何琪，張晶晶，李琍琴，李駿，盛霞，王倩，朱艷，秦淑蘭

(南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院，南昌330008)

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中老年2型糖尿病、慢性腎功能不全患者骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)分析

何琪，張晶晶，李琍琴，李駿，盛霞，王倩，朱艷，秦淑蘭

(南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院，南昌330008)

目的 應(yīng)用FRAX軟件預(yù)測(cè)40～90歲糖尿病、慢性腎功能不全患者10年內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折及髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)。方法 選擇2型糖尿病患者184例為糖尿病組，慢性腎功能不全尿毒癥期患者140例為腎功能不全組, 按性別、年齡配對(duì)，招募相同地域的社區(qū)居民276例為對(duì)照組。收集一般臨床資料及骨折危險(xiǎn)因素(體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病史、高血壓病史、肌酐、尿素氮、吸煙史、飲酒史、既往脆性骨折史、父母髖骨骨折史、是否服用影響骨代謝藥物、是否患有影響骨代謝的疾病等)，采用FRAX中國(guó)模式分別預(yù)測(cè)3組受試者10年內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折及髖部骨折概率。結(jié)果 3組骨質(zhì)疏松性骨折及髖部骨折概率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多元回歸分析提示：在對(duì)照組，年齡與骨質(zhì)疏松性骨折概率呈正相關(guān)(P<0.01)，與髖部骨折概率呈正相關(guān)(R分別為 2.009、1.355，P均<0.01)；體質(zhì)量指數(shù)與骨質(zhì)疏松性骨折概率、髖部骨折概率呈負(fù)相關(guān)(R分別為-1.133、-1.522，P<0.05或<0.01)，女性相較于男性的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)(R=24.173P<0.01)、髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)(R=10.348P<0.01)均更高。在腎功能不全組，年齡與患者骨質(zhì)疏松性骨折概率、髖部骨折概率呈正相關(guān)(R分別為 1.367、1.048，P均<0.01)；體質(zhì)量指數(shù)與患者骨質(zhì)疏松性骨折概率、髖部骨折概率呈負(fù)相關(guān)(R分別為-1.659、-1.692，P均<0.01)，女性相較于男性的骨質(zhì)疏松性骨折(R=27.451,P<0.01)、髖部骨折概率(R=13.813,P<0.01)風(fēng)險(xiǎn)均更高。在糖尿病組，年齡與骨質(zhì)疏松性骨折概率、髖部骨折概率呈正相關(guān)(R分別為1.330、0.955，P均<0.01)；女性相較于男性的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)(R=22.711,P<0.01)、髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)(R=13.813,P<0.05)均更高。體質(zhì)量指數(shù)與骨質(zhì)疏松性骨折及髖骨骨折無(wú)明顯相關(guān)性(P均﹥0.05)。結(jié)論 與正常健康人相比，糖尿病、慢性腎功能不全患者10年內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折及髖部骨折概率并未增加，患者年齡與骨折風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，且女性發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)較男性偏高。腎功能不全患者體質(zhì)量指數(shù)與骨折風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。

糖尿病；腎功能衰竭；骨質(zhì)疏松性骨折；髖骨骨折；骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具

