高 旭 尹海磊(通訊作者) 盧建峰( 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院 ， 山東 青島 6607 ； 中國人民解放軍第40醫(yī)院骨二科 )

距骨全脫位(Total Talus Dislocation；Missing Talus ；Total Talar Extrusion)是指距骨從脛距關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)及距舟關(guān)節(jié)中全部脫位，通常伴有距骨及距骨周圍骨折，多數(shù)為開放性，不伴有距骨骨折的距骨全脫位稱為單純性距骨全脫位[1]。由于距骨解剖位置較深，周圍有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶附著，故距骨全脫位十分罕見，占脫位損傷中的0.06%，距骨損傷的2%[2]。查閱文獻(xiàn)此類損傷報(bào)道較少，而且多數(shù)為個(gè)案報(bào)道，處理方案尚未達(dá)成共識(shí)，故本文就以距骨解剖學(xué)特性、脫位機(jī)制、治療及并發(fā)癥處理綜述如下。

1 距骨的解剖學(xué)特性及脫位機(jī)制

1.1 距骨的解剖學(xué)特性： 距骨是人體的第2大跗骨，是脛距關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的組成部分，位于后足深部，作為連接踝關(guān)節(jié)與足的中間樞紐，將身體的重量向跟部、足部內(nèi)側(cè)縱弓及足部外側(cè)縱弓分散。距骨由距骨體、距骨頸及距骨頭組成，大約60%的表面為關(guān)節(jié)面，解剖關(guān)系位于踝穴內(nèi)，由脛骨遠(yuǎn)端，踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，跟骨及舟骨構(gòu)成[3]。距骨的血供來源復(fù)雜，可分為骨外血供及骨內(nèi)血供，骨外的血供來自足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈 、腓動(dòng)脈，骨內(nèi)血供來自脛前動(dòng)脈及跗骨竇動(dòng)脈。Gelberman RH[4]和Mulfinger GL[5]認(rèn)為距骨體的血供來自跗骨管動(dòng)脈(脛后動(dòng)脈分支)、三角支(脛后動(dòng)脈分支)以及由脛前動(dòng)脈和腓動(dòng)脈穿支形成的跗骨竇動(dòng)脈，距骨頭的血供來自足背動(dòng)脈和跗骨竇動(dòng)脈的分支。跗骨竇動(dòng)脈、跗骨管動(dòng)脈和三角支是距骨最重要的血管來源，這與Miller[6]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果有一致性，他的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示距骨的血供16. 9% 來自腓動(dòng)脈，36. 2% 來自脛前動(dòng)脈，47. 0%來自脛后動(dòng)脈，而脛后動(dòng)脈從近端到遠(yuǎn)端依次發(fā)出后結(jié)節(jié)支、三角支及跗骨管動(dòng)脈，所以在距骨頸骨折損傷脛前動(dòng)脈后，脛后動(dòng)脈的分支三角支仍可以提供豐富的血供，避免發(fā)生距骨缺血性壞死，另外，邵云潮[7]指出三角支血供的保留在距骨骨折脫位中具有重要意義。

1.2 距骨全脫位的損傷機(jī)制：距骨是下肢唯一 一塊無肌肉附著的骨頭,周圍有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶支撐，通常需要高能量暴力導(dǎo)致脫位[2]。Leitner B[8]提出脫位機(jī)制是由于足過度旋前或者過度旋后導(dǎo)致，距骨脫位后常位于足內(nèi)側(cè)或足外側(cè)，1度旋后損傷導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脫位；2度旋后損傷導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脫位以及踝關(guān)節(jié)半脫位；3度旋后損傷導(dǎo)致距骨外側(cè)全脫位。1度旋前損傷會(huì)導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)外側(cè)脫位；2度旋前損傷會(huì)導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)外側(cè)脫位及踝關(guān)節(jié)半脫位；3度旋前損傷會(huì)導(dǎo)致距骨內(nèi)側(cè)全脫位。還有學(xué)者認(rèn)為足在過度跖屈的情況下，過度內(nèi)翻或者過度外翻會(huì)導(dǎo)致距骨全脫位[9]，這和Leitner B的觀點(diǎn)并不沖突。脫位的發(fā)生需要足在受傷時(shí)位于特定的位置，而且更需要某種高負(fù)荷創(chuàng)傷，如高處跌落、機(jī)動(dòng)車事故等。

