姚丙南 仇萍 王玉芳 徐鵬 韓世琴 李建新 吉越英

225700 興化市人民醫(yī)院心內(nèi)科

·臨床研究·

三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對冠狀動(dòng)脈慢血流患者左心室收縮功能的評價(jià)

姚丙南 仇萍 王玉芳 徐鵬 韓世琴 李建新 吉越英

225700 興化市人民醫(yī)院心內(nèi)科

目的 采用三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評估冠狀動(dòng)脈慢血流(CSF)患者的左心室收縮功能。方法 選擇44例CSF患者，同期選擇冠狀動(dòng)脈造影正常的44例作為對照。采用三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)測量所有患者左心室縱向應(yīng)變(GLS)、左心室徑向應(yīng)變(GRS)、左心室圓周應(yīng)變(GCS)及左心室面積應(yīng)變(GAS)。結(jié)果 兩組GAS、GCS和GRS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。與對照組比較，CSF組GLS顯著減低(-15.9±1.6比-17.8±2.5，t=2.662，P=0.012)。受試者工作特征曲線分析顯示，采用GLS截點(diǎn)值為-16.0預(yù)測CSF的靈敏度為76.2%，特異度為71.5%，曲線下面積為0.733(P<0.001)。結(jié)論 CSF患者的左心室三維縱向收縮功能顯著減低。

三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)； 冠狀動(dòng)脈疾??； 左心功能； 冠狀動(dòng)脈慢血流

臨床上有顯著胸痛癥狀的患者，行冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈顯著病變，但發(fā)現(xiàn)左心室血流灌注顯著延遲，這種現(xiàn)象即冠狀動(dòng)脈慢血流(coronary slow flow，CSF)現(xiàn)象[1-2]，其發(fā)生率為1%～7%，超過80%的患者反復(fù)發(fā)作胸痛[3-4]。CSF病因尚未完全闡明，多因素導(dǎo)致的微血管病變是CSF的可能原因，而微血管阻力增加是CSF的主要病理機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)，CSF與心肌缺血及心律失常相關(guān)[5]，顯著增加心血管死亡。因此CSF患者左心室功能的評估具有重要意義，對CSF患者的危險(xiǎn)分層具有重要價(jià)值。三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(three-dimensional speckle-tracking echocardiography，3D-STE)是近年來評估左心室心肌功能敏感而可靠的工具[6]，早期檢出CSF患者亞臨床心肌損傷，對CSF預(yù)后及治療評估具有重要意義。

1 對象和方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年1月至2016年6月CSF患者44例(CSF組)，其中男性36例，女性8例，年齡43～59歲，平均(48.9±7.1)歲。同期選擇性別、年齡相匹配的冠狀動(dòng)脈造影正?；颊?4例(對照組)，其中男性36例，女性8例，年齡41～57歲，平均(48.4±6.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有胸痛癥狀并成功行冠狀動(dòng)脈造影。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)生心肌梗死及腎功能不全；(2)合并高血壓且血壓控制不良[收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg]；(3)左心室射血分?jǐn)?shù)<50%；(4)心臟擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)異常及心臟瓣膜病變；(5)其他嚴(yán)重心肺功能異常及系統(tǒng)性疾病。