骨質(zhì)疏松癥是骨強(qiáng)度下降導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性升高的一種退化性骨骼疾病，隨著年齡增長(zhǎng)，骨密度降低，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致相關(guān)致殘、致死率增加[1]。骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具(FRAX)是WHO合作中心開(kāi)發(fā)的一種用于評(píng)價(jià)人群發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)算機(jī)評(píng)價(jià)軟件，發(fā)布于2008年。它利用中老年男性或女性的一些常見(jiàn)危險(xiǎn)因素來(lái)計(jì)算骨折的風(fēng)險(xiǎn)，如果骨質(zhì)疏松性骨折概率>20%或髖部骨折概率>3%，則可確定其為骨質(zhì)疏松高危人群[2]。目前，國(guó)內(nèi)已有不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用該評(píng)價(jià)工具篩選骨質(zhì)疏松高危人群[2]。許多研究指出，合并有2型糖尿病或慢性腎衰竭等慢性疾病的中老年患者，可使骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)加倍化[3]。研究表明，骨質(zhì)疏松是進(jìn)行性且不可逆轉(zhuǎn)的過(guò)程，機(jī)體一旦出現(xiàn)骨質(zhì)疏松或骨折，由于骨微結(jié)構(gòu)破壞，完全恢復(fù)骨強(qiáng)度的可能性極低[4]。因此，為預(yù)防早期骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生，明確合并有慢性病的中老年人進(jìn)行性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素非常必要。本研究通過(guò)使用FRAX評(píng)價(jià)軟件對(duì)南昌市年齡為40～90歲的276例健康對(duì)照、140例腎功能不全患者及184例2型糖尿病患者10年內(nèi)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折和髖部骨折的概率進(jìn)行了分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年6月～2016年5月在南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院確診為2型糖尿病患者184例作為糖尿病組，均符合2013年制定的中國(guó)2型糖尿病防治指南。男102例、女82例，年齡(62.88±10.24歲)；慢性腎功能不全(尿毒癥期)140例為腎功能不全組，均符合2012年制定的K/DOQI指南，男83例、女57例，年齡(63.7±12.9)歲。同時(shí)采用隨機(jī)抽樣方法從同一地區(qū)抽取年齡、性別相當(dāng)?shù)恼＝】等巳?76例作為對(duì)照組(病史、體格檢查、各項(xiàng)化驗(yàn)檢查無(wú)異常)，男112例、女154例，年齡(62.01±10.01)歲。

1.2 研究方法 采集信息：包括姓名、性別、年齡、家庭住址、電話、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病史、高血壓病史、血肌酐、血尿素氮、吸煙史、飲酒史、既往脆性骨折史、父母髖骨骨折史、是否服用影響骨代謝藥物、是否患有影響骨代謝的疾病等。3組受試者FRAX指數(shù)計(jì)算：登陸http：//www.shef.ac.uk/FRAX網(wǎng)站，使用FRAX系統(tǒng)中國(guó)模式，根據(jù)危險(xiǎn)因子數(shù)目，計(jì)算出假設(shè)的不同特性人群10年內(nèi)髖部骨折≥3%和骨質(zhì)疏松性骨折≥20%的可能性。

2 結(jié)果

2.1 3組骨折影響因素及骨質(zhì)疏松性骨折、髖部骨折概率比較 腎功能不全組的血肌酐、血尿素氮較對(duì)照組、糖尿病組升高(P均<0.01)。糖尿病組的體質(zhì)量指數(shù)較對(duì)照組、腎功能不全組升高(P<0.01)。3組骨質(zhì)疏松性骨折、髖部骨折概率比較，P均﹥0.05。 見(jiàn)表1。

表1 3組骨折影響因素比較

2.2 骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)因素多元回歸分析 為了解各危險(xiǎn)因素對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生影響的獨(dú)立作用，進(jìn)行多因素回歸分析。將性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血肌酐、血尿素氮、血谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血總膽紅素等納入回歸方程，分別得出正常健康人、糖尿病、腎功能不全患者中各項(xiàng)危險(xiǎn)因素與其骨質(zhì)疏松性骨折概率相關(guān)性。①年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)進(jìn)入正常健康人骨質(zhì)疏松性骨折影響因素的回歸方程，可解釋骨質(zhì)疏松性骨折47.7%的變異。年齡與正常健康人骨質(zhì)疏松性骨折概率呈正相關(guān)(R=2.009,P<0.01)，體質(zhì)量指數(shù)與正常健康人骨質(zhì)疏松性骨折概率呈負(fù)相關(guān)(R=-1.133,P=0.024)，女性相較于男性的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)更高(R=24.173,P<0.01)。②年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)進(jìn)入腎功能不全患者骨質(zhì)疏松性骨折影響因素的回歸方程，可解釋骨質(zhì)疏松性骨折57.2%的變異。年齡與腎功能不全患者骨質(zhì)疏松性骨折概率呈正相關(guān)(R= 1.367,P<0.01)，體質(zhì)量指數(shù)與腎功能不全患者骨質(zhì)疏松性骨折概率呈負(fù)相關(guān)(R= -1.659P<0.01)，女性相較于男性的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)更高(R=27.451,P<0.01)。③ 年齡、性別進(jìn)入2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松性骨折影響因素的回歸方程，可解釋骨質(zhì)疏松性骨折51.7%的變異。年齡與糖尿病患者骨質(zhì)疏松性骨折概率呈正相關(guān)(R=1.330,P<0.01)，女性相較于男性的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)更高(R=22.711,P<0.01)。

