杜新艷 劉俊霞 徐寶林

不同方法處理糖尿病足潰瘍的效果觀察

杜新艷 劉俊霞 徐寶林

目的 評(píng)價(jià)三種方法處理糖尿病足潰瘍的治療效果。方法將門診換藥室就診的60例Wangner分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)糖尿病足潰瘍的患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為生物活性敷料組、新型敷料組和傳統(tǒng)敷料組。生物活性敷料組采用聯(lián)合清創(chuàng)，銀離子敷料控制感染，藻酸鹽敷料和泡沫敷料管理滲液的換藥方法，另外加用生物活性敷料(皮膚創(chuàng)面無(wú)機(jī)誘導(dǎo)活性敷料德莫林)促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)；新型敷料組前期處理同生物活性敷料組，只是未加用生物活性敷料；傳統(tǒng)敷料組選用碘仿紗條和凡士林紗布換藥。結(jié)果傷口處理6周時(shí)，傷口愈合總有效率生物活性敷料組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)敷料組(P<0.01)，且生物活性敷料組優(yōu)于新型敷料組(P<0.05)；傷口面積減小率，傷口愈合計(jì)分生物活性敷料組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)敷料組(P<0.01)。潰瘍愈合時(shí)間較傳統(tǒng)敷料組明顯縮短(P=0.000)，且優(yōu)于單純應(yīng)用新型敷料換藥(P=0.002)。結(jié)論新型敷料聯(lián)合生物活性敷料(皮膚創(chuàng)面無(wú)機(jī)誘導(dǎo)活性敷料德莫林)治療糖尿病足潰瘍總有效率明顯高于傳統(tǒng)敷料組，潰瘍愈合速率較傳統(tǒng)敷料組明顯加快，取得滿意療效。

糖尿病足潰瘍；新型敷料；促生長(zhǎng)物質(zhì)；治療

糖尿病是一種多病因的代謝性疾病，按WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2025年全球預(yù)計(jì)將有3億糖尿病患者，糖尿病已成為繼腫瘤、心血管疾病之后第三大威脅人類生命的疾病，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量。糖尿病足潰瘍是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，糖尿病足是因局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變而導(dǎo)致相關(guān)的足部感染、潰瘍或深層組織破壞，嚴(yán)重者有截肢的危險(xiǎn)[1]。糖尿病患者一生中有12%～25%的概率會(huì)出現(xiàn)足部潰瘍，20%的糖尿病患者會(huì)因?yàn)樽悴繚兌≡海谔悄虿〉陌l(fā)病率呈增高趨勢(shì)，糖尿病足部潰瘍逐漸成為主要的公共衛(wèi)生議題。我科于2012年10月至2015年10月對(duì)來(lái)自門診換藥的糖尿病足潰瘍患者采用新型敷料聯(lián)合生物活性敷料(皮膚創(chuàng)面無(wú)機(jī)誘導(dǎo)活性敷料德莫林)進(jìn)行治療，臨床效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者60例，均符合1999年WHO關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按糖尿病足Wangner分級(jí)，入組標(biāo)準(zhǔn)為Wangner分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)的糖尿病足潰瘍患者。其中男32例，女28例;年齡40～62歲，平均年齡(56.60±8.12)歲；糖尿病病程3～20年，糖尿病足病程3 d～2個(gè)月；入院時(shí)隨機(jī)血糖9.5～30.5 mml/L，HbAlc8.9～16.3%。潰瘍?cè)邗钻P(guān)節(jié)以下，其中足背16例，足趾20例，足底18例，足跟6例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為生物活性敷料組、新型敷料組和傳統(tǒng)敷料組，每組20例。3組在年齡、性別比、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)授權(quán)批準(zhǔn)，分組后，取得患者同意，并能保證6周的治療時(shí)間，傷口由1名傷口治療師和1名傷口換藥?？谱o(hù)士參與，傷口按培訓(xùn)要求處理，敷料按廠家說(shuō)明使用，所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)使用相同的方法收集。

1.2.1 糖尿病足的整體治療：強(qiáng)調(diào)去除病因及重視患者自身的需要，制定個(gè)體化的傷口處理方案。整體治療包括戒除煙酒，進(jìn)食糖尿病飲食，控制血糖水平，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果全身抗感染治療，改善局部血液循環(huán)，降低血脂，抗凝，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，糾正貧血和低蛋白狀態(tài)等?？刂蒲蔷捎萌撕铣梢葝u素皮下注射及胰島素泵治療，將血糖控制在空腹血糖7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖10.0 mmol/L以下。

