肖嵐，李素淑

1.泰和縣中醫(yī)院 超聲科，江西 吉安343700；2.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 超聲科，廣東 廣州 510630

高頻超聲診斷急性踝內(nèi)翻外側(cè)副韌帶損傷的臨床價(jià)值

肖嵐1，李素淑2

1.泰和縣中醫(yī)院 超聲科，江西 吉安343700；2.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 超聲科，廣東 廣州 510630

目的探討高頻超聲診斷急性踝內(nèi)翻外側(cè)副韌帶損傷的臨床價(jià)值。方法對(duì)臨床診斷為踝關(guān)節(jié)扭傷的患者，采用高頻線陣探頭探查其踝關(guān)節(jié)，重點(diǎn)觀察外側(cè)副韌帶損傷情況及是否有撕脫性骨折。同時(shí)，對(duì)所有患者均行X線檢查，將其中伴有撕脫性骨折的患者的超聲診斷結(jié)果與X線檢查結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果在46例經(jīng)超聲診斷為距腓前韌帶損傷的患者中，17例為Ⅰ型損傷，20例為Ⅱ型損傷，9例為Ⅲ型損傷；合并跟腓韌帶Ⅰ型損傷7例，Ⅱ型損傷5例；合并撕脫性或微小骨折12例，其中10例X線檢查結(jié)果為陽性，2例為陰性。超聲與X線對(duì)骨折的診斷結(jié)果具有良好的一致性。結(jié)論對(duì)于急性踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷所致的軟組織損傷和可能合并的撕脫性或微小骨折，高頻超聲是一種分辨力高、操作簡(jiǎn)便的影像學(xué)檢查方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

高頻超聲；X線檢查；踝內(nèi)翻；韌帶損傷；撕脫性骨折

踝內(nèi)翻扭傷是關(guān)節(jié)韌帶受到暴力作用而引發(fā)的過度旋前的一種急性軟組織損傷，容易造成踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，這在運(yùn)動(dòng)過程中極為常見，創(chuàng)傷發(fā)生率達(dá)16%[1]。在所有的外側(cè)副韌帶損傷患者中，距腓前韌帶最常單獨(dú)發(fā)生斷裂（占全部踝關(guān)節(jié)韌帶撕裂的70%），嚴(yán)重?fù)p傷可引起距腓前韌帶和跟腓韌帶聯(lián)合斷裂（占總病例的20%～40%）[2]。多數(shù)情況下，臨床依據(jù)患者病史和體征即可做出診斷，但僅依據(jù)臨床或X線診斷無法確定該病的損傷程度和分型，無法滿足其針對(duì)性臨床治療需求。本文回顧性分析了一組急性踝內(nèi)翻外側(cè)副韌帶損傷病例的超聲表現(xiàn)，目的在于評(píng)估高頻超聲診斷急性踝內(nèi)翻外側(cè)副韌帶損傷的臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月～2015年9月間泰和縣中醫(yī)院和南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治并經(jīng)臨床診斷為踝內(nèi)翻扭傷的患者46例為研究對(duì)象，其中男22例，女24例；年齡12～72歲，平均30歲；病程2 h～3 d。46例患者均行踝關(guān)節(jié)X線檢查。

1.2 儀器與方法

使用PHILIPS公司IU elite及HD11 XE彩色多普勒超聲診斷儀，采用頻率為5～12 MHz的高頻線陣探頭。多切面掃查踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶：距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶，同時(shí)與健側(cè)對(duì)比，觀察韌帶的回聲、連續(xù)性、探頭加壓過程中韌帶的張力、活動(dòng)度以及韌帶附著處周邊骨皮質(zhì)是否連續(xù)。重點(diǎn)觀察距腓前韌帶和跟腓韌帶的上述要素的改變。

距腓前韌帶和跟腓韌帶掃查方法：囑患者取側(cè)臥位或側(cè)坐位，足先呈跖屈位，此時(shí)距腓前韌帶緊張，將探頭后端放置在外踝上，前端斜向前內(nèi)放在距骨上；掃查跟腓韌帶時(shí)，足呈背屈位，此時(shí)跟腓韌帶緊張，在外踝后方凹陷處涂上足量的耦合劑，將探頭垂直皮膚置于外踝與跟骨之間，探頭后端仍放置在外踝處，前端斜向后方置于跟骨處，與距腓前韌帶走行約呈120°掃查。在掃查過程中，探頭適當(dāng)加壓，觀察上述韌帶的張力與活動(dòng)度，同時(shí)與健側(cè)對(duì)比。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

