陳 爽，焦雪峰，郭 蕊，羅 琳（河南省胸科醫(yī)院藥劑科，鄭州 450000）

臨床藥師參與慢性心力衰竭疾病管理的效果評價

陳 爽＊，焦雪峰，郭 蕊，羅 琳#（河南省胸科醫(yī)院藥劑科，鄭州 450000）

目的：評價臨床藥師參與慢性心力衰竭（CHF）疾病管理的效果。方法：選擇2013年1月-2014年12月于我院心血管內(nèi)科住院治療的CHF患者180例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和藥師管理組，各90例。對照組患者給予常規(guī)治療，藥師管理組患者在此基礎(chǔ)上，由臨床藥師提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)、心理疏導(dǎo)、用藥教育和為期6個月的出院隨訪等個體化藥學(xué)服務(wù)。比較入院和出院時兩組患者綜合自護(hù)能力，比較出院6個月內(nèi)兩組患者再住院和病死情況，比較入院和出院6個月后兩組患者美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血漿N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平及其生活質(zhì)量。結(jié)果：入院時，兩組患者對疾病相關(guān)知識的了解、自理能力、用藥依從性評分和綜合自護(hù)能力總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院時，兩組患者各項評分和總分均優(yōu)于入院時，且藥師管理組明顯優(yōu)于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。出院6個月內(nèi)，藥師管理組患者的再住院率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。入院時，兩組患者NYHA心功能分級、LVEF和血漿NT-proBNP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院6個月后，藥師管理組患者的上述3個指標(biāo)，對照組患者的NYHA心功能分級和血漿NT-proBNP水平均較入院時明顯改善，且藥師管理組患者NYHA心功能分級、LVEF和血漿NT-proBNP水平均明顯優(yōu)于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。入院時，兩組患者的社會限制、情緒、癥狀評分和生活質(zhì)量總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院6個月后，兩組患者的各項評分和總分均優(yōu)于入院時，且藥師管理組明顯優(yōu)于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：臨床藥師參與CHF疾病管理可提高患者的綜合自護(hù)能力，降低患者的再住院率，改善患者的心功能，提高患者的生活質(zhì)量。

臨床藥師；慢性心力衰竭；綜合自護(hù)能力；再住院率；心功能；生活質(zhì)量；

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是由于心臟各種結(jié)構(gòu)和（或）功能改變所致的心室充盈和（或）射血能力受損，從而引發(fā)的一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種器質(zhì)性心臟病的終末階段。CHF患者具有“三高”和“三低”特征，“三高”為發(fā)病率高、住院率高和病死率高，“三低”則指服藥率低、控制率低和隨訪率低。國內(nèi)外多項研究表明，對CHF患者進(jìn)行干預(yù)管理，可促進(jìn)其心功能的改善，提高患者生活質(zhì)量，降低再住院率和病死率[1-4]。本研究通過設(shè)計一項隨機、對照的前瞻性試驗，評價臨床藥師參與CHF疾病管理的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2013年1月-2014年12月于我院心血管內(nèi)科住院治療的CHF患者180例，按照隨機、對照和前瞻性的原則，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和藥師管理組，各90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡18～80歲；2）符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會的心力衰竭臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，確診為CHF者；3）美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤45%，血漿N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）＞1 500 ng/L；4）可定期來院隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）先天性心臟病患者；2）需外科手術(shù)治療的瓣膜性心臟病患者；3）右心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病患者；4）嚴(yán)重肥厚型梗阻性心肌病、限制型心肌病患者；5）心包疾病、心包壓塞、縮窄性心包炎患者；6）認(rèn)知功能障礙、精神異?；虬V呆者；7）有功能失代償或肝腎功能嚴(yán)重受損者；8）存在其他嚴(yán)重疾病（惡性腫瘤）的患者。