1.2.2 傷口處理：首次換藥進(jìn)行傷口評(píng)估，評(píng)估潰瘍的大小、深度、感染、滲液、氣味及周圍皮膚情況，依據(jù)評(píng)估結(jié)果，遵循美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)共識(shí)，糖尿病足潰瘍六大治療原則(減壓、清創(chuàng)、傷口敷料、控制感染、血管重建、截肢)進(jìn)行傷口處理。減壓采用特殊類型的減壓鞋或減壓器具解除足部壓力；及時(shí)而適當(dāng)?shù)那宄龎乃澜M織，如潰瘍感染嚴(yán)重，可以逐步清創(chuàng)，最常用的是外科清創(chuàng)，可以應(yīng)用刀、剪、刮匙或者超聲水刀，再聯(lián)合水凝膠敷料進(jìn)行自溶性清創(chuàng)，Wangner分級(jí)Ⅲ級(jí)的糖尿病足患者潰瘍?nèi)绨橛心撃[形成，要及時(shí)予以切開(kāi)引流，切開(kāi)時(shí)避開(kāi)足底血管、神經(jīng)走行，即順行切開(kāi)[2]，若多個(gè)間隙感染需行多處對(duì)口引流，將膿腫的每個(gè)間隔全部打開(kāi)。如存在下肢血液循環(huán)障礙，需血管重建。

1.2.2.1 生物活性敷料組：遵循“TIME”傷口處理原則，即清除壞死組織、控制感染、濕潤(rùn)平衡、傷口邊緣。常規(guī)應(yīng)用碘伏棉球消毒傷口周圍皮膚，生理鹽水擦洗或沖洗傷口，壞死組織較多時(shí)先進(jìn)行外科清創(chuàng)，逐步清除壞死組織，再加水凝膠敷料進(jìn)行自溶性清創(chuàng)；感染性潰瘍及膿腫切開(kāi)后的傷口首選抗感染治療，腔隙較小，滲出較少的傷口應(yīng)用銀離子水膠體油紗敷料填塞，腔隙較大，滲出較多的傷口應(yīng)用藻酸鹽銀敷料填塞；骨骼、肌腱外露時(shí)，使用水凝膠保護(hù)，外層敷料選用非密閉性的泡沫敷料或干紗布、棉墊覆蓋，繃帶固定，不要加壓；敷料更換時(shí)間根據(jù)滲液情況而定，一般隔日換藥1次；感染控制后應(yīng)用藻酸鹽敷料和水膠體敷料保持傷口濕潤(rùn)平衡，此階段加用生物活性敷料(皮膚創(chuàng)面無(wú)機(jī)誘導(dǎo)活性敷料德莫林)，改善分子生物環(huán)境，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，利于傷口愈合。

1.2.2.2 新型敷料組：新型敷料組前期傷口處理方法與生物活性敷料組相同，應(yīng)用新型敷料，遵循“TIME”傷口處理原則，持續(xù)進(jìn)行式的清創(chuàng)、減少傷口上的微生物負(fù)載、控制適當(dāng)?shù)臐駶?rùn)平衡，直至傷口愈合，此組患者換藥未加用生物活性敷料。

1.2.2.3 傳統(tǒng)敷料組：清除壞死組織采用機(jī)械清創(chuàng)，有感染跡象的傷口應(yīng)用碘伏紗條濕敷或填塞，應(yīng)用凡士林紗布保護(hù)肉芽組織直至傷口愈合。

1.3 療效評(píng)價(jià) 于治療4周、6周時(shí)對(duì)傷口總有效率、傷口面積減小率、傷口愈合計(jì)分、潰瘍愈合時(shí)間進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1 傷口總有效率：根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局作出的中醫(yī)外科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[3]：痊愈為創(chuàng)面完全愈合，臨床癥狀消失；顯效為創(chuàng)面縮小75%以上，臨床癥狀消失；好轉(zhuǎn)為創(chuàng)面縮小25%～75%，臨床癥狀改善；無(wú)效為創(chuàng)面縮小不足25%，臨床癥狀無(wú)改善?？傆行室匀语@效計(jì)。

1.3.2 傷口面積減小率采用傷口標(biāo)尺測(cè)量傷口的長(zhǎng)和寬，運(yùn)用橢圓公式計(jì)算，傷口面積=最長(zhǎng)徑×最寬徑×π/4[4]，傷口面積減小率=(最初面積-當(dāng)前面積)/最初面積×100%。

1.3.3 傷口愈合計(jì)分[5]：采用美國(guó)壓瘡專家組設(shè)計(jì)的壓瘡愈合計(jì)分表(PUSH)[6]：傷口面積、滲液量及組織類型三項(xiàng)計(jì)分的總和用于判斷治療效果，總分下降為有效，總分上升為惡化，總分無(wú)變化為無(wú)效。