正常的踝外側(cè)副韌帶聲像圖表現(xiàn)為條索狀中低回聲纖維束，厚度≤3 mm。本組病例中，依據(jù)韌帶損傷程度將其分為3種類型:Ⅰ型（挫傷）：韌帶腫脹增厚，回聲減低，韌帶纖維連續(xù)性尚可，未中斷；Ⅱ型（部分撕裂傷）：韌帶腫脹增厚，纖維連續(xù)性局部中斷，斷端間可見液性暗區(qū)充填；Ⅲ型（完全撕裂傷）：韌帶連續(xù)性中斷，斷端回縮，回聲增強(qiáng)，動(dòng)態(tài)加壓掃查顯示斷端分離距離增大或韌帶張力消失[3]，斷端間隙被淺層軟組織或血腫充填。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)超聲與X線對(duì)骨折的診斷結(jié)果的一致性。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn)

（1）韌帶回聲異常。在46例經(jīng)超聲診斷為距腓前韌帶損傷的患者中，Ⅰ型17例（圖1），Ⅱ型20例（圖2），Ⅲ型9例（圖3）；合并跟腓韌帶挫傷7例，部分撕裂5例（圖4）。超聲診斷距腓前韌帶部分或完全撕裂29例，其中腓骨側(cè)撕裂18例（62%），距骨側(cè)撕裂3例（10.4%），不能明確判斷撕裂部位8例（27.6%）。

（2）軟組織回聲異常。46例患者均表現(xiàn)為程度不等的皮下軟組織腫脹增厚，回聲增強(qiáng)，呈“鋪路石”樣改變。8例可見局限性血腫形成，32例可見關(guān)節(jié)腔積液。

（3）撕脫或微小骨折。12例可探及合并撕脫或微小骨折，其中外踝5例、距骨4例、楔骨1例、舟骨1例、骰骨1例（圖5），表現(xiàn)為骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，韌帶附著處周邊可見短棒狀強(qiáng)回聲，同時(shí)軟組織明顯腫脹及骨折部位壓痛明顯。

圖1 距前韌帶Ⅰ型損傷（箭頭所示）影像圖，顯示回聲減低、前后徑增厚。F：腓骨；T：距骨。

圖2 距腓前韌帶Ⅱ型損傷（箭頭所指處）影像圖。F：腓骨；T：距骨。

圖3 距腓前韌帶Ⅲ型損傷（箭頭所指）影像圖。F：腓骨；T：距骨。

圖4 跟腓韌帶部分撕裂，并血腫形成（標(biāo)尺處）影像圖

圖5 右骰骨微小撕脫骨折（箭頭所指處）影像圖

2.2 撕脫或微小骨折的超聲與X線診斷結(jié)果對(duì)比

超聲與X線對(duì)46例患者骨折的診斷結(jié)果中，有44例相符合，具有良好的一致性（Kappa＝0.88），兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2例不符合：探頭加壓局部壓痛明顯，超聲均探及外踝撕脫骨折而X線顯示陰性。具體結(jié)果見表1

表1 高頻超聲與X線對(duì)骨折的診斷結(jié)果對(duì)比（例）

3 討論

急性踝內(nèi)翻扭傷外側(cè)副韌帶包括距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶。距腓前韌帶是防止距骨向前移動(dòng)的重要結(jié)構(gòu)，是最為薄弱、最易受損的韌帶，跟腓韌帶易損程度次之，而強(qiáng)韌的距腓后韌帶很少受損。急性踝內(nèi)翻所致外側(cè)副韌帶損傷約占90%，若治療不當(dāng)，其中10%～30%可發(fā)展成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[4]，若遷延不愈，還可致早期退行性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等[5]，使患者生活質(zhì)量明顯受到影響，因而在損傷2 h～3 d（急性期）內(nèi)，對(duì)該病做出正確診斷尤為重要。

