冠心病合并高同型半胱氨酸血癥與造影劑腎病的相關(guān)性研究

許豪 張金盈

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 河南 鄭州 450052)

冠心病合并高同型半胱氨酸血癥與造影劑腎病的相關(guān)性研究

許豪 張金盈

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 河南 鄭州 450052)

目的 探討冠心病合并高同型半胱氨酸血癥(HHcy)對造影劑腎病(CIN)發(fā)生率的影響。方法 選取鄭州大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科2014年1月至2014年8月就診并行冠脈造影術(shù)(CAG)的136例患者，記錄一般資料，根據(jù)冠脈造影術(shù)前48 h內(nèi)測得的血清同型半胱氨酸(Hcy)水平，將患者分為兩組：CHD無HHcy組(58例) 和CHD合并HHcy組(78例)，于造影前48 h內(nèi)及術(shù)后第1、2、3天分別檢測血肌酐(Scr)水平，比較造影術(shù)后造影劑腎病的發(fā)病情況。結(jié)果 CHD合并HHcy組總膽固醇、低密度脂蛋白、NT-proBNP水平高于CHD無HHcy組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，總膽固醇、低密度脂蛋白是Hcy升高的獨立危險因素(P<0.05)。造影后第3天CHD合并HHcy組Scr明顯高于CHD無HHcy組，eGFR低于CHD無HHcy組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CHD 合并HHcy組CIN發(fā)病率高于CHD無HHcy組(P<0.05)。結(jié)論 冠心病合并高同型半胱氨酸血癥與造影劑腎病存在一定相關(guān)性。

冠心??；造影劑腎??；同型半胱氨酸

冠心病是威脅人類健康和生命的重要疾病。高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocystinemia，HHcy)一般指血漿中同型半胱氨酸水平大于15 μmol/L[1]。HHcy被大量研究證實是冠心病、動脈粥樣硬化、腦卒中等心腦血管性疾病的獨立危險因素[2]。近年來有研究表明，同型半胱氨酸與腎病綜合征的發(fā)展進程密切相關(guān)[3]。腎臟存在許多與Hcy代謝相關(guān)的酶，當腎臟受損時，這些酶大量失活，造成血中Hcy蓄積，進而發(fā)生HHcy[4]。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的廣泛應用，造影劑腎病(contrast-media induced nephropathy，CIN)的發(fā)生率也在不斷增加，目前已上升至醫(yī)源性腎損害的第3位[5]。有研究表明我國大部分高血壓患者都伴有高同型半胱氨酸血癥，然而國內(nèi)關(guān)于Hcy與造影劑腎病的關(guān)系的研究相對較少。本研究旨在探討高同型半胱氨酸血癥與造影劑腎病的相關(guān)性，具體如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取鄭州大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科2014年1月至2014年8月心內(nèi)科行冠脈造影術(shù)(CAG)的136例冠心病患者(包括行PCI術(shù)的患者)。入選標準：使用威視帕克作為造影劑，術(shù)前完善腎功能及相關(guān)檢查。排除標準：感染性疾病、惡性腫瘤、近期急性腎功能不全、慢性心力衰竭、肝衰竭、貧血、風濕免疫系統(tǒng)疾病和其他嚴重疾??；近1個月內(nèi)服用過用過葉酸等影響Hcy水平的藥物；近1個月接受過造影劑檢查的患者；造影前后服用腎毒性藥物的患者。

