莊園+柳鵬程+馬愛(ài)霞

摘 要：發(fā)改委取消對(duì)大部分藥品的限價(jià)，拉開(kāi)藥品價(jià)格改革的序幕。據(jù)此，通過(guò)對(duì)江蘇省醫(yī)保目錄招標(biāo)價(jià)格和最高限價(jià)的比較，反映出藥品招標(biāo)采購(gòu)和最高限價(jià)對(duì)不同競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)藥品價(jià)格管制效果的差異，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)原理進(jìn)行解釋。指出建立合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制，可通過(guò)減少企業(yè)從研發(fā)到上市所需成本以及實(shí)施藥品價(jià)格談判機(jī)制降低壟斷藥品價(jià)格，且不影響其研發(fā)積極性；對(duì)非壟斷藥品可通過(guò)進(jìn)一步完善招標(biāo)采購(gòu)制度形成合理的市場(chǎng)價(jià)格。

關(guān)鍵詞：藥品價(jià)格改革；藥價(jià)放開(kāi)；政策建議

中圖分類號(hào)：F27

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.08.033

根據(jù)國(guó)家發(fā)改委會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部等部門(mén)聯(lián)合發(fā)出的《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)》，從2015年6月1日起取消絕大部分藥品政府定價(jià)，完善藥品采購(gòu)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。此次改革，取消了絕大多數(shù)藥品的政府定價(jià)，僅保留對(duì)麻醉藥品和第一類精神藥品的最高出廠價(jià)格和最高零售價(jià)格管理，改變了十余年來(lái)藥品定價(jià)的機(jī)制，可謂是“一石激起千層浪”。取消藥品限價(jià)對(duì)藥品價(jià)格將帶來(lái)哪些影響？藥品價(jià)格改革需要哪些配套措施呢？本文將藥品市場(chǎng)根據(jù)不同的藥品種類簡(jiǎn)單地分為完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)和壟斷市場(chǎng)，并對(duì)不同的藥品市場(chǎng)分別討論。

1 藥品價(jià)格政策對(duì)藥價(jià)的控制能力

自2000年以來(lái)，藥品價(jià)格主管部門(mén)對(duì)醫(yī)保目錄藥品和除醫(yī)保目錄外的特殊藥品實(shí)施政府指導(dǎo)價(jià)，又稱“天花板價(jià)”。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不斷深化改革，公立醫(yī)院的集中招標(biāo)采購(gòu)制度建立完善，醫(yī)院藥品價(jià)格全部通過(guò)藥品招標(biāo)采購(gòu)確立。新政策出臺(tái)前，我國(guó)對(duì)藥品價(jià)格的管控主要是通過(guò)發(fā)改委定價(jià)和地方招標(biāo)采購(gòu)制度。即藥品價(jià)格不能高于政府指導(dǎo)價(jià)，藥品進(jìn)入醫(yī)院在集中招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程中確定中標(biāo)價(jià)格。現(xiàn)在政府定價(jià)取消后，主要通過(guò)地方招標(biāo)采購(gòu)來(lái)對(duì)藥品價(jià)格管控。發(fā)改委定價(jià)是否可以取消，地方招標(biāo)采購(gòu)制度是否能作為有效的管控工具呢？我們將利用2010年版江蘇省醫(yī)保目錄的中標(biāo)價(jià)格和政府最高零售價(jià)之間的關(guān)系做比較，反映政府定價(jià)和招標(biāo)采購(gòu)制度對(duì)藥品價(jià)格管控的實(shí)際情況。定義招采控價(jià)能力（Ablity）=中標(biāo)價(jià)/政府最高零售價(jià)格，反映了招標(biāo)采購(gòu)制度對(duì)藥品實(shí)際管控情況，具體見(jiàn)表1。

