牛玉珍，楊吉風(fēng)，李功偉，白建東

(晉中市第四人民醫(yī)院脊柱外科，山西 晉中 030600)

盤源性腰痛的診斷及治療方法的選擇

牛玉珍，楊吉風(fēng)，李功偉*，白建東

(晉中市第四人民醫(yī)院脊柱外科，山西 晉中 030600)

目的 探討椎間盤源性腰痛的診斷方法及最佳的治療方案。方法 回顧性分析78 例經(jīng)椎間盤造影檢查診斷為椎間盤源性腰痛患者的臨床資料，其中男性24 例，女性54 例；年齡45～61歲，平均55.6歲。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為三組，每組各26 例患者。射頻組：采用經(jīng)皮側(cè)后路穿刺腰椎間盤切吸后，髓核射頻消融、纖維環(huán)成形術(shù)；微創(chuàng)組：行經(jīng)后路顯微鏡下經(jīng)椎板間隙椎間盤摘除術(shù)；固定組：行后路切開腰椎間盤摘除、Cage植入椎間融合、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。于術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月觀察各組患者視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評(píng)分的改善程度。結(jié)果 椎間盤造影在椎間盤源性腰痛的診斷中有決定意義。三組術(shù)后VAS評(píng)分值依次降低，射頻組(1.500±0.612)分，微創(chuàng)組(0.270±0.439)分，固定組(0.270±0.439)分，射頻組與微創(chuàng)、固定組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組術(shù)后ODI評(píng)分值也依次降低，射頻組(0.138±0.046)分，微創(chuàng)組(0.010±0.010)分，固定組(0.011±0.011)分。射頻組與微創(chuàng)、固定組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 椎間盤造影是目前診斷椎間盤源性腰痛的可靠方法；三組手術(shù)均取得良好效果，射頻組較微創(chuàng)和固定組療效略差，微創(chuàng)組手術(shù)是最佳選擇。

盤源性腰痛；疼痛誘發(fā)試驗(yàn)；微創(chuàng)；射頻；固定；治療結(jié)果

腰椎間盤源性腰痛是一種病理機(jī)制較為復(fù)雜的疼痛性疾病。目前診斷主要依靠腰椎MRI及椎間盤造影：即在腰椎MRI顯示椎間盤未見突出、而在T1、T2像為低信號(hào)(黑間盤)，終板炎，纖維環(huán)后緣后縱韌帶前方存在不規(guī)則高信號(hào)(high intensity zone，HIZ)[1-2]，在此基礎(chǔ)上給予椎間盤造影[3-4]，確定責(zé)任椎間盤，明確診斷。由于病理機(jī)制的復(fù)雜性決定治療的多樣性，報(bào)道有牽引制動(dòng)、針灸理療、藥物口服、臭氧、射頻、膠原酶注射、切吸、微創(chuàng)切除及切開內(nèi)固定等治療方法，療效各有千秋。根據(jù)我院多年的椎間盤治療經(jīng)驗(yàn)，除癥狀輕微的選擇保守治療外，經(jīng)過(guò)篩選目前主要選擇：切吸加射頻，椎間盤鏡髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)，后路開放椎間盤摘除、椎間融合、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。均取得了很好的療效，其中MED手術(shù)是我院目前最佳的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料及研究分組 2009年1月到2013年12月共收治經(jīng)椎間盤造影確診的106 例椎間盤源性腰痛患者，排除合并其他疾患后，共納入78 例患者。分后路開放全椎板切除、腰椎間盤摘除、Cage植入椎間融合、椎弓根釘內(nèi)固定組(內(nèi)固定組)，后路顯微鏡下椎間盤摘除組(微創(chuàng)組)，經(jīng)皮椎間盤切吸加椎間盤射頻消融纖維環(huán)成形組(射頻組)各26 例。男性24 例，女性54 例；年齡45～61歲，平均55.6歲；病史2～15年，L4～5椎間盤63 例，L5S1椎間盤15 例。分別對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的腰腿疼痛進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評(píng)估。1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：a)腰臀部疼痛病程在1年以上，反復(fù)保守治療無(wú)效；b)嚴(yán)重影響生活工作；c)MRI顯示腰椎間盤退變，無(wú)突出表現(xiàn)，在T1、T2像表現(xiàn)為低信號(hào)(黑間盤)，終板炎，纖維環(huán)后緣后縱韌帶前方存在HIZ征。椎間盤造影疼痛誘發(fā)定位陽(yáng)性；d)單、雙椎間盤病變。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：a)椎間隙感染、結(jié)核、腫瘤；b)強(qiáng)直性脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕類疾??；c)椎間盤突出、椎管狹窄；d)腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫；e)老年性骨關(guān)節(jié)炎患者。