1.2 方法

根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南（2014）》[5]和《慢性心力衰竭診斷治療指南》[6]的推薦，對照組患者給予常規(guī)治療，即聯(lián)合使用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥）和β受體阻滯藥，其中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥）和β受體阻滯藥應(yīng)逐漸加量至目標(biāo)劑量或最大耐受量；為進(jìn)一步改善癥狀、控制心率等，可聯(lián)用地高辛；重度心力衰竭患者可加用醛固酮受體拮抗藥。

藥師管理組除常規(guī)治療外，臨床藥師根據(jù)患者的疾病信息，結(jié)合其在治療過程中的需求與困惑，為該組患者制訂個體化的藥學(xué)服務(wù)方案，內(nèi)容包括[7-8]：1）協(xié)助醫(yī)師制訂個體化的藥物治療方案；2）監(jiān)測患者在治療過程中出現(xiàn)的藥物相互作用和不良反應(yīng)；3）向患者講解相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，如CHF的危險因素、疾病特點、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和治療方法等；4）向患者講解藥物相關(guān)知識，如利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥）、β受體阻滯藥、地高辛和醛固酮受體拮抗藥等的藥理作用、用法用量、藥物相互作用、注意事項和不良反應(yīng)等；5）治療性生活方式干預(yù)，強調(diào)適度運動、避免勞累、避免精神刺激、戒煙戒酒、低脂低鹽飲食、限制水和鈉鹽攝入、自測體質(zhì)量和自測尿量等活動的重要性；6）心理疏導(dǎo)，多次與患者進(jìn)行溝通交流，耐心向其講解心理因素與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，減輕其焦慮、緊張情緒，促進(jìn)心理健康；7）出院時，臨床藥師根據(jù)每位患者疾病治療的需求，為其制訂個體化的用藥指導(dǎo)單，詳細(xì)描述出院后患者需服用藥物的用法用量、注意事項、監(jiān)測指標(biāo)及目標(biāo)值等，以講解和提問相結(jié)合的方式為患者詳細(xì)介紹相關(guān)內(nèi)容，并及時回答患者在用藥方面的疑問與困惑；8）患者出院后，臨床藥師每月進(jìn)行1次電話隨訪，共持續(xù)6個月，隨訪過程中監(jiān)督患者是否按規(guī)定劑量規(guī)律服藥，督促患者進(jìn)行自我監(jiān)測（血壓、心率、體質(zhì)量、尿量、癥狀及體征變化等），指導(dǎo)其改善生活方式，同時將患者的癥狀及體征變化、服藥情況和監(jiān)測結(jié)果反饋給主管醫(yī)師，與醫(yī)師共同指導(dǎo)患者調(diào)整用藥。

1.3 評價指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 綜合自護(hù)能力評價[9]分別于入院和出院時采用問卷調(diào)查的方法評估患者的綜合自護(hù)能力，評估工具為《心力衰竭患者綜合自護(hù)能力評估量表》。該量表共包含20個項目，分為3個維度，即患者對疾病相關(guān)知識的了解、自理能力和用藥依從性。所有項目均采用0、3、5分的3級評分標(biāo)準(zhǔn)，自評總分為0～100分，各維度評分分別為0～35、0～35和0～30分?；颊叩梅衷礁?，表明其某一維度的能力或綜合自護(hù)能力越強。

1.3.2 再住院和病死情況 隨訪出院6個月內(nèi)兩組患者的再住院和病死情況，比較其再住院率和病死率。

1.3.3 心功能指標(biāo)檢測 分別于入院時和出院6個月后評估和檢測患者NYHA心功能分級、LVEF和血漿NT-proBNP水平。①按NYHA心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]對患者進(jìn)行心功能分級；②采用Vivid 7 Dimension超聲診斷掃描儀（挪威GE威曼公司，探頭頻率3.5～10 Hz）測定患者的LVEF；③抽取患者肘靜脈血3 ml，經(jīng)乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝后，以離心半徑135 mm、轉(zhuǎn)速3 000 r/min離心10 min，分離血漿，采用SSJ-2型多功能免疫檢測儀、NT-proBNP試劑盒（深圳瑞萊生物工程有限公司），應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光雙抗體夾心免疫法檢測兩組患者血漿NT-proBNP水平。