在2010年版江蘇省醫(yī)保目錄，共有31084個(gè)藥品，其中有9664個(gè)既有最高限價(jià)又有中標(biāo)價(jià)。求得Ablity平均值為66.52%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于政府最高零售限價(jià)。但針對(duì)于不同的種類的藥品，招采限價(jià)能力不同。我們將《醫(yī)保目錄》中189個(gè)原研藥單獨(dú)列出，計(jì)算其平均值為85.29%。最小值和最大值分別為47.61%和98.28%。這里原研藥是按照國(guó)家發(fā)改委的定義，指化合物專利過(guò)期（包括行政保護(hù)期結(jié)束）的專利藥品和同類藥品（未能申請(qǐng)中國(guó)專利保護(hù)，但在國(guó)內(nèi)首次上市的藥品）共同構(gòu)成“原研類”藥品。在我國(guó)，已經(jīng)過(guò)了專利保護(hù)期的藥品，依然被當(dāng)作“原研藥”享有不同于一般仿制藥的待遇。除原研藥以外的仿制藥，計(jì)算其平均值為66.16%，最大值最小值分別為99.78%，0.39%。

整體來(lái)看，藥品招采制度確定的藥品中標(biāo)價(jià)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)改委制定的最高限價(jià)的，即使發(fā)改委放開(kāi)藥品價(jià)格，也會(huì)通過(guò)招標(biāo)采購(gòu)制度限制藥價(jià)虛高。藥品招標(biāo)采購(gòu)一方面保障醫(yī)院用藥安全，杜絕假劣藥流入醫(yī)院。另一方面降低藥品虛高價(jià)格，減輕患者和社會(huì)不合理醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。涉及到具體不同品種的藥品，可以看出，對(duì)原研藥，招標(biāo)采購(gòu)的控價(jià)能力明顯降低。政府放開(kāi)藥價(jià)后，藥價(jià)由市場(chǎng)調(diào)節(jié)，原研藥市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)，價(jià)格較一般藥品高。目前取消了發(fā)改委的最高零售限價(jià)，勢(shì)必會(huì)削弱對(duì)這部分藥品的價(jià)格控制。由此可以看出，對(duì)于普通的藥品，依靠招采機(jī)制限價(jià)是可行的，目前取消對(duì)政府限價(jià)對(duì)這類藥品影響不大。而對(duì)于原研藥，招采機(jī)構(gòu)管控的效果大打折扣，需要采用其他方式限價(jià)。

2 完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的價(jià)格決定機(jī)制

2.1 完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)

完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)是指市場(chǎng)中有大量的買(mǎi)者和賣(mài)者，并且賣(mài)者所提供的產(chǎn)品大體上是相同的。在完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，均衡價(jià)格由供需雙方確定。每個(gè)生產(chǎn)者和消費(fèi)者只能是市場(chǎng)價(jià)格的接受者，而不是價(jià)格的決定者。在藥品市場(chǎng)中，如果一個(gè)治療領(lǐng)域有不同的治療方案，而且同一藥物治療方案中又有大量的已過(guò)專利期的通用名藥品生產(chǎn)廠商時(shí)，市場(chǎng)狀態(tài)也接近于完全競(jìng)爭(zhēng)。

2.2 發(fā)改委定價(jià)機(jī)制的效果

發(fā)改委制定的藥品指導(dǎo)價(jià)Q相當(dāng)于價(jià)格上限。對(duì)大部分藥品，發(fā)改委制定的指導(dǎo)價(jià)遠(yuǎn)高于市場(chǎng)的均衡價(jià)格已是不爭(zhēng)的事實(shí)，實(shí)際的價(jià)格就是由市場(chǎng)自由競(jìng)爭(zhēng)形成的均衡價(jià)格P。那么現(xiàn)在發(fā)改委放開(kāi)這部分藥品價(jià)格，對(duì)實(shí)際的價(jià)格P也是沒(méi)有影響的。因?yàn)檫@部分藥品的價(jià)格已經(jīng)是由市場(chǎng)充分競(jìng)爭(zhēng)決定出的，并且低于發(fā)改委所規(guī)定的價(jià)格上限。如圖1所示，均衡價(jià)格P位于價(jià)格上限Q下。S表示供求曲線，D表示需求曲線。P表示均衡價(jià)格，Q表示政府指導(dǎo)價(jià)。