1.3 手術(shù)方法 固定組：全身麻醉下行后路開放全椎板切除、腰椎間盤摘除、Cage植入椎間融合，椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)要點(diǎn)：首先準(zhǔn)確定位打入椎弓根螺釘，從癥狀重的一側(cè)切開纖維環(huán)，切除所有髓核組織和內(nèi)層、中層纖維環(huán)，切除纖維軟骨板，椎間隙前方先植入咬碎自體骨，然后放入合適大小的植入自體骨的Cage，恢復(fù)椎間高度及腰椎的前曲弧度，固定連接桿。

微創(chuàng)組：局部麻醉加神經(jīng)根阻滯麻醉，在后路顯微鏡下經(jīng)椎板間隙行MED。手術(shù)要點(diǎn)：需盡力將退變髓核和內(nèi)層退變破裂纖維環(huán)予以切除，因?yàn)檫@些組織已成為致炎 物 質(zhì)，切除術(shù)后疼痛很快緩解。手術(shù)過(guò)程中觸動(dòng)纖維環(huán)、后縱韌帶和取髓核時(shí)均誘發(fā)腰臀部疼痛，與患者臨床表現(xiàn)一致，充分說(shuō)明為責(zé)任椎間盤。

射頻組：在局部麻醉下采用經(jīng)皮側(cè)后路穿刺腰椎間盤切吸后，髓核射頻消融、纖維環(huán)成形術(shù)。手術(shù)要點(diǎn)：從癥狀重的一側(cè)進(jìn)入或者是椎間盤造影能確認(rèn)造影劑進(jìn)入椎管的一側(cè)進(jìn)入。置管角度要考慮主要切吸中后部髓核，可以在保證安全情況下盡力放大置管角度，要從不同方向盡可能的切除髓核，然后做射頻消融、纖維環(huán)成形。

1.4 術(shù)后處理 考慮到患者常年患病體質(zhì)差，椎間盤源性腰痛為整個(gè)椎間盤病變，血液循環(huán)差，常規(guī)術(shù)前及術(shù)后3～5 d應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染發(fā)生，根據(jù)患者的疼痛反應(yīng)，必要時(shí)給予氯芬待因片口服，部分病例3 d后20%甘露醇加地塞米松5mL輸注3 d。射頻組：術(shù)后臥床3 d，3 d后開始帶腰圍下地自理日常生活，做腰背肌功能鍛煉，第1個(gè)月臥床休息為主，從第2個(gè)月開始不帶腰圍轉(zhuǎn)為下地活動(dòng)為主，3個(gè)月后可恢復(fù)工作和生活，建議半年后恢復(fù)正常生活和工作。微創(chuàng)組：術(shù)后臥床3 d，3 d后開始帶腰圍下地自理日常生活，做腰背肌功能鍛煉，第1個(gè)月臥床休息為主，從第2個(gè)月開始不帶腰圍轉(zhuǎn)為下地活動(dòng)為主，3個(gè)月后恢復(fù)正常生活工作，少數(shù)人會(huì)提前恢復(fù)正常生活和工作。固定組：術(shù)后臥床休息5～7 d，5～7 d后開始帶腰圍下地自理日常生活，但仍以臥床休息為主，做腰背肌功能鍛煉，帶腰圍2～3個(gè)月，順序漸進(jìn)恢復(fù)正常生活，半年后可恢復(fù)工作。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診隨訪記錄患者腰臀疼痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)評(píng)估結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，各組間比較采用多因素重復(fù)測(cè)量資料方差分析，術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)順利完成，術(shù)后未發(fā)生感染，78 例患者均得到為期1年的隨訪，所有患者腰臀部疼痛均有不同程度的緩解，絕大部分患者恢復(fù)工作和參加社會(huì)活動(dòng)。各組VAS評(píng)分和ODI指數(shù)術(shù)后各時(shí)間段和術(shù)前相比較P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；VAS評(píng)分和ODI指數(shù)在術(shù)后12個(gè)月較術(shù)前有顯著下降，表明療效顯著；內(nèi)固定組與微創(chuàng)組間比較VAS評(píng)分P>0.05和ODI指數(shù)P>0.05療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，取得了相同的治療效果。微創(chuàng)組和固定組與射頻組比較VAS評(píng)分和ODI指數(shù)P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，效果差于微創(chuàng)和固定組(見表1～2)。因此腰椎間盤源性腰痛一旦確診應(yīng)優(yōu)先采取微創(chuàng)或者內(nèi)固定治療。但內(nèi)固定治療費(fèi)用高，患者恢復(fù)緩慢，并發(fā)癥多，因此在取得相同療效的前提下，建議采用微創(chuàng)治療。射頻治療在三種治療中療效較差，可作為一個(gè)補(bǔ)充治療或者是緩沖治療手段。

