覃英黃澤漢黃敏

【關(guān)鍵詞】心肌保護(hù)；七氟烷；機(jī)制

中圖分類號(hào)：R614文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.04.025

近年來，隨著社會(huì)的發(fā)展及環(huán)境的改變，使得冠脈疾病的一些相關(guān)危險(xiǎn)因素如高血壓、高血脂、高血糖以及肥胖等的發(fā)病率與日俱增；伴隨人口老齡化，冠狀動(dòng)脈疾病的患病率亦明顯增加，這使得心肌缺血和梗死在臨床圍手術(shù)期中常見。因此，吸入性麻醉藥心臟保護(hù)機(jī)制的研究倍受關(guān)注。七氟烷作為新型的吸入性麻醉藥，有以下優(yōu)點(diǎn)：血/氣分配系數(shù)低，誘導(dǎo)和復(fù)蘇快，麻醉深度容易調(diào)節(jié)，對(duì)呼吸道刺激小，對(duì)循環(huán)的抑制輕等[1，2]。在圍術(shù)期有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的患者行非心臟手術(shù)時(shí)，美國心臟病醫(yī)師協(xié)會(huì)已將七氟烷作為全麻醉用藥的推薦藥物[3]，因此受到臨床麻醉醫(yī)師的青睞。目前七氟烷已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，筆者概述七氟烷在臨床麻醉中對(duì)心臟的保護(hù)作用及機(jī)制，旨在為臨床麻醉使用七氟烷提供參考。

1七氟烷的基礎(chǔ)研究

較早對(duì)七氟烷的研究，是Novalija等[4]學(xué)者用七氟烷預(yù)處理豚鼠的離體心臟灌流，發(fā)現(xiàn)其可以改善缺氧后心肌收縮力。Toller等學(xué)者通過小狗心肌缺血模型的研究，發(fā)現(xiàn)七氟烷預(yù)處理后可以縮小心肌梗死的面積，其機(jī)制極有可能為七氟烷促使心肌細(xì)胞的線粒體三磷腺苷（ATP）敏感的鉀通道開放[5]。而最近JiangJJ等[6]學(xué)者研究則發(fā)現(xiàn)，七氟烷后處理能明顯增加實(shí)驗(yàn)大鼠的冠脈流量，改善功能恢復(fù)，降低Bax/Bcl2和CytC的磷酸化水平，減少線粒體損傷的嚴(yán)重程度及細(xì)胞凋亡的程度。七氟烷的這種保護(hù)作用機(jī)制可能是通過線粒體ATP敏感性鉀通道阻斷劑5HD阻止。而HussMK等人[7]也通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，七氟烷能保護(hù)糖尿病大鼠心肌的灌注功能。張靜等人[8]對(duì)在體大鼠的研究結(jié)果也表明：七氟烷后處理能下調(diào)cleavedCaspase3凋亡蛋白的表達(dá)，抑制I/R損傷后的心肌細(xì)胞凋亡，發(fā)揮對(duì)在體大鼠心肌I/R損傷的保護(hù)作用。

2七氟烷在心臟手術(shù)中的應(yīng)用

2.1在小兒先天性心臟病手術(shù)中的應(yīng)用

在小兒先天性心臟病手術(shù)麻醉中采用七氟烷吸入誘導(dǎo)，麻醉深度易于控制，對(duì)心肌收縮力影響小，且不易引起心律失常。Russell[9]研究發(fā)現(xiàn)：七氟烷用于小兒先天性心臟病手術(shù)麻醉比氟烷更易維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。七氟烷用于嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期，可以降低血漿cTnI、CK及CKMB水平，對(duì)患兒心肌起到保護(hù)作用[10]。何琛等人[11]采用全憑七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)先天性心臟病患兒血流動(dòng)力學(xué)的影響非常小，且氣管插管刺激反應(yīng)輕。

2.2在冠狀動(dòng)脈搭橋病人中的應(yīng)用

七氟烷的心肌保護(hù)作用已有越來越多的研究報(bào)告，應(yīng)用于體外循環(huán)和非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)具有明顯的心肌保護(hù)作用[12～15]。最近的研究提示七氟烷的心肌保護(hù)作用與其吸入濃度和手術(shù)種類的不同而有所差異，吸入1 MAC七氟烷預(yù)處理對(duì)心肌的保護(hù)作用有限[16]。在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)七氟烷能有效降低心肌損傷標(biāo)志物而起到保護(hù)心肌功能的作用[17]。國內(nèi)學(xué)者通過對(duì)需冠狀動(dòng)脈搭橋患者采用七氟烷預(yù)處理后發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后血漿氨基末端腦鈉肽前體峰值濃度低、血漿肌酸激酶同工酶濃度低、心臟指數(shù)高、不良心血管事件的發(fā)生率低，對(duì)患者有明顯的心肌保護(hù)作用[18，19]。

3七氟烷在非心臟手術(shù)中對(duì)心肌的保護(hù)