2.3 髖部骨折危險(xiǎn)因素多元回歸分析 為了解各危險(xiǎn)因素對(duì)髖部骨折發(fā)生影響的獨(dú)立作用，進(jìn)行多因素回歸分析。將性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血肌酐、血尿素氮、血谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素等納入回歸方程，分別得出正常健康人、糖尿病患者、腎功能不全患者中各項(xiàng)危險(xiǎn)因素與其髖骨骨折概率相關(guān)性。①年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)進(jìn)入正常健康人髖部骨折影響因素的回歸方程，可解釋髖部骨折39.9%的變異。年齡與正常健康人髖部骨折概率呈正相關(guān)(R=1.355，P<0.01)，體質(zhì)量指數(shù)與正常健康人髖部骨折呈負(fù)相關(guān)(R=-1.522,P<0.01),女性相較于男性的髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)更高(R=10.348，P<0.01)。② 年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)進(jìn)入腎功能不全患者髖部骨折影響因素的回歸方程，可解釋髖部骨折54.5%的變異。年齡與腎功能不全患者髖部骨折呈正相關(guān)(R=1.048，P<0.01),體質(zhì)量指數(shù)與正常健康人髖部骨折呈負(fù)相關(guān)(R=-1.692,P<0.01),女性相較于男性的髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)更高(R=13.813，P<0.01)。③年齡、性別進(jìn)入2型糖尿病患者髖部骨折影響因素的回歸方程，可解釋髖部骨折54.5%的變異。年齡與2型糖尿病患者髖部骨折概率呈正相關(guān)(R=0.955，P<0.01),女性相較于男性的髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)更高(R=13.813，P<0.05)。

3 討論

目前骨密度已經(jīng)公認(rèn)被用來(lái)診斷和評(píng)估骨折危險(xiǎn)，但是，其只能反映某一部位骨強(qiáng)度，且對(duì)骨折危險(xiǎn)敏感性不高、準(zhǔn)確性不足[5]，且存在經(jīng)濟(jì)壓力及放射輻照的威脅。眾多研究指出，大多數(shù)骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生在低骨密度水平，低骨密度人群如果早期干預(yù)治療可以減少骨折的發(fā)生[6]。FRAX作為WHO合作開(kāi)發(fā)的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)軟件，因其簡(jiǎn)單易行及實(shí)用性，作為骨質(zhì)疏松高危人群的常規(guī)篩查辦法，已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外有較為廣泛的應(yīng)用[3]。隨著我國(guó)人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不斷升高，對(duì)患者的日常生活帶來(lái)不便。中老年人是2型糖尿病、慢性腎臟病等慢性疾病的高發(fā)人群。研究表明，慢性疾病因其病理生理改變，可能會(huì)進(jìn)一步加重中老年人骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，本研究采用FRAX方法對(duì)2型糖尿病及慢性腎功能不全人群骨折危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合分析，得出10年內(nèi)其發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折及髖部骨折的概率。以便為此類(lèi)人群骨質(zhì)疏松性骨折的早期診斷與治療提供一定的理論依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者、腎功能不全患者和正常健康人10年內(nèi)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折概率(P=0.18)和髖部骨折概率(P=0.384)差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其與國(guó)內(nèi)外部分研究相符。并考慮與以下因素有關(guān)：①人體骨代謝受多種因素影響，低蛋白、高鹽、低鈣飲食習(xí)慣，吸煙、喝酒等不良生活習(xí)慣及戶外運(yùn)動(dòng)缺乏使得中老年人本身就存在一定骨折風(fēng)險(xiǎn)[3]。②慢性病病程、相關(guān)并發(fā)癥及治療手段對(duì)全身骨代謝也有一定影響[8]。③本研究慢性病患者樣本量較小，可能也會(huì)對(duì)結(jié)果有一定影響。