1.3.4 生活質(zhì)量評價[10]入院時和出院6個月后采用問卷調(diào)查的方法評估患者的生活質(zhì)量，評估工具為《明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷》。該問卷由社會限制、情緒和癥狀等多個領(lǐng)域、共21項問題組成。所有問題均采用0（最好）～5（最差）分的6級評分標(biāo)準(zhǔn)，總分為0～105分。患者得分越高，表明其生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線特征比較

入院時，兩組患者年齡、性別、住院天數(shù)、文化程度、病因、并發(fā)癥和NYHA心功能分級等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者基線特征比較見表1。

表1 兩組患者基線特征比較Tab 1 Comparison of baseline characteristics of patients between 2 groups

2.2 兩組患者綜合自護(hù)能力比較

入院時，兩組患者對疾病相關(guān)知識的了解、自理能力、用藥依從性評分和綜合自護(hù)能力總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。出院時，兩組患者各項評分和總分均較入院時明顯改善，且藥師管理組明顯優(yōu)于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者綜合自護(hù)能力比較見表2。

表2 兩組患者綜合自護(hù)能力比較（±s ，分）Tab 2 Comparison of comprehensive self-care ability between 2 groups（±s ，score）

表2 兩組患者綜合自護(hù)能力比較（±s ，分）Tab 2 Comparison of comprehensive self-care ability between 2 groups（±s ，score）

注：與入院時比較，＊P＜0.05；與同期對照組比較，#P＜0.05Note：vs.on admission，＊P＜0.05；vs.control group at corresponding period，#P＜0.05

綜合自護(hù)能力總分38.02±18.77 55.64±15.48＊38.93±17.86 75.11±10.03＊#組別對照組n 90藥師管理組90時間入院時出院時入院時出院時對疾病相關(guān)知識的了解評分7.82±7.13 15.43±8.36＊8.61±7.54 22.39±6.92＊#自理能力評分17.25±6.88 22.06±5.71＊16.47±7.32 28.10±4.65＊#用藥依從性評分12.94±6.39 18.15±5.90＊13.85±6.11 24.62±5.08＊#

2.3 兩組患者再住院與病死情況比較

出院6個月內(nèi)，藥師管理組的再住院率（16.67%）明顯低于對照組（31.11%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.164，P＜0.05）；而兩組患者病死率（4.44%vs.5.56%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.000，P＞0.05）。

2.4 兩組患者心功能指標(biāo)比較

入院時，兩組患者NYHA心功能分級、LVEF和血漿NT-proBNP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。出院6個月后，藥師管理組患者的NYHA心功能分級、LVEF和血漿NT-proBNP水平，對照組患者的NYHA心功能分級和血漿NT-proBNP水平均較入院時明顯改善，且藥師管理組患者NYHA心功能分級、LVEF和血漿NT-proBNP水平均明顯優(yōu)于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者心功能指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s）Tab 3 Comparison of cardiac function indexes between 2 groups（±s）

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s）Tab 3 Comparison of cardiac function indexes between 2 groups（±s）

注：與入院時比較，＊P＜0.05；與同期對照組比較，#P＜0.05Note：vs.on admission，＊P＜0.05；vs.control group at corresponding period，#P＜0.05

NT-proBNP，ng/ml 4 536.34±2 382.15 3 884.52±1 727.69＊4 643.87±2 179.42 3 255.63±1 642.21＊#組別對照組n藥師管理組時間入院時出院6個月后入院時出院6個月后90 85 90 86 NYHA心功能分級3.26±0.59 2.95±0.62＊3.23±0.56 2.61±0.58＊#LVEF，% 34.17±6.67 36.11±7.32 35.73±7.54 41.59±8.47＊#

