專業(yè)化建立在甲狀腺再次手術(shù)中預(yù)防甲狀旁腺損傷的作用

陳 勇 張 琰 劉亞民 劉利敏

專業(yè)化建立在甲狀腺再次手術(shù)中預(yù)防甲狀旁腺損傷的作用

陳 勇 張 琰 劉亞民 劉利敏

目的 探討專業(yè)化建立在甲狀腺再次手術(shù)中預(yù)防甲狀旁腺損傷的意義。方法 回顧性分析我院2005年1月至2014年12月收治的66例接受再次甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料，分為專業(yè)組28例，非專業(yè)組38例，比較兩組術(shù)后甲狀旁腺功能低下的情況。結(jié)果 專業(yè)組術(shù)后發(fā)生暫時性甲狀旁腺功能低下2例(7.14%)，非專業(yè)組10例(26.32%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；專業(yè)組永久性甲狀旁腺功能低下0例，非專業(yè)組1例(2.63%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 甲狀腺再次手術(shù)時，專業(yè)化建立有助于甲狀旁腺的保護(hù)。

甲狀腺切除術(shù) 再次手術(shù) 甲狀旁腺

近年來，隨著高分辨率超聲的普遍應(yīng)用，甲狀腺疾病的檢出率高達(dá)20%～76%[1]，相應(yīng)的甲狀腺手術(shù)病例亦逐年增多。其中甲狀旁腺損傷是最嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥之一，尤其在甲狀腺再次手術(shù)時，極易發(fā)生甲狀旁腺損傷。本研究回顧我院2005年1月至2014年12月間收治的66例甲狀腺再次手術(shù)患者資料，現(xiàn)報告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 選擇本院2005年1月至2014年12月收治的因首次手術(shù)處理不當(dāng)或復(fù)發(fā)而行甲狀腺再次手術(shù)的患者66例，其中男性27例，女性39例，年齡25～71歲，平均年齡45.5歲。再次手術(shù)距首次手術(shù)1周～9年，中位時間為2.6年，再次手術(shù)前所有患者均無甲狀旁腺功能低下。將所有患者分為專業(yè)組28例，非專業(yè)組38例，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者一般資料見表1。

1.2 治療方法 專業(yè)組皆由專門經(jīng)過?？漆t(yī)院進(jìn)修一年以上的醫(yī)生組成，切口選擇頸部側(cè)入路法[2]，按照“甲狀腺精細(xì)化被膜解剖”的概念[3]，打開甲狀腺外被膜，整個操作緊貼甲狀腺真被膜進(jìn)出甲狀腺的三級血管分支，避免結(jié)扎血管主干。非專業(yè)組切口選擇頸前正中入路，緊靠甲狀腺結(jié)扎甲狀腺上下動靜脈，處理甲狀腺背側(cè)時，在甲狀腺被膜內(nèi)結(jié)扎各血管分支，良性病變保留后被膜，惡性則不保留。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后觀察兩組患者甲狀旁腺損傷情況，包括暫時性甲狀旁腺功能低下和永久性甲狀旁腺功能低下。

表1 兩組患者的臨床資料對比表(例)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料采用Pearson-χ2檢驗(yàn)或確切概率計算法，所有的統(tǒng)計分析處理采用SPSS 19.0軟件包，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

術(shù)后A組暫時性甲狀旁腺功能低下顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后永久性甲狀旁腺功能低下差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組均康復(fù)出院，無手術(shù)死亡。兩組間甲狀旁腺損傷情況見表2。

表2 兩組術(shù)后甲狀旁腺功能低下情況比較[n(%)]

3.討論

近年來隨著甲狀腺手術(shù)增多，甲狀腺再次手術(shù)亦增加。再次甲狀腺手術(shù)時組織粘連嚴(yán)重，手術(shù)難度增加，極易發(fā)生甲狀旁腺的損傷。雖然，隨著甲狀腺專業(yè)化教育的普及，越來越多的普外科醫(yī)生得到了長足進(jìn)步，但很多學(xué)者還是建議該種手術(shù)應(yīng)由專科醫(yī)師操作[4，5]。本專業(yè)組醫(yī)師皆經(jīng)過?？婆嘤?xùn)一年以上，且長期從事甲狀腺外科的操作，具有豐富的臨床知識，采用側(cè)入路法及甲狀腺精細(xì)化被膜解剖的方法，獲得了比較好的臨床效果。

由于首次甲狀腺手術(shù)往往采用正中入路，再次手術(shù)時，甲狀腺術(shù)后的粘連嚴(yán)重，從氣管前再往氣管兩側(cè)游離殘余甲狀腺的方法，殘余甲狀腺較難分離，極易損傷甲狀腺旁腺，具有很高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[6]。再次手術(shù)切口選擇側(cè)入路法，由于此間隙往往首次無操作，從外側(cè)間隙向內(nèi)側(cè)進(jìn)入，解剖結(jié)構(gòu)相對比較清楚，容易暴露甲狀旁腺及血管，從而避免甲狀旁腺及重要血管的損傷。