當(dāng)發(fā)改委制定的藥品指導(dǎo)價(jià)Q低于市場(chǎng)均衡價(jià)P時(shí)，消費(fèi)者愿意購(gòu)買(mǎi)的數(shù)量為D2，但是生產(chǎn)者愿意提供的數(shù)量為D2，價(jià)格上限造成了供應(yīng)的短缺，短缺量為D2-D1，如圖2所示。我們可以看到之前藥品價(jià)格不斷降低導(dǎo)致部分低價(jià)藥開(kāi)始在市場(chǎng)上漸漸消失，最終產(chǎn)生了臨床治療無(wú)藥可用的困境，例如魚(yú)精蛋白、復(fù)方磺胺甲噁唑注射劑、紅霉素注射劑等。此次藥品改革對(duì)于這部分被政府強(qiáng)制干預(yù)，嚴(yán)重背離市場(chǎng)規(guī)律的藥品明顯利好，這部分藥品的價(jià)格會(huì)隨著改革上漲，回到合理的范圍，并且臨床用藥將得到保障。

2.3 招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制的效果

對(duì)完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，采用制定價(jià)格上限的方法，要么是高于市場(chǎng)均衡價(jià)格導(dǎo)致政策失靈，要么是低于均衡價(jià)格導(dǎo)致供應(yīng)短缺，可及性降低。但如果政府能通過(guò)縮短藥品流通環(huán)節(jié)，降低藥品從出廠到患者手中的成本，那么藥品的供應(yīng)曲線S會(huì)向右移動(dòng)，以藥養(yǎng)醫(yī)造成藥價(jià)虛高飽受指責(zé)，招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制設(shè)立的初衷就是希望能夠減少藥品的流通環(huán)節(jié)，以集中采購(gòu)的方式杜絕醫(yī)院醫(yī)生的回扣，降低藥品的流通成本。

3 壟斷市場(chǎng)的價(jià)格決定機(jī)制

3.1 壟斷市場(chǎng)

壟斷市場(chǎng)是指當(dāng)企業(yè)開(kāi)發(fā)一種新藥時(shí)，專利法使企業(yè)壟斷了那種藥品的銷售。市場(chǎng)上僅有一家企業(yè)銷售該藥品，并且沒(méi)有療效相似的其他醫(yī)療替代品（如手術(shù)），這就構(gòu)成了壟斷。當(dāng)企業(yè)的專利過(guò)期后，任何公司都可以生產(chǎn)并銷售這種藥品，市場(chǎng)就從壟斷變成競(jìng)爭(zhēng)。

在壟斷市場(chǎng)中，由于只有一家企業(yè)，它的需求曲線就是市場(chǎng)需求曲線，如圖4。壟斷者將會(huì)調(diào)整產(chǎn)量使自身利潤(rùn)最大化，當(dāng)邊際收益等于邊際成本時(shí)，即A點(diǎn)，壟斷企業(yè)將獲得最大利潤(rùn)。如果多增加或多減少一單位的產(chǎn)量，利潤(rùn)都將減少。與完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)不同的是，壟斷市場(chǎng)中P>MR=MC，而完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)中，P=MC=MR。由于P>MR=MC，壟斷市場(chǎng)相比完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)賺取了超額的利潤(rùn)，也正是因?yàn)閯?chuàng)新藥能為企業(yè)帶來(lái)巨額的利潤(rùn)，企業(yè)才有動(dòng)力去投入大量的人力物力進(jìn)行研發(fā)。

