 SAS統(tǒng)計分析[M].上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2002：11-22.

(本文編輯郭懷印)

上海市衛(wèi)生局資助課題(No.2010L100A)

1.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院(上海 201999)，E-mail：gmz.2007@aliyun.com；2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院。

引用信息：郭美珠，黃國毅，嚴驊.嚴世蕓教授治療慢性心力衰竭用藥聚類分析[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2016，14(22)：2710-2713.

R541.6 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.22.043

1672-1349(2016)22-2710-04

2016-06-13)