在超聲檢查中，應(yīng)動(dòng)態(tài)掃查且探頭應(yīng)適當(dāng)加壓，并與腱側(cè)對(duì)比，以避免出現(xiàn)誤診、漏診的情況，同時(shí)應(yīng)根據(jù)距腓前韌帶和跟腓韌帶的走行，從以下幾點(diǎn)出發(fā)提高診斷正確率:① 正常的距腓前韌帶呈條帶狀中等回聲，距腓前韌帶完全斷裂時(shí)，該帶狀回聲消失，探頭加壓可見一端韌帶高回聲區(qū)與低回聲區(qū)間間距明顯加大，同時(shí)淺層軟組織向該間隙填充；② 距腓前韌帶和跟腓韌帶常常同時(shí)受損，因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)距腓前韌帶受損時(shí)，要特別仔細(xì)地觀察跟腓韌帶是否受損，這對(duì)于臨床選擇手術(shù)修補(bǔ)或是保守治療非常關(guān)鍵[6]；③ 檢查跟腓韌帶時(shí)，探頭應(yīng)自外踝斜向下后方，止于跟骨，其上緣與外踝尖部平齊，下緣覆蓋跟骨的外側(cè)面，當(dāng)發(fā)現(xiàn)跟腓韌帶后方、跟骨前方血腫聲像圖時(shí)，常提示跟腓韌帶受損，需仔細(xì)掃查跟腓韌帶；④ 注意外側(cè)副韌帶假陽性損傷：當(dāng)患者因外踝處皮下出血腫脹明顯，未能充分跖屈和背屈時(shí)，距腓前韌帶和跟腓韌帶未拉緊，則會(huì)出現(xiàn)韌帶腫脹、增厚假陽性征象，此時(shí)應(yīng)多切面掃查，以排除假陽性。

對(duì)于急性踝內(nèi)翻扭傷外側(cè)副韌帶患者，還要特別注意其有無合并撕脫或微小骨折。踝關(guān)節(jié)X線檢查廣泛應(yīng)用于臨床，但在診斷微小或撕脫骨折方面存在一定的局限性，這與X線的投照方式和骨折片的大小等有關(guān)[7]。本研究中有兩例患者局部壓痛明顯，超聲于壓痛處探查，可見腓骨微小撕脫骨折而X線掃查陰性，究其原因可能是X線正位掃查時(shí)與外踝尖端重疊，側(cè)位掃查時(shí)與距骨重疊，導(dǎo)致X線檢查很難發(fā)現(xiàn)5 mm以內(nèi)的微小骨折[8]。高頻超聲與X線對(duì)骨折的診斷結(jié)果具有很高的一致性，但應(yīng)注意與陳舊性骨折、籽骨相鑒別。新發(fā)撕脫骨折形態(tài)欠規(guī)則，患者局部壓痛明顯，周邊常有血腫回聲形成。

目前，臨床診斷急性踝扭傷主要依靠詢問患者病史和體征以及X線檢查結(jié)果，不過X線檢查僅能排除患者有無骨折，而MRI雖然能夠清楚判斷韌帶損傷情況，但價(jià)格昂貴、費(fèi)時(shí)，不宜作為常規(guī)篩查手段。高頻超聲分辨率高，能直接掃查顯示韌帶和肌腱的回聲和走行，并能實(shí)時(shí)對(duì)韌帶損傷類型進(jìn)行分型，可在很大程度上幫助患者及時(shí)接受適當(dāng)治療[9-10]，同時(shí)操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉，具有很高的實(shí)用價(jià)值。

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Effectiveness of Application of High-frequency Ultrasonography in Diagnosis of Acute Ankle Inversion Sprain Injury of Lateral Collateral Ligament

XIAO Lan1, LI Su-shu2
1.Department of Ultrasound, the Chinese Medicine Hospital of Taihe County, Ji’an Jiangxi 343700, China; 2. Department of Ultrasound, the Third Hospital Affliated to Southern Medical University, Guangzhou Guangdong 510630, China

ObjectiveTo explore the effectiveness of application of the high-frequency ultrasonography in diagnosis of the acute ankle inversion sprain injury of the lateral collateral ligament.MethodsPatients with clinical diagnosis of acute ankle inversion sprain were examined with the high frequency liner probe, and the appearances of lateral collateral ligament injury and avulsion fracture were emphatically observed. The ultrasonographic diagnosis of avulsion fracture was compared with X-Ray examination in all patients.ResultsAmong 46 cases who were diagnosed of ATFL (Anterior talofbular ligament) injuries with ultrasonography, 17 cases were Degree I injury, 20 cases were Degree II injury, 9 cases were Degree III injury, combined with 7 cases of CFL (Calcaneofbular Ligament) contusion in Degree I injury and 5 cases in Degree II injury. Among 12 patients with ultrasound manifestations of tiny and avulsion fracture, 10 patients were positive and 2 were negative with X-Ray examination. Good consistency was seen between the results of ultrasound and X-Ray in diagnosis of fractures.ConclusionThe high-frequency ultrasonography demonstrates itself an imaging method with high-resolution and easy-to-operate features in evaluating soft tissue injuries and coexistent avulsion or tiny fractures for acute ankle sprain, which is worth wider clinical application.

high-frequency ultrasonography; X-ray examination; ankle sprain; ligament injury; avulsion fracture

R445.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.06.014

1674-1633(2016)06-0062-03

2015-11-06

2015-11-19

作者郵箱：dsb970105@163.com