2.5 兩組患者生活質(zhì)量比較

入院時，兩組患者的社會限制、情緒、癥狀評分和生活質(zhì)量總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。出院6個月后，兩組患者的各項評分和總分均較入院時明顯改善，且藥師管理組明顯優(yōu)于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者生活質(zhì)量比較見表4。

3 討論

近年來，隨著CHF病理機制的深入研究和治療方法的不斷發(fā)展，CHF的診治取得了飛躍的進(jìn)步。但CHF患者的住院率一直居高不下，究其原因主要是患者治療藥物品種多、用藥時間長、用藥知識缺乏、用藥依從性差和生活習(xí)慣不良等[11]。此外，CHF引起的勞動能力減退、負(fù)性情緒、高額醫(yī)療費用等社會、心理和經(jīng)濟問題，也使患者的生活質(zhì)量明顯下降[12]。因此，對CHF患者進(jìn)行干預(yù)管理顯得尤為重要。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s，分）Tab 4 Comparison of quality of life between 2 groups（±s，score）

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s，分）Tab 4 Comparison of quality of life between 2 groups（±s，score）

注：與入院時比較，＊P＜0.05；與同期對照組比較，#P＜0.05Note：vs.on admission，＊P＜0.05；vs.control group at corresponding period，#P＜0.05

生活質(zhì)量總分組別n時間 社會限制評分 情緒評分 癥狀評分50.42±4.03 41.58±3.62＊51.66±3.98 34.71±2.88＊#對照組藥師管理組入院時出院6個月后入院時出院6個月后90 85 90 86 9.31±1.53 8.13±1.42＊9.82±1.64 6.24±1.33＊#12.29±1.68 10.95±1.71＊11.83±1.87 8.23±1.55＊#12.14±1.83 9.03±1.58＊12.77±1.79 7.55±1.44＊#

目前，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，CHF的治療需要多學(xué)科的結(jié)合[13]。臨床藥師具有豐富的藥學(xué)專業(yè)知識，其參與CHF的疾病管理有著特殊的優(yōu)勢。臨床藥師可從藥物生物利用度、藥理作用等方面協(xié)助醫(yī)師制訂個體化的藥物治療方案，監(jiān)測治療過程中可能出現(xiàn)的藥物相互作用和不良反應(yīng)，為患者提供用藥教育和電話隨訪等，從而有效改善CHF患者的預(yù)后。Murray MD等[14]的研究表明，臨床藥師干預(yù)CHF患者的藥物治療可提高患者對疾病知識的了解程度和自我管理能力。黃玉玲等[15]的研究認(rèn)為，臨床藥師參與CHF的疾病管理可降低或減少患者住院天數(shù)和再入院次數(shù)。

在本研究中，出院時藥師管理組的綜合自護(hù)能力各項評分和總分均明顯優(yōu)于對照組；出院6個月后，藥師管理組的再住院率、NYHA心功能分級、LVEF、血漿NT-proBNP水平、生活質(zhì)量各項評分及總分均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示臨床藥師參與CHF的疾病管理可以提高患者的綜合自護(hù)能力，改善患者的心功能和預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。分析其原因可能是因為：（1）臨床藥師根據(jù)患者病情和藥動學(xué)知識權(quán)衡給藥品種和劑量，協(xié)助醫(yī)師制訂個體化給藥方案，并根據(jù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)情況及時為患者調(diào)整用藥方案，從而使患者得到更為精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)；（2）臨床藥師從藥理作用、生物利用度和循證醫(yī)學(xué)等方面對用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核，核對可能存在的藥物相互作用和不良反應(yīng)，并通過干預(yù)措施提高藥物治療的效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生；（3）通過對患者進(jìn)行知識宣教、用藥指導(dǎo)和電話隨訪，可增強患者對疾病的認(rèn)知程度，提高其用藥依從性[16]；（4）通過心理疏導(dǎo)可減輕患者的焦慮抑郁狀態(tài)，促進(jìn)身心健康。本研究中藥師管理組和對照組的病死率無明顯差別，可能與研究的隨訪時間較短、樣本量較小有關(guān)。