2 距骨全脫位的臨床治療

2.1 閉合性距骨全脫位的治療：閉合性距骨全脫位的治療方案較多，目前尚未達(dá)成共識(shí)，主要包括閉合復(fù)位、切開復(fù)位、距骨切除及關(guān)節(jié)融合術(shù)[2]。K.C. Xarchas等[9]報(bào)道患者2例閉合性距骨全脫位均采用閉合復(fù)位，術(shù)后石膏托固定6周，隨訪3年無距骨缺血壞死征象，踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度超過90%，無關(guān)節(jié)退行性變。他們認(rèn)為此類損傷應(yīng)當(dāng)首選閉合復(fù)位，如果閉合復(fù)位失敗則切開復(fù)位，復(fù)位時(shí)要注重對(duì)距骨周圍殘余血管的保護(hù)，距骨切除可以作為補(bǔ)救方案。Rhanim A等[10]同樣利用閉合復(fù)位治療患者1例，隨訪結(jié)果滿意。另外Nanjayan SK[11]和Ibrahimi AE[12]利用手法復(fù)位治療閉合性距骨全脫位得出結(jié)論：閉合復(fù)位可以有效避免對(duì)距骨周圍殘余血管的破壞，可以降低距骨缺血壞死的發(fā)生率。然而Ritsema[13]認(rèn)為第一時(shí)間切開復(fù)位是佳選擇，但是此類報(bào)道較少。以往研究認(rèn)為距骨全脫位致距骨壞死的發(fā)生率較高，所以Detenbeck和klelly[14]均主張距骨切除加脛跟關(guān)節(jié)融合術(shù)作為早期治療方式，此方法雖能有效避免距骨缺血壞死，但是會(huì)導(dǎo)致足跟寬度增加及足部短縮，故現(xiàn)已少用。閉合性距骨全脫位需要急診手術(shù)，應(yīng)當(dāng)?shù)谝粫r(shí)間閉合復(fù)位，若復(fù)位失敗需立即切開復(fù)位。距骨切除縮短下肢長度，改變了足的正常解剖關(guān)系，應(yīng)作為前2種方法失敗后的補(bǔ)救方案。

2.2 開放性距骨全脫位的治療：開放性距骨全脫位相對(duì)閉合性脫位較常見，距骨脫位后通常伴有部分韌帶及組織附著，完全脫出游離不伴有任何組織附著十分少見，此類損傷文獻(xiàn)稱為距骨缺失[15]，預(yù)后較差。處理開放性距骨全脫位專家意見不一，是否保留距骨目前尚未達(dá)成共識(shí)。以往研究表明，距骨復(fù)位后導(dǎo)致感染與缺血性壞死的發(fā)生率較高[3]，應(yīng)當(dāng)禁止保留距骨。但近年Karampinas[16]等報(bào)道開放性全脫位患者9例，通過反復(fù)清創(chuàng)后，利用克氏針將距骨復(fù)位固定，術(shù)后隨訪21.2個(gè)月，感染1例，距骨壞死1例，距下關(guān)節(jié)炎2例，未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥6例。 Karampinas認(rèn)為通過反復(fù)清創(chuàng)，感染與壞死有可能避免。另外Mnif H[15]和Fleming J[17]分別報(bào)道距骨缺失的患者，通過保留距骨獲得滿意療效。但是當(dāng)距骨嚴(yán)重破壞或污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)放棄保留距骨。Rzesacz等[18]采用自體松質(zhì)骨代替距骨，進(jìn)行關(guān)節(jié)融合術(shù)，雖然融合成功，但是無法避免患肢的短縮，Jennings[19]提出采用大量同種異體骨移植可以避免短縮。也有人提出在跟骨后關(guān)節(jié)突與脛骨遠(yuǎn)端中間建造一個(gè)功能性假關(guān)節(jié)，替代關(guān)節(jié)融合手術(shù)[20]。綜上所述，開放性距骨全脫位治療方案較多，保留距骨可以避免患肢短縮，恢復(fù)正常解剖關(guān)系，如果距骨破壞壞污染嚴(yán)重，應(yīng)當(dāng)放棄保留距骨。關(guān)節(jié)融合術(shù)可以作為最后的補(bǔ)救方案。