1.2 方法

1.2.1 儀器 GE Vivid E9超聲診斷儀，M5S探頭(頻率1.7～3.3 MHz)、4V探頭(頻率1.7～3.3 MHz)；在機(jī)EchoPAC PC 2014工作站，配置三維應(yīng)變分析軟件。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查 患者均在冠狀動(dòng)脈造影前1周內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查。超聲心動(dòng)圖檢查前休息30 min以上，取左側(cè)臥位，同步連接12導(dǎo)聯(lián)心電圖。首先使用M5S探頭進(jìn)行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，M型超聲測量室間隔及左心室后壁厚度，二維法測量左心房內(nèi)徑，脈沖多普勒取樣容積置于二尖瓣下，測量E、A。然后采用4V探頭留取圖像，獲得完整清晰的心尖四腔觀和心尖兩腔觀圖像，設(shè)置4個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期進(jìn)行三維全容積圖像的存儲。啟動(dòng)4D Auto LVQ 模塊，調(diào)取左心室全容積圖像，在收縮期和舒張期分別在心尖四腔、心尖兩腔圖像點(diǎn)擊二尖瓣環(huán)中點(diǎn)及心尖部心內(nèi)膜面，軟件自動(dòng)在舒張末期和收縮末期包絡(luò)心內(nèi)膜和心外膜結(jié)構(gòu)，仔細(xì)通過短軸和長軸逐幀觀察，觀察包絡(luò)線與心內(nèi)膜和心外膜嵌合良好，若不良則進(jìn)行手動(dòng)調(diào)節(jié)。軟件自動(dòng)給出左心室三維17節(jié)段的應(yīng)變-時(shí)間曲線和牛眼圖，讀取左心室三維整體縱向應(yīng)變(three-dimensional global longitudinal strain，3D-GLS)、左心室三維整體面積應(yīng)變(three-dimensional global area strain，3D-GAS)、左心室三維整體圓周應(yīng)變(three-dimensional global circumferential strain，3D-GCS)及左心室三維整體徑向應(yīng)變(three-dimensional global radial strain，3D-GRS)并記錄，同時(shí)軟件自動(dòng)計(jì)算出左心室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左心室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume，LVESV)和左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，讀取數(shù)據(jù)并記錄。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影及CSF診斷 采用飛利浦綜合型數(shù)字化心血管造影系統(tǒng)，Judkins法經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈行選擇性數(shù)字減影血管造影。所用造影劑為非離子造影劑碘克沙醇或碘海醇。通過TIMI計(jì)幀法計(jì)數(shù)各支冠狀動(dòng)脈的TIMI幀數(shù)(從充盈動(dòng)脈開始記為第1幀，血流到達(dá)動(dòng)脈遠(yuǎn)端記錄為最末幀，左前降支幀數(shù)除以1.7進(jìn)行矯正)[7]。平均TIMI幀數(shù)>27幀定義為CSF[5]。由兩位醫(yī)生獨(dú)立診斷，不一致時(shí)由第三位醫(yī)生做最后診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

CSF組高血壓、糖尿病及吸煙比例顯著高于對照組。兩組在高血脂構(gòu)成比、性別構(gòu)成比、年齡、血壓、心率及室間隔厚度、LVEDV、LVESV、LVEF比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；CSF組空腹血糖顯著高于對照組，而兩組三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及總膽固醇比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見表1。

2.2 兩組左心室三維應(yīng)變比較

CSF組左心室GLS顯著高于對照組，而兩組GAS、GCS及GAS比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 受試者工作特征曲線分析

采用GLS截點(diǎn)值為-16.0預(yù)測CSF的靈敏度為76.2%，特異度為71.5%，曲線下面積0.733(P<0.001)，見圖1。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組左心室三維應(yīng)變比較

圖1 GLS預(yù)測CSF的受試者工作特征曲線

3 討論

早在1972年Tambe即首次報(bào)道了CSF現(xiàn)象，然而截至目前CSF的發(fā)病機(jī)制和治療仍不清楚，目前比較公認(rèn)的是多種原因?qū)е碌奈⒀h(huán)阻力增加在CSF發(fā)病中扮演重要角色[8]。因此，微循環(huán)障礙導(dǎo)致的心肌缺血成為患者癥狀、心律失常及預(yù)后的病理基礎(chǔ)。有鑒于此，CSF患者左心室功能的評估顯得尤為必要，然而傳統(tǒng)左心室收縮功能評估指標(biāo)如LVEF不能反映亞臨床心肌損傷，LVEF減低往往提示慢性左心室病變發(fā)展到晚期階段，顯然在早期診斷及早期干預(yù)中是不利的。