1.3.4 潰瘍愈合時(shí)間：比較傷口愈合，上皮覆蓋，在適當(dāng)活動(dòng)強(qiáng)度下傷口無(wú)裂開(kāi)判斷為潰瘍愈合，記錄愈合天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者愈合情況及比較 傷口總有效率傷口處理6周后，生物活性敷料組傷口愈合總有效率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)敷料組(P<0.01)；生物活性敷料組優(yōu)于新型敷料組(P<0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 3組患者愈合情況表 n=20，例

表2 3組患者總有效率比較 n=60

2.2 3組患者傷口面積減小率比較 傷口面積減小率傷口處理6周時(shí)，傷口面積減小率，生物活性敷料組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)敷料組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

時(shí)間生物活性敷料組新型敷料組傳統(tǒng)敷料組F值P值4周9.33±5.4613.18±4.7415.26±7.316.1140.0096周5.95±2.279.81±3.1510.01±4.2529.7320.000

2.3 3組患者傷口愈合計(jì)分比較 傷口愈合計(jì)分傷口處理6周后傷口愈合計(jì)分下降，3組組織生長(zhǎng)、愈合進(jìn)展良好，以生物活性敷料組最佳(P<0.01)。見(jiàn)表4。

時(shí)間生物活性敷料組新型敷料組傳統(tǒng)敷料組F值P值4周6.57±5.4011.08±8.1413.50±9.445.6170.0056周2.65±1.135.17±3.455.01±3.287.3120.000

2.4 3組患者潰瘍愈合時(shí)間比較 潰瘍愈合時(shí)間傷口處理6周后，生物活性敷料組較傳統(tǒng)敷料組潰瘍愈合時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。生物活性敷料組潰瘍愈合時(shí)間較新型敷料組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。見(jiàn)表5、6。

組別痊愈愈合天數(shù)x±s生物活性敷料組1812～4022.46±7.32新型敷料組1115～6238.71±12.32傳統(tǒng)敷料組721～7350.57±10.29

表6 3組患者潰瘍愈合時(shí)間兩兩比較結(jié)果

3 討論

3.1 新型敷料聯(lián)合生物活性敷料(皮膚創(chuàng)面無(wú)機(jī)誘導(dǎo)活性敷料德莫林)為治療糖尿病足開(kāi)辟了新的道路 糖尿病足作為糖尿病患者的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率占糖尿病患者的49.5%[7]，足部潰瘍會(huì)導(dǎo)致糖尿病患者住院率增加、生活質(zhì)量下降、治療費(fèi)用增加，同時(shí)也是造成下肢截肢最主要的危險(xiǎn)因子。本研究比較三種不同方法處理糖尿病足潰瘍的治療效果，尋求針對(duì)糖尿病足潰瘍的最佳治療方案。傳統(tǒng)敷料組的換藥方法是應(yīng)用傳統(tǒng)敷料，而傳統(tǒng)敷料的主要缺點(diǎn)是容易使傷口脫水、結(jié)痂，不利于上皮細(xì)胞爬行，愈合速度緩慢，抗感染應(yīng)用碘伏紗條濕敷或填塞，碘伏屬于皮膚表面消毒劑，雖有抗菌作用，但已被證實(shí)具有細(xì)胞毒作用，抑制肉芽組織生長(zhǎng)，愈合速率減慢，只能短時(shí)間應(yīng)用；新型敷料組應(yīng)用新型敷料換藥，新型敷料能營(yíng)造濕潤(rùn)性的愈合環(huán)境，有利于壞死組織的溶解，降低感染機(jī)會(huì)，同時(shí)不會(huì)形成干痂，避免傷口疼痛，促進(jìn)傷口細(xì)胞增殖分化和移行，有利于加速傷口愈合；銀離子敷料廣譜抗菌，可以有效的控制傷口感染，藻酸鹽銀敷料既能抗菌又有吸收滲液的功效，適用于滲出較多的感染傷口，藻酸鹽敷料和泡沫敷料有強(qiáng)大的吸收滲液功能，使傷口滲液量減少，保持濕性平衡；生物活性敷料組在應(yīng)用新型敷料的基礎(chǔ)上加用生物活性敷料(皮膚創(chuàng)面無(wú)機(jī)誘導(dǎo)活性敷料德莫林)，其作用機(jī)制是應(yīng)用具有人體上皮細(xì)胞再生誘導(dǎo)作用的無(wú)機(jī)元素為生物活性成分，主動(dòng)地誘導(dǎo)上皮細(xì)胞增生，促進(jìn)傷口快速愈合，上皮生長(zhǎng)誘導(dǎo)無(wú)機(jī)元素組合還可以有效地中和創(chuàng)面的酸性滲出物，并能保持創(chuàng)面不受感染，減少皮膚愈合后瘢痕的形成。