本研究還存在以下幾點不足之處：（1）本研究在設(shè)計時排除了存在認(rèn)知功能障礙的患者，而這部分患者可能更需要臨床藥師對其進(jìn)行干預(yù)管理；（2）本研究為單中心研究，樣本量較小，不能代表CHF患者的總體情況；（3）本研究的隨訪時間較短，需進(jìn)一步延長隨訪時間，以觀察臨床藥師參與CHF疾病管理的遠(yuǎn)期效果；（4）本研究僅探討了臨床藥師對CHF患者進(jìn)行疾病干預(yù)管理的效果，并未核算臨床藥師的勞動力成本，因此不能對臨床藥師參與CHF疾病管理進(jìn)行成本-效果分析。

綜上所述，臨床藥師參與CHF疾病管理可提高患者的綜合自護(hù)能力，降低患者的再住院率，改善患者的心功能，提高患者的生活質(zhì)量。希望本研究可為臨床藥師融入臨床治療團隊、參與慢病管理提供理論依據(jù)和實踐指導(dǎo)。

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（編輯：張元媛）

Effects Evaluation of Clinical Pharmacists Participating in Disease Management of Chronic Heart Failure

CHEN Shuang，JIAO Xuefeng，GUO Rui，LUO Lin（Dept.of Pharmacy，Henan Provincial Chest Hospital，Zhengzhou 450000，China）

OBJECTIVE：To evaluate the effects of clinical pharmacists participating in disease management of chronic heart failure（CHF）.METHODS：A total of 180 CHF inpatients selected from cardiovascular medicine department of our hospital during Jan.2013 to Dec.2014 were divided into control group and pharmacist management group according to random number table，with 90 cases in each group.The control group was given routine treatment.The pharmacist management group additionally received individualized pharmaceutical care，such as pharmaceutical monitoring，psychological counseling，medication education and 6-month follow-up.The comprehensive self-care ability of the 2 groups were compared on admission and on discharge；re-hospitalization and mortality were compared between 2 groups within 6 months after discharged；the patients’NYHA classification，LVEF，plasma level of NT-proBNP and quality of life were compared between 2 groups on admission and 6 months after discharge.RESULTS：There was no statistical significance in the cognition of patients to disease，self-care ability，medication compliance score and total comprehensive self-care ability score between 2 groups on admission（P＞0.05）.Each score and total score of 2 groups were better on discharge than on admission，and the pharmacist management group was better than control group，with statistical significance（P＜0.05）.Within 6 months after discharge，re-hospitalization rate of pharmacist management group was significantly lower than that of control group，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in mortality rate between 2 groups（P＞0.05）.There was no statistical significance in NYHA classification，LVEF，plasma level of NT-proBNP between 2 groups on admission（P＞0.05）.6 months after discharge，the above 3 indexes of pharmacist management group as well as NYHA classification and plasma level of NT-proBNP of control group were improved significantly compared to on admission；NYHA classification，LVEF and plasma level of NT-proBNP of pharmacist management group were better than those of control group at corresponding period，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in social limit，mood，symptom score and total score of life quality between 2 groups on admission（P＞0.05）.6 months after discharge，each score and total score of 2 groups were all better than on admission，and the pharmacist management group was better than control group，with statistical significance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：The participation of clinical pharmacists in the disease management of CHF can significantly improve comprehensive self-care ability，decrease re-hospitalization rate，ameliorate cardiac function and enhance the quality of life.

Clinical pharmacists；Chronic heart failure；Comprehensive self-care ability；Re-hospitalization rate；Cardiac function；Quality of life

R541.6

A

1001-0408（2016）35-5021-04

2015-12-30

2016-07-29）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0371-65662655。E-mail：56027560@qq.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0371-65662655。E-mail：hnsxkyyyjk@126.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2016.35.42