斑點(diǎn)追蹤技術(shù)基于高頻二維灰階圖像，可實(shí)時(shí)追蹤其每個(gè)像素點(diǎn)內(nèi)心肌的空間運(yùn)動(dòng)及形變大小，用于評價(jià)左心室收縮功能。研究表明，二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)可早期發(fā)現(xiàn)左心室輕微功能受損的患者，而此時(shí)LVEF、室壁厚度等均無明顯異常，從而為臨床提供早期參考以改善預(yù)后[9]。3D-STI是近年來發(fā)展起來的新技術(shù)，從三維角度評估左心室不同方向上應(yīng)變，克服了二維斑點(diǎn)追蹤跨平面失追蹤的缺陷，為左心室亞臨床心肌損傷的評估提供更豐富的信息。

本研究發(fā)現(xiàn)，CSF組高血壓、冠心病及吸煙比例及空腹血糖顯著高于對照組，與有關(guān)研究結(jié)果一致[4，10]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，CSF組患者左心室容積及室壁厚度無顯著變化，而左心室GLS顯著減低。研究提示，即使CSF患者左心室結(jié)構(gòu)及傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)無顯著改變，但左心室縱向收縮功能減低。CSF患者GAS、GCS及GAS未發(fā)現(xiàn)顯著改變，提示左心室三維GLS是檢測CSF亞臨床心肌損傷的敏感指標(biāo)。受試者工作特征曲線分析顯示，采用GLS截點(diǎn)值為-16.0預(yù)測CSFP的靈敏度和特異度分別為76.2%和71.5%。

CSF現(xiàn)象臨床特征多見于吸煙的年輕男性，多表現(xiàn)為靜息疼痛，常常需要緊急入院，靜息心電圖異常同時(shí)伴有運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性結(jié)果。本研究采用三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對于CSF患者的左心室縱向收縮功能進(jìn)行精細(xì)評估，是臨床資料的重要補(bǔ)充，對于CSF患者危險(xiǎn)分層以及預(yù)后評估具有重要臨床意義。

本研究局限性：本研究樣本量比較小，沒有進(jìn)行預(yù)后評估，左心室縱向應(yīng)變對于CSF患者的獨(dú)立預(yù)后價(jià)值，有望擴(kuò)大樣本量以及長期隨訪進(jìn)一步明確。

利益沖突：無

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(本文編輯：譚瀟)

Evaluation of left ventricular systolic function in patients with coronary slow flow using 3-dimensional speckle-tracking echocardiography

YaoBingnan，QiuPing，WangYufang，XuPeng，HanShiqin，LiJianxin，JiYueying

DepartmentofCardiology，XinghuaCityPeople′sHospital，Xinghua225700，China

QiuPing，Email：864379778@qq.com

Objective To evaluate the longitudinal left ventricular(LV)systolic function in the patients with coronary slow flow(CSF)using 3-dimensional speckle-tracking echocardiography(3D-STE).Methods A total of 44 patients with CSF and 44 normal controls were enrolled into this study.The LV global longitudinal strain(GLS)，endocardial area strain(GAS)，global circumferential strain(GCS)and radial strain(GRS)were measured using three-dimensional speckle tracking echocardiography. Results GAS，GCS，GRS were not significantly different between two groups(P>0.05).Compared with control group，GLS reduced in the CSF group(-15.9±1.6vs. -17.8±2.5，t=2.662，P=0.012).Receiver operating characteristic curve analysis revealed a cut-off point of -16.0% for GLS with a sensitivity of 76.2% and a specificity of 71.5%(area under curve=0.733，P<0.001). Conclusions Longitudinal LV systolic function is significantly reduced in coronary slow flow patients.

Three-dimensional speckle-tracking echocardiography； Coronary artery disease； Left ventricular function； Slow coronary flow

仇萍，電子信箱：864379778@qq.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2016.06.009

2016- 08- 18)