3.2 發(fā)改委定價(jià)和招采機(jī)制的效果

從整個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)福利來(lái)看，完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)資源配置最充分，而在壟斷市場(chǎng)中三角形ABC是由壟斷而造成的社會(huì)的福利損失，這部分消費(fèi)者支付的價(jià)格在邊際成本之上，但是卻無(wú)法購(gòu)買(mǎi)到藥品。那么政府可以通過(guò)對(duì)壟斷藥品價(jià)格干預(yù)，來(lái)使得更多的患者能夠用到藥品。相對(duì)的，政府需要把握價(jià)格控制的尺度，如果政府的價(jià)格控制在均衡價(jià)格之上，則沒(méi)有幫助。政府定價(jià)在均衡價(jià)格之下，將會(huì)增大消費(fèi)者剩余，減少壟斷者剩余，通過(guò)壓縮企業(yè)的利潤(rùn)使得更多的消費(fèi)者能用上藥品。然而當(dāng)藥品價(jià)格控制低到一定程度，壟斷藥品所獲得利潤(rùn)無(wú)異于完全競(jìng)爭(zhēng)藥品時(shí)，企業(yè)的積極性將被大大挫傷，企業(yè)將減少對(duì)研發(fā)的投入，創(chuàng)新藥的數(shù)量減少，最終會(huì)損害患者的利益。對(duì)于壟斷商品，價(jià)格上限過(guò)高無(wú)效，價(jià)格上限低于平均生產(chǎn)成本則會(huì)影響生產(chǎn)。但是由于壟斷商品比較完全競(jìng)爭(zhēng)品是可以獲得超額利潤(rùn)的，有一定的空間，因而政府可以通過(guò)建立藥品價(jià)格談判機(jī)制，平衡企業(yè)和消費(fèi)者之間的利益。同樣對(duì)于壟斷市場(chǎng)，政府可以通過(guò)招采機(jī)構(gòu)降低藥品的流通成本。

4 政策建議

對(duì)整個(gè)藥品市場(chǎng)，應(yīng)通過(guò)完善招標(biāo)采購(gòu)制度降低藥品的流通成本?，F(xiàn)有的招標(biāo)采購(gòu)制度中，中間環(huán)節(jié)的成本并沒(méi)有被壓縮，反而一定程度上擴(kuò)大了，招標(biāo)入場(chǎng)費(fèi)、回扣等問(wèn)題層出不窮。招采機(jī)構(gòu)只招不采，是否用藥的決定權(quán)仍在醫(yī)生手上，為了增大藥品的用量，企業(yè)打通醫(yī)院關(guān)系上仍要公關(guān)。這些費(fèi)用的產(chǎn)生使得招標(biāo)采購(gòu)沒(méi)有能發(fā)揮出應(yīng)有的降低流通成本的作用，政府應(yīng)完善藥品招標(biāo)采購(gòu)制度，招采結(jié)合，加強(qiáng)綜合監(jiān)管，杜絕暗箱操作和灰色收入。

綜上，對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)充分的藥品，政府放開(kāi)藥價(jià)，簡(jiǎn)政放權(quán)，能充分發(fā)揮市場(chǎng)資源配置作用。對(duì)于壟斷商品可建立藥品價(jià)格談判機(jī)制降低企業(yè)超額利潤(rùn)，平衡醫(yī)藥企業(yè)和患者的利益。也可以通過(guò)完善市場(chǎng)，降低企業(yè)研發(fā)成本降低藥價(jià)。不論是完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)還是壟斷市場(chǎng)都可以通過(guò)降低藥品流通成本降低藥價(jià)。政府放開(kāi)藥品價(jià)格只是改革的第一步，除此以外，還需建立談判機(jī)制，完善藥品招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制、對(duì)醫(yī)療服務(wù)方的約束激勵(lì)機(jī)制、醫(yī)保支付的控費(fèi)機(jī)制、藥品價(jià)格形成機(jī)制等。

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