3.2 新型敷料聯(lián)合生物活性敷料(皮膚創(chuàng)面無(wú)機(jī)誘導(dǎo)活性敷料德莫林)治療糖尿病足潰瘍總有效率明顯高于傳統(tǒng)敷料組，潰瘍愈合速率明顯加快。

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面局部治療首先進(jìn)行傷口評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇適合的清創(chuàng)換藥方法和與之相適宜的敷料，提供良好的愈合環(huán)境。糖尿病患者其傷口愈合能力受損是糖尿病一個(gè)典型的并發(fā)癥[8]，糖尿病足潰瘍的特點(diǎn)是愈合時(shí)間長(zhǎng)，截肢率高，致殘率高，影響傷口愈合的危險(xiǎn)因素多，所以其傷口愈合能力差，時(shí)間漫長(zhǎng)，往往形成慢性傷口，近年來(lái)有關(guān)細(xì)菌生物膜在慢性傷口形成中的作用引起了人們的關(guān)注，細(xì)菌生物膜可能是慢性傷口難以愈合的一個(gè)重要原因[9,10]；有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)傷口實(shí)施清創(chuàng)可破壞形成的生物膜，因此本研究處理糖尿病足潰瘍首先進(jìn)行必要的清創(chuàng)，減少傷口上的細(xì)菌定植，同時(shí)輔以新型敷料聯(lián)合(皮膚創(chuàng)面無(wú)機(jī)誘導(dǎo)活性敷料德莫林)治療糖尿病足潰瘍?nèi)〉脻M意療效[11]。本研究對(duì)于傷口治療超過(guò)6周，潰瘍面積改善不足50%的患者改用其他治療方法，如負(fù)壓治療，皮瓣轉(zhuǎn)移等。

3.3 自我血糖監(jiān)測(cè)、正確的足部護(hù)理、良好的血糖控制及糖尿病教育是預(yù)防糖尿病潰瘍發(fā)生的關(guān)鍵 糖尿病是一種慢性疾病，其治療過(guò)程漫長(zhǎng)，疾病所帶來(lái)的并發(fā)癥威脅著患者的健康，而患者的健康又取決于自己管理疾病的情況[12]，包括遵醫(yī)囑服藥、遵從飲食、遵從運(yùn)動(dòng)療法、自我血糖監(jiān)測(cè)和足部護(hù)理[13,14]。將自我血糖監(jiān)測(cè)作為糖尿病自我管理的一部分[15]，正確的足部護(hù)理，良好的血糖控制及糖尿病教育可避免大約85%的糖尿病足截肢事件[16]。糖尿病患者發(fā)生足部潰瘍的危險(xiǎn)因子中，以發(fā)生過(guò)潰瘍或因潰瘍而截肢的病史最為重要。曾發(fā)生足部潰瘍的糖尿病患者5年內(nèi)70%會(huì)發(fā)生新的潰瘍，而曾因潰瘍而截肢的患者，5年內(nèi)高達(dá)30%～50%對(duì)側(cè)肢體也可能需要再次截肢。李饒等[17]的研究表明我國(guó)2型糖尿病患者的足部護(hù)理知識(shí)和足部自我護(hù)理行為不容樂(lè)觀，所以在護(hù)理教育中重點(diǎn)要抓住足部護(hù)理知識(shí)的薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)宣教，同時(shí)樹(shù)立患者對(duì)糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使其維持良好的足部自我護(hù)理行為。對(duì)于有糖尿病足部潰瘍的患者，每次換藥時(shí)要為患者灌輸足部護(hù)理知識(shí)、穿鞋穿襪的注意事項(xiàng)，詢問(wèn)自我血糖監(jiān)測(cè)情況，藥物應(yīng)用情況，從而潛移默化的讓患者參與到糖尿病治療中來(lái)，提供患者傷口治療的依從性和建立良好的溝通關(guān)系，促進(jìn)患者早日愈合及減少以后復(fù)發(fā)，避免截肢事件。

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項(xiàng)目來(lái)源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號(hào)：ZD20140109)

050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院門診換藥室(杜新艷),感染性疾病科(劉俊霞),門診手術(shù)室(徐寶林)

R 473.5

A

1002-7386(2016)24-3835-04

2016-07-12)