典型病例為一48歲男性患者，腰臀部酸困疼痛2年余，久站、久坐、行走均可加重疼痛，臥床休息疼痛不能立即緩解，不能從事體力勞動(dòng)，保守治療無(wú)效。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

3.1 腰椎間盤源性腰痛的診斷 腰椎間盤源性腰痛是一個(gè)勞損性疾病，研究表明：發(fā)病率占腰痛的39%，過(guò)度的軸向負(fù)荷、交通工具的振動(dòng)、吸煙、衰老等為常見原因。臨床就診以農(nóng)民、勞動(dòng)?jì)D女多見，可能與長(zhǎng)期從事疲勞性勞動(dòng)和下蹲勞作有關(guān)，多發(fā)生于45～60歲的人群，婦女發(fā)病率較高。就診時(shí)間晚，發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)為其特點(diǎn)。由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)、定位癥狀和影像特點(diǎn)，診斷較困難。目前腰椎MRI檢查為椎間盤源性腰痛較為特異的檢查方法，病變椎間盤在MRI顯示為：T1、T2像為低信號(hào)(黑間盤)、終板炎以及HIZ信號(hào)的出現(xiàn)，但敏感性較差?，F(xiàn)階段通過(guò)腰椎MRI的篩查，再做椎間盤造影誘發(fā)疼痛試驗(yàn)成為一個(gè)最重要的診斷方法，可以說(shuō)是腰椎間盤源性腰痛診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。我們經(jīng)過(guò)多年的診斷治療也認(rèn)為椎間盤造影確實(shí)是目前診斷腰椎間盤源性腰痛的唯一辦法，其他檢查手段均為輔助，不能對(duì)診斷起決定作用。對(duì)造影劑過(guò)敏者可采取生理鹽水(或利多卡因)注入誘發(fā)疼痛發(fā)生，以明確診斷，因此，筆者認(rèn)為椎間盤造影誘發(fā)疼痛試驗(yàn)應(yīng)為腰椎間盤疼痛誘發(fā)試驗(yàn)較為恰當(dāng)。因其有一定的假陽(yáng)性率是唯一的缺點(diǎn)[5]。再者椎間盤造影畢竟是侵入性的檢查，盡管并發(fā)癥低，仍有一定的發(fā)病率。研究和完善一種更為可靠和特異的診斷系統(tǒng)是未來(lái)脊柱外科領(lǐng)域研究的重點(diǎn)，希望從免疫學(xué)水平和炎性標(biāo)記物方面能有突破性進(jìn)展。目前對(duì)造影疼痛誘發(fā)試驗(yàn)不典型的患者盡量保守治療。

表1 各組術(shù)前與術(shù)后1、3、6、12個(gè)月VAS評(píng)分，分)

表2 各組術(shù)前與術(shù)后1、3、6、12個(gè)月ODI評(píng)分，分)

圖1 術(shù)前MRI示矢狀位L4～5椎間盤T2低信號(hào)為黑間盤 圖2 術(shù)前MRI示橫斷面椎間盤后緣有HIZ高信號(hào) 圖3 術(shù)前椎間盤穿刺生理鹽水誘發(fā)疼痛試驗(yàn)陽(yáng)性 圖4 術(shù)后半年腰椎MRI顯示HIZ消失