3 距骨全脫位的并發(fā)癥及處理：距骨全脫位的并發(fā)癥分為早期、晚期并發(fā)癥，早期并發(fā)證主要是感染，晚期并發(fā)癥包括距骨缺血性壞死、周圍組織皮膚壞死、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬等[21，22]。感染及缺血性壞死最常見[23]。

3.1 距骨缺血性壞死：由于距骨周圍沒有肌肉連接，大約有60%關(guān)節(jié)面覆蓋，血供主要通過非關(guān)節(jié)面上的軟組織及韌帶與距骨之間的連接供應(yīng)，故軟組織的完整性與缺血性壞死的發(fā)生緊密相關(guān)。Palomo等[1]在1例開放性距骨全脫位的患者中檢查發(fā)現(xiàn)，距骨脫位后周圍僅剩3mm薄的殘余組織附著，由跗舟骨向距骨頸延伸，對(duì)該患者實(shí)施清創(chuàng)及距骨復(fù)位，隨訪觀察未發(fā)生距骨缺血壞死。他們認(rèn)為未發(fā)生壞死的原因可能是血管從距骨頸的下表面進(jìn)入距骨，在距骨骨內(nèi)形成大量的動(dòng)脈吻合供應(yīng)距骨體，而這些血管存在于3mm薄的殘存組織。同時(shí)Hiraizumi等[24]表明如果脫位的距骨沒有軟組織附著，發(fā)生缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)非常高。距骨缺血性壞死的處理通常選擇距骨切除或關(guān)節(jié)融合術(shù)[14]，Ritsema GH[13]提出讓患者避免負(fù)重直至壞死骨爬行代替，可以保留距骨。另外鷗乙利[25]綜述了一些治療方案，如鉆孔減壓術(shù)、帶蒂骨瓣移植術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等。

3.2 感染：由于導(dǎo)致感染的因素較多，故此類并發(fā)證預(yù)估較難。Marsh等[26]對(duì)8例距骨全脫位患者預(yù)后隨訪，感染率高達(dá)38%, Karampinas等[16]報(bào)道9例患者，感染率達(dá)22%，Smith等[27]報(bào)道的感染率較低，27例病人中僅有1例發(fā)生感染，感染率4%。感染多見于開放性損傷，清除病灶，反復(fù)清創(chuàng)、大劑量抗生素應(yīng)用及傷口2期處理可以降低發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)率[25]。

3.3 周圍組織皮膚壞死：組織皮膚壞死相對(duì)少見，多發(fā)生于閉合性損傷，脫位的距骨壓迫或者直接損傷皮膚周圍血管，導(dǎo)致周圍組織皮膚壞死，也可以由手術(shù)創(chuàng)傷、感染引起。壞死的皮膚及組織應(yīng)及時(shí)清除，傷口缺損處可以皮瓣移植治療。雖然此類并發(fā)證尚未有文獻(xiàn)報(bào)道，但是組織壞死會(huì)增加手術(shù)難度，有可能影響患者預(yù)后功能，故第一時(shí)間復(fù)位距骨，解除周圍軟組織的壓迫，對(duì)預(yù)防組織皮膚壞死十分重要。

3.4 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎通常是由于距骨塌陷或者X線第一時(shí)間未能發(fā)現(xiàn)的距骨軟骨骨折，利用CT掃描可以早期發(fā)現(xiàn)軟骨骨折，并且三維重建成像顯示距骨脫位更加直觀，有助于病情評(píng)估[28]。

4 小結(jié)： 距骨全脫位發(fā)生率低，閉合性損傷應(yīng)首選急診手法復(fù)位，若復(fù)位失敗則行切開復(fù)位。開放性損傷中應(yīng)盡量保留距骨，關(guān)節(jié)融合術(shù)可以作為最后的選擇。距骨全脫位并發(fā)癥較多，選擇合理的治療方案對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率尤為重要。此類損傷以個(gè)案報(bào)道較多，故臨床上需要更多的研究與探索。