有心肌梗死可能的病人在進(jìn)行非心臟手術(shù)時(shí)，美國的心臟醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦使用吸入性全身麻醉藥。國外臨床實(shí)驗(yàn)表明：靜脈麻醉組給予丙泊酚而吸入麻醉組給予七氟烷0.25～2 MAC或者地氟烷0.33～2 MAC，吸入麻醉組的心肌梗死和死亡率明顯比靜脈麻醉組低[20]。國內(nèi)王玲等人[21]也通過臨床實(shí)驗(yàn)觀察冠心病患者非心臟手術(shù)中七氟醚預(yù)先吸入預(yù)處理對(duì)心肌保護(hù)的效果，她們選擇ASAⅡ～Ⅲ擇期全身麻醉下行上腹部手術(shù)的冠心病患者，隨機(jī)分為丙泊酚組（P組）和七氟醚組（S組），兩組誘導(dǎo)前分別吸入100%氧氣及4%七氟醚各10 min后誘導(dǎo)氣管插管，P組靶控輸注丙泊酚效應(yīng)室濃度1.5～3 μg/ml，S組持續(xù)吸入七氟醚，維持呼末濃度1～1.5 MAC。檢測麻醉前基礎(chǔ)值、術(shù)畢即刻、術(shù)后6 h、12 h、24 h血清CKMB、cTnI、IL6、CRP濃度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后6～24 h時(shí)點(diǎn)S組CKMB、cTnI、IL6、CRP濃度明顯低于P組（P<0.05）。證實(shí)七氟醚預(yù)先吸入麻醉對(duì)冠心病患者行非心臟手術(shù)具有更好的心肌保護(hù)效果。

4七氟烷心肌保護(hù)作用的可能機(jī)制

4.1激活KATP通道

麻醉藥預(yù)處理（anestheticpreconditioning，APC）是指吸入的麻醉藥短暫作用于心臟，引起心臟對(duì)缺血再灌注損傷的耐受狀態(tài)。七氟烷在麻醉預(yù)處理過程中，缺血致使心肌線粒體膜上ATP敏感的鉀通道激活、細(xì)胞內(nèi)K+外流，一氧化氮活性增強(qiáng)，促進(jìn)了較早的復(fù)極化和較早的Ca2+內(nèi)流的失活，減少Ca2+內(nèi)流，減少心肌的“做功”，從而對(duì)心臟起到保護(hù)作用[22，23]。

4.2激活蛋白激酶C（PKC）及其異構(gòu)體

Julier等人[24，25]通過研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷激活了細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)通路，蛋白激酶C（PKC）及其異構(gòu)體，誘導(dǎo)5AMP激活的蛋白激酶（AMPK），繼而激活下游靶基因eNOS。AMPK抑制劑復(fù)合物C使AMPK的磷酸化水平和eNOS的表達(dá)降低，消除了七氟烷的心臟保護(hù)效應(yīng)。給予ROS清除劑M（2疏基丙酰基）甘氨酸同樣也可使AMPK的磷酸化水平和eNOS的表達(dá)降低，從而證明ROS釋放在七氟烷誘導(dǎo)中有心肌保護(hù)作用。

4.3抑制凋亡信號(hào)通路

七氟烷在麻醉預(yù)處理過程，可減輕大鼠的心肌IR損傷，使心肌Akt 活化水平提高，減少心肌細(xì)胞凋亡而起到保護(hù)心肌的作用[26]。七氟烷后處理增加I/R損傷后心肌ATP含量，抑制pAMPKcc的激活，改善心肌能量代謝，進(jìn)而下調(diào)cleaved，Caspase3凋亡蛋白的表達(dá)，抑制I/R損傷后的心肌細(xì)胞凋亡，發(fā)揮對(duì)在體大鼠心肌I/R損傷的保護(hù)作用[8]。

4.4活化環(huán)氧化酶2

有學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在泵入環(huán)氧化酶2（COX2）的抑制劑2NS398后，能使七氟烷的心肌保護(hù)作用明顯減弱。由COX2介導(dǎo)的PGE和PGI2與KATP通道（參與心肌保護(hù)）的開放密切相關(guān)。COX2的活化可能是KATP通道開放相關(guān)的一個(gè)重要原因[27]。

綜上所述，七氟烷對(duì)心肌的保護(hù)作用已不斷得到證實(shí)，其在心臟手術(shù)及非心臟手術(shù)的麻醉中已廣泛應(yīng)用。進(jìn)一步研究七氟烷對(duì)心肌的保護(hù)機(jī)制是今后研究的重點(diǎn)。在老年人和小兒的手術(shù)麻醉以及ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中，七氟烷也具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。在確?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，進(jìn)一步探索七氟烷的濃度與保護(hù)效應(yīng)之間的關(guān)系，為七氟烷在臨床麻醉中能被更安全、廣泛地應(yīng)用提供借鑒。

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（收稿日期：2016-03-21修回日期：2016-08-30）

（編輯：梁明佩）