3.2 腰椎間盤源性腰痛的治療 對(duì)椎間盤源性腰痛的治療目的是消除或減輕患者的腰痛，恢復(fù)患者正常的社會(huì)生活，恢復(fù)勞動(dòng)和工作，建立患者的生活信心。我院經(jīng)過(guò)多年對(duì)腰椎間盤源性腰痛的治療，除對(duì)早期或者診斷不確定的病例采取保守治療，即：臥床休息制動(dòng)、疼痛重時(shí)下床帶腰圍、在腰部疼痛能耐受的情況下每日?qǐng)?jiān)持倒走及正走各半小時(shí)、間斷牽引、按摩、藥物(主要藥物為壯骨關(guān)節(jié)丸、壯腰健腎丸)、理療、腰背肌功能鍛煉后多數(shù)患者可康復(fù)。對(duì)于不能長(zhǎng)期康復(fù)者或其他能明確診斷的患者，根據(jù)患者的選擇分別采?。航?jīng)皮側(cè)后路穿刺椎間盤切吸后行髓核射頻消融、纖維環(huán)成形術(shù)(射頻組)；后路顯微鏡下經(jīng)椎板間隙椎間盤摘除術(shù)(微創(chuàng)組)；后路開放全椎板切除、腰椎間盤摘除、Cage植入椎間融合、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)(固定組)三種方法進(jìn)行治療，均取得了很好的療效。其中固定組和微創(chuàng)組療效相當(dāng)，效果優(yōu)良、穩(wěn)定。射頻組療效略差，與微創(chuàng)和固定組比較P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.1 射頻組 對(duì)早期發(fā)病的椎間盤源性腰痛效果較好。我們經(jīng)過(guò)多年技術(shù)沉淀，將經(jīng)皮椎間盤切吸與髓核射頻消融、纖維環(huán)成形術(shù)相結(jié)合治療椎間盤源性腰痛，其治療效果優(yōu)于單一的切吸和射頻消融。通過(guò)切吸切除部分病變髓核，減輕了椎間盤內(nèi)壓力，切除不到的用射頻消融進(jìn)一步處理髓核，使髓核碳化，最后對(duì)纖維環(huán)做固縮成形，封閉纖維環(huán)破口，最終使椎間盤內(nèi)壓力得到釋放，炎性髓核切除，炎性介質(zhì)消失，長(zhǎng)入外側(cè)纖維環(huán)的神經(jīng)末梢固化，疼痛得到緩解[6]。本方法是一種介于傳統(tǒng)保守治療與開放手術(shù)治療之間的治療技術(shù)，優(yōu)點(diǎn)：不需要廣泛剝離肌肉韌帶，不破壞骨結(jié)構(gòu)，安全、痛苦小、恢復(fù)較快，患者容易接受，復(fù)發(fā)后仍有做微創(chuàng)和固定的機(jī)會(huì)；缺點(diǎn)：有一定的復(fù)發(fā)率，疼痛總體緩解較慢，療效仍不甚理想。

3.2.2 微創(chuàng)組 后路鏡經(jīng)椎板間隙腰椎間盤摘除術(shù)，是單側(cè)經(jīng)過(guò)椎板間隙進(jìn)入椎管，切開纖維環(huán)將病變髓核和內(nèi)層的炎性纖維環(huán)比較完整切除的微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)雖切除手術(shù)側(cè)部分黃韌帶和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，但對(duì)腰椎的穩(wěn)定性影響甚微。由于有效的切除病變髓核組織及炎性介質(zhì)，同時(shí)椎間盤內(nèi)壓力得到釋放，炎性介質(zhì)得到清除，因此術(shù)后疼痛很快緩解，術(shù)后適當(dāng)臥床休息即可康復(fù)。優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后疼痛即可有效緩解，療效穩(wěn)定而持久，創(chuàng)傷小，腰椎穩(wěn)定性好，無(wú)肌肉韌帶萎縮失神經(jīng)支配之虞，費(fèi)用低，患者容易接受。不會(huì)加快相鄰節(jié)段椎間盤的退變風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)多間盤退變的患者尤其適用，假如效果不理想時(shí)仍可以選擇固定手術(shù)，患者也比較容易接受。缺點(diǎn)：由于椎間盤不是完全的切除仍存在一定的復(fù)發(fā)率。

3.2.3 固定組 后路開放全椎板切除、腰椎間盤摘除、Cage植入椎間融合，椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。把病變椎間盤髓核組織徹底清除，使椎間盤功能完全喪失，由Cage和骨性組織替代病變的椎間盤組織，是比較徹底的治療方法。因?yàn)榀熜鄬?duì)確切且手術(shù)方式成熟，已經(jīng)開展治療的成功病例較多，故已成為腰椎間盤源性腰痛手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但畢竟屬于開放手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大、治療費(fèi)用昂貴，治療過(guò)程長(zhǎng)，多節(jié)段腰椎病變多節(jié)段固定術(shù)后腰部僵硬影響生活工作，這些因素都嚴(yán)重影響患者的選擇。椎弓根螺釘固定能夠增強(qiáng)病變節(jié)段的穩(wěn)定性，但也導(dǎo)致融合后椎間活動(dòng)喪失，應(yīng)力集中于相鄰椎間盤，加速相鄰椎間盤的退變等問(wèn)題，限制了其廣泛應(yīng)用[7]。

總之，經(jīng)過(guò)多年對(duì)三種手術(shù)治療方法的對(duì)比，選擇微創(chuàng)治療腰椎間盤源性腰痛是目前最佳選擇，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、患者容易接受，復(fù)發(fā)率低，不會(huì)加快相鄰節(jié)段椎間盤的退變風(fēng)險(xiǎn)。

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1008-5572(2016)12-1112-04

R681.5+5

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2016-04-11

牛玉珍(1964- )，男，主治醫(yī)師，晉中市第四人民醫(yī)院脊柱外科，030600。

*本文通訊作者：李功偉