此外，甲狀腺精細(xì)化被膜解剖的理論基礎(chǔ)是甲狀旁腺以及喉返神經(jīng)在甲狀腺真假被膜之間行走，緊貼甲狀腺真被膜解剖[3]。文獻(xiàn)報道甲狀旁腺單支血供的比例為80%，雙支為15%，3支及以上為5%，供應(yīng)甲狀旁腺的動脈血管主要來自甲狀腺下動脈的分支[7]，下甲狀旁腺血供約90%來自甲狀腺下動脈，并且常以未分支的形式進(jìn)入甲狀旁腺[8]。因此，行甲狀腺手術(shù)時緊靠甲狀腺真被膜解剖，只處理進(jìn)出甲狀腺的三級血管分支顯得尤為重要，這樣才能保證甲狀旁腺的血供，避免甲狀旁腺的損傷。本組甲狀腺再次手術(shù)66例，兩組一般臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，雖然兩組患者在術(shù)后甲狀旁腺永久性損傷方面差異不顯著(P>0.05)，但專業(yè)組術(shù)后發(fā)生暫時性甲狀旁腺損傷(2例，7.14%)顯著低于非專業(yè)組(10例，26.32%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，充分說明專業(yè)組在甲狀腺再次手術(shù)中對甲狀旁腺的保護(hù)作用優(yōu)于非專業(yè)組。

甲狀腺再次手術(shù)中預(yù)防甲狀旁腺損傷的體會：①再次手術(shù)時間一般選擇術(shù)后5～7天，或者術(shù)后3個月[6，9]。②甲狀旁腺通常呈棕或棕黃色，需仔細(xì)識別。上甲狀旁腺多在喉返神經(jīng)入喉附近，下甲狀旁腺解剖位置變異，較多出現(xiàn)在甲狀腺下極附近。③充分暴露手術(shù)野，避免大塊鉗夾和切斷組織；緊貼甲狀腺結(jié)扎上、下動脈的分支，無需結(jié)扎血管主干。④避免電刀和超聲刀等熱損傷，遠(yuǎn)離旁腺止血。⑤仔細(xì)檢查切除標(biāo)本上是否有誤切的甲狀旁腺組織，如有可切成1mm3大小的顆粒，種植于胸鎖乳突肌內(nèi)[10]。

總之，甲狀腺再次手術(shù)時極易損傷甲狀旁腺，對甲狀旁腺的保護(hù)，要有一支專業(yè)化的隊伍，精細(xì)化解剖，并保護(hù)好血供。

1 Gharib H，Papini E，Paschke R，et al.American Association of Clinical Endocrinologists，Associazione Medici Endocrinologi，and European Thyroid Association Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules[J].Endocr Pract，2010，16(3):468-475.

2 孫建光，胡浩忠，陶國衛(wèi)，等.甲狀腺再次手術(shù)入路探討(附55例報告)[J].中國癌癥親志，2012，22(3)：236-237..

3 王朝暉，蔡永聰，陳錦，等.精細(xì)化被膜解剖法在甲狀腺全切手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2014,8(1)：8-11.

4 王成盛，黃黎明，陳巍，等.甲狀腺再次手術(shù)中甲狀旁腺損傷的原因及防治對策[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，38(6)：748-750.

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8 李文杰，徐海倩，翟立斌.甲狀旁腺微血管解剖與甲狀腺囊內(nèi)切除技術(shù)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20(1)：104-107.

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10 段群歡.甲狀腺再次手術(shù)的臨床特點(diǎn)及相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防[J].臨床外科雜志，2012，20(5)：342-344.

Effect of establishment of specialization on the prevention of parathyroid injury in patients with reoperation of the thyroid gland

(CHEN Yong, ZHANG Yan, LIU Yamin, LIU Limin.

Department of General Surgery, Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine of Shanghai Baoshan District, baoshan, Shanghai 201900, China.)

Objectives To investigate the effect of establishment of specialization on the prevention of parathyroid injury in patients with reoperation of the thyroid gland.Methods Clinical data of totally 66 patients with reoperation of the thyroid gland in our hospital from Jan.，2005 to Dec.，2012 were retrospectively analyzed.All patients were divided into specialized group (n=28) and non-specialized group (n=38).The condition of hypoparathyroidism after reoperation was compared between two groups.Results There were 2 cases (7.14%) with temporary hypoparathyroidism in specialized group and 10 (26.32%) in non-specialized group after reoperation，with statistical difference between two groups (P<0.05).There was 0 case with permanent hypoparathyroidism in specialized group and 1 (2.63%) in non-specialized group after reoperation，with no statistical difference between two groups (P>0.05).Conclusions The establishment of specialization is conductive to the prevention of parathyroid injury in patients with reoperation of the thyroid gland.

thyroidectomy, reoperation, parathyroid, specialization

上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 普外科 201900

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.06.008

2016-10-12