1.2 檢查方法 所有患者入院后行常規(guī)心電圖、超聲心動圖(飛利浦iE33型彩色多普勒超聲顯像儀)評估心功能，于造影前48 h檢測血常規(guī)、血脂、同型半胱氨酸水平，于造影前48 h和造影后第1、2、3天分別檢測肌酐(Scr)、腎小球濾過率(eGFR)水平。根據(jù)造影術(shù)前檢測的Hcy結(jié)果分為兩組：CHD無HHcy組58例(Hcy<15 μmol/L)、CHD合并HHcy組78例(Hcy>15 μmol/L)。比較兩組年齡、性別、血壓、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、Scr、尿酸、eGFR、NT-proBNP、造影劑用量、左心室射血分數(shù)等指標方面的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較 造影前CHD無HHcy組與CHD合并HHcy組在年齡、性別、高血壓、造影劑用量等常規(guī)指標方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CHD合并HHcy組總膽固醇、低密度脂蛋白、NT-proBNP水平高于CHD無HHcy組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：冠脈狹窄為冠脈動脈狹窄大于50%；LVEF為左室射血分數(shù)。

2.2 多因素非條件Logistic回歸分析 以HHcy為應變量，總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯為自變量進行多因素非條件Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，總膽固醇、低密度脂蛋白是Hcy升高的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者冠脈造影前后Scr、eGFR比較 造影前兩組Scr、eGFR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；造影后第3天CHD合并HHcy組Scr明顯高于CHD無HHcy組，eGFR低于CHD無HHcy組，差異均有統(tǒng)計學意義(t=2.357，P=0.021；t=2.784，P=0.018)。見表3。

表2 HHcy多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

表3 兩組冠脈造影前后Scr、eGFR的變化

2.4 兩組造影劑腎病發(fā)病率比較 在造影后的第3天，根據(jù)CIN診斷標準，兩組共有21例發(fā)生CIN，總體發(fā)生率為15.44%，其中CHD無HHcy組4例，CIN發(fā)生率為6.89%；CHD 合并HHcy組17例，CIN發(fā)生率為21.79%。CHD 合并HHcy組CIN發(fā)病率高于CHD無HHcy組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.655，P=0.017)。

2.5 血Hcy與造影前后Scr上升幅度的相關(guān)性分析 冠脈造影前血漿Hcy數(shù)值與造影前后Scr上升幅度(造影前與造影后第3天SCR的差值)成正相關(guān)(r=0.574，P=0.000)。見圖1。

圖1 血漿Hcy數(shù)值與造影前后SCR上升幅度的關(guān)系

3 討論

研究表明，高同型半胱氨酸(HHcy)是動脈粥樣硬化的一個獨立危險因素[6]。血漿Hcy水平與動脈粥樣硬化性疾病密切相關(guān)。根據(jù)國外相關(guān)Meta分析結(jié)果顯示，血漿Hcy平均每升高5 μmol/L，心血管事件風險將增加1.6～1.8倍，相當于血漿膽固醇增加20 mg/dl(0.52 mmol/L)所導致的心血管事件風險[7]。本研究結(jié)果顯示，造影前兩組甘油三酯水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但CHD合并HHcy組在膽固醇、低密度脂蛋白方面均明顯高于CHD無HHcy組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究結(jié)果說明，HHcy與動脈粥樣硬化的發(fā)生有一定相關(guān)性，與國外相關(guān)研究結(jié)果基本一致。

HHcy和血脂異常在動脈粥樣硬化的發(fā)展過程中有著密切的聯(lián)系。本研究發(fā)現(xiàn)血漿中Hcy水平與血脂含量呈正相關(guān)，說明HHcy會影響機體內(nèi)的脂代謝，造成脂代謝的紊亂，從而加速動脈粥樣硬化的形成。不僅如此，國內(nèi)相關(guān)實驗研究還顯示，同型半胱氨酸可以促進高脂血癥引起的家兔動脈粥樣硬化，并且兩者在動脈粥樣硬化的發(fā)生、進展過程中起到協(xié)同作用[8]。這可能與血漿中高濃度Hcy通過氧化損傷機制引起脂類代謝異常有關(guān)。國外有研究表明，Hcy在體內(nèi)會生成脫水代謝產(chǎn)物半胱氨酸混合二硫物，在與血漿中低密度脂蛋白發(fā)生緊密結(jié)合后，容易被巨噬細胞所吞噬，進而轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽毎?，同時產(chǎn)生大量活性氧(如超氧化物、過氧化物)和脂質(zhì)過氧化物，干擾正常脂類代謝，同時Hcy與大量生成的氧自由基共同加速LDL氧化，促進血管平滑肌細胞增殖和引起血管內(nèi)皮細胞損傷，最終導致動脈粥樣硬化[9]。