為探討骨折風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)高危因素，我們對(duì)影響骨折的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在正常健康人、腎功能不全及2型糖尿病患者中，年齡均與骨質(zhì)疏松性骨折概率及髖骨骨折概率呈正相關(guān)，其與國(guó)內(nèi)外研究[9,10]一致。考慮與以下因素有關(guān)：①男性55歲以后、女性絕經(jīng)后性激素水平降低，蛋白質(zhì)合成代謝減弱以及成骨細(xì)胞功能減退，骨質(zhì)生成減少[9]；②老年人活動(dòng)量相對(duì)減少、體力減退、光照不足；③胃腸道功能減退、吸收減少，機(jī)體鈣、磷及維生素D吸收、合成減少，骨生長(zhǎng)代謝受限，導(dǎo)致骨骼生長(zhǎng)發(fā)生改變[10]。

體質(zhì)量指數(shù)也是影響骨質(zhì)疏松的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，它與正常健康人和腎功能不全患者骨質(zhì)疏松性骨折及髖部骨折概率呈負(fù)相關(guān)。其原因可能與以下因素有關(guān)：男性及絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素是由雄激素在脂肪組織中轉(zhuǎn)化得來(lái)，因此，正常的體質(zhì)量可以使機(jī)體擁有一定的脂肪組織，以產(chǎn)生更多的雌激素，減少骨質(zhì)流失[11]。高體質(zhì)量指數(shù)使骨骼組織所承受的機(jī)械負(fù)荷相應(yīng)增加，從而減少了骨吸收和刺激骨形成有利于提高骨強(qiáng)度及骨礦化量，有利于延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生[12]。一定的脂肪細(xì)胞釋放的生物活性因子如:脂質(zhì)運(yùn)載蛋白-2、抵抗素、降脂素和瘦素可以直接或間接誘導(dǎo)成骨細(xì)胞成活、分化、增殖[12]。然而對(duì)于2型糖尿病患者，我們發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量指數(shù)與骨質(zhì)疏松性骨折概率及髖部骨折概率均無(wú)獨(dú)立相關(guān)性?？赡芘c以下原因有關(guān)：糖尿病患者多數(shù)合并有超體質(zhì)量甚至肥胖；近年有研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)度脂肪組織增加并不能預(yù)防骨折的發(fā)生[13]；體質(zhì)量固定的基礎(chǔ)上, 體脂含量與骨量負(fù)相關(guān), 體脂含量高的個(gè)體發(fā)生骨量減少、骨質(zhì)疏松和骨折的概率增加[13]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在正常健康人、慢性腎功能不全患者及2型糖尿病患者中，女性相較于男性有更高的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)及髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)。可能與以下原因有關(guān)：本研究納入的女性研究者多數(shù)為圍絕經(jīng)期或以已絕經(jīng)女性。大量流行病學(xué)研究證實(shí)，絕經(jīng)是女性骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，絕經(jīng)年齡與骨密度呈正相關(guān)，絕經(jīng)年限與骨密度呈負(fù)相關(guān)[14]。絕經(jīng)后女性，由于卵巢功能衰退，雌激素水平下降，導(dǎo)致骨吸收作用減弱，同時(shí)破骨細(xì)胞作用增強(qiáng)，成骨細(xì)胞作用減弱，引發(fā)破骨與成骨之間平衡的破壞，造成骨量的丟失，骨量快速丟失使得骨質(zhì)疏松發(fā)病率明顯高于男性[15]。

總之，本研究結(jié)果提示，2型糖尿病、腎功能不全人群與健康人群相比，10年內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折及髖部骨折概率無(wú)明顯差別，患者年齡與骨折風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，且女性發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折及髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)較男性偏高。腎功能不全患者體質(zhì)量指數(shù)與骨折風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，糖尿病患者因其存在超體質(zhì)量，體質(zhì)量指數(shù)與骨折風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯相關(guān)性。

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秦淑蘭(E-mail:1094821826@qq.com)

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