Hcy不僅能夠加速冠狀動脈粥樣硬化進程，還會影響冠心病患者的正常腎功能。同型半胱氨酸在體內(nèi)主要通過腎臟排泄。國外Cronin等[10]研究表明，人體內(nèi)約有70%的Hcy是由腎臟排出體外，當eGFR降低時，對同型半胱氨酸的清除會顯著降低，進而使血液中同型半胱氨酸升高。本研究顯示，造影前CHD無HHcy組與CHD合并HHcy組在血Scr、eGFR方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；造影后第3天，CHD合并HHcy組血Scr明顯高于CHD無HHcy組，而eGFR低于CHD無HHcy組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；Hcy與造影前后Scr上升幅度成正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這表明HHcy對冠脈造影術(shù)后腎功能有一定影響，原因可能是腎臟在Hcy的代謝中起到十分關(guān)鍵的作用。Hcy代謝過程中許多酶都存在于腎臟組織內(nèi)，如胱硫醚β-合成酶(CBS)、胱硫醚r裂解酶(CSE)和甲基轉(zhuǎn)移酶等，患者冠脈造影后，當腎臟受損時，這些代謝酶失活使得Hcy代謝通道受阻，血中蓄積大量Hcy，升高的Hcy又會損傷腎臟和血管，加重腎衰竭發(fā)展進程。此前國外已有研究表明，慢性腎衰患者血中Hcy水平會明顯升高[11]。但目前國外尚缺少HHcy與造影劑腎病關(guān)系的相關(guān)報道。本研究結(jié)果表明，HHcy與造影術(shù)后Scr升高具有一定相關(guān)性，冠心病合并HHcy患者與CIN的發(fā)病率存在一定相關(guān)性。對于術(shù)前確診為HHcy的患者，造影術(shù)后需及時檢測腎功能指標，一旦發(fā)生造影劑腎病，應盡早給予對癥治療。

由于本研究為單中心研究，樣本量相對偏少，數(shù)據(jù)可能存在局限性，同時Hcy不同取值范圍對腎功能的影響有待進一步研究證實。綜上所述，冠脈造影術(shù)前Hcy水平與術(shù)后CIN發(fā)生率具有一定相關(guān)性。

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The correlation of hyperhomocystinemia and contrast-induced nephropathy in patients with coronary heart disease

Xu Hao， Zhang Jinying

(DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To investigate the effect of hyperhomocystinemia (HHcy) on the morbidity of contrast-induced nephropathy (CIN) in patients with coronary heart disease (CHD). Methods Data of 136 patients underwent CAG and admitted to the Department of Cardiology of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from August of 2014 to January of 2014 were recorded. All the patients were divided into CHD without HHcy group (58 cases) and CHD with HHcy group (78 cases) 48 h according to the levels of Hcy. The levels of serum creatinine (Scr), glomerular filtration rate (eGFR) were detected 48 hours before CAG and one, two, three days after CAG respectively. The morbidities of CIN were compared between the two groups. Results The levels of total cholesterol, low density lipoprotein, NT-proBNP in CHD with HHcy group were higher than CHD without HHcy group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Logistic regression analysis showed that total cholesterol, low density lipoprotein were the independent risk factors of HHcy. The level of Scr in CHD with HHcy group was higher and the level of eGFR was lower than CHD without HHcy group, and the differences were statistically significant (P<0.05). The morbidity of CIN in CHD with HHcy group was higher than CHD without HHcy group (P<0.05). Conclusion HHcy ia related to CIN in patients with CHD.

coronary heart disease; contrast-induced nephropathy; homocystinemia

R 541.4

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.12.008

2016-01-08)