包一涵

(廣西來(lái)賓市人民醫(yī)院創(chuàng)傷手外科，廣西 來(lái)賓 546100)

彈性髓內(nèi)釘治療大齡兒童移位型鎖骨中段骨折的臨床應(yīng)用

包一涵

(廣西來(lái)賓市人民醫(yī)院創(chuàng)傷手外科，廣西 來(lái)賓 546100)

目的 探討彈性髓內(nèi)釘治療大齡兒童移位型鎖骨中段骨折的療效。方法 收集2014年1月至2015年8月間30 例大齡兒童明顯鎖骨中段骨折患者，其中男22 例，女8 例；年齡10～15歲，平均13.6歲。均采用彈性髓內(nèi)釘治療，觀察并記錄骨折愈合時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)比患側(cè)術(shù)前與術(shù)后3 d、7 d的VAS疼痛評(píng)分以及與健側(cè)術(shù)后3個(gè)月的肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分。結(jié)果 所有患者均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間5.4個(gè)月，平均手術(shù)時(shí)間29.4 min，術(shù)中平均出血量26.2 mL。術(shù)后切口均一期愈合，未發(fā)生感染、髓內(nèi)釘斷裂及頂破皮膚、骨折延遲愈合及不愈合等并發(fā)癥。術(shù)后第3天與第7天的VAS疼痛評(píng)分(1.86±0.62)分、(1.13±0.34)分明顯低于術(shù)前(6.34±0.82分)(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月患側(cè)肩關(guān)節(jié)的Neer評(píng)分(98.64±2.42)分與健側(cè)(96.24±5.86)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 彈性髓內(nèi)釘治療大齡兒童移位型鎖骨中段骨折安全有效、固定可靠、外形美觀、并發(fā)癥少。

鎖骨；骨折；彈性髓內(nèi)釘；治療；大齡兒童

鎖骨是連接上肢和軀干的主要骨性結(jié)構(gòu)，受外力時(shí)易發(fā)生骨折，多為鎖骨中段1/3骨折，高發(fā)年齡為兒童和青少年[1]。以往以保守治療為主，但目前研究發(fā)現(xiàn)10歲以上的大齡兒童采取保守治療難以早期活動(dòng)，并且保守治療移位型鎖骨中段骨折更易發(fā)生畸形愈合、骨不連等，嚴(yán)重時(shí)影響患者生活質(zhì)量[2]。對(duì)于移位型鎖骨中段骨折常采用手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定和克氏針?biāo)鑳?nèi)固定[3]。但近年來(lái)隨著骨科內(nèi)固定器械的發(fā)展，外科手術(shù)的微創(chuàng)化，彈性髓內(nèi)釘技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，在治療兒童長(zhǎng)骨干骨折取得了良好的效果[4]，但治療大齡兒童的移位型鎖骨中段骨折的研究報(bào)道較少。本文選取我科2014年1月至2015年8月間30 例進(jìn)行閉合復(fù)位鈦制彈性髓內(nèi)釘治療的大齡兒童鎖骨中段骨折患者，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者30 例，其中男22 例，女8 例；年齡10～15歲，平均13.6歲。受傷原因：運(yùn)動(dòng)摔傷14 例，高處墜落傷8 例，交通事故傷8 例。左側(cè)12 例，右側(cè)18 例，均為閉合性骨折，無(wú)血管神經(jīng)損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間為6 h～4 d，平均54 h。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，患肩胛部墊一小枕墊，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。在鎖骨處距胸鎖關(guān)節(jié)約1 cm處作長(zhǎng)0.5～1.0 cm橫切口，分離軟組織顯露鎖骨。用“T”形骨錐(d=2.5 mm)穿透鎖骨前側(cè)皮質(zhì)到達(dá)骨髓腔，用持釘器將遠(yuǎn)端預(yù)彎成“C”形的鈦制彈性髓內(nèi)釘(d=2.0 mm)導(dǎo)入髓腔，憑手感旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘插入到骨折端，在C型臂透視下，確保進(jìn)入鎖骨髓腔，避免穿破骨皮質(zhì)。確保髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)的方法為：C型臂多方向透視(至少90°方向上3個(gè)體位)確定；在持續(xù)透視下向下拉患肢，如髓內(nèi)釘隨骨折遠(yuǎn)段彎曲活動(dòng)則可證實(shí)位于遠(yuǎn)段髓腔內(nèi)。應(yīng)用布巾鉗同時(shí)結(jié)合手法推擠將骨折端閉合復(fù)位(若閉合復(fù)位困難，可在骨折端作1個(gè)1～2 cm小切口直視下輔助復(fù)位，將髓內(nèi)釘穿過(guò)骨折線)，憑手感旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘使彎曲的針頭通過(guò)骨折斷端直至鎖骨遠(yuǎn)端1 cm處，髓內(nèi)釘頭部需朝向前下方，以防從背側(cè)穿出皮質(zhì)。針尾部折彎后盡可能剪除，保留約1 cm置于鎖骨骨皮質(zhì)下，縫合創(chuàng)口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后用三角巾或肩肘吊帶懸吊固定患者并開始被動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉，2周內(nèi)限制肩關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)(不能持重，外展和屈曲不能超過(guò)90°)，以限制鎖骨的旋轉(zhuǎn)預(yù)防骨折端移位。2周后逐漸主動(dòng)增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，4～6周后進(jìn)行正常的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后定期門診隨訪，骨折愈合后在門診局麻下拔除內(nèi)固定，隨訪觀察至內(nèi)固定拔除后2個(gè)月。

1.4 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)隨訪情況觀察并記錄內(nèi)固定取出時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)視覺(jué)疼痛評(píng)分系統(tǒng)VAS(0～10分)評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后第3天與第7天的疼痛緩解情況。采用Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后3個(gè)月健側(cè)與患側(cè)的肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，Neer滿分為100分，其中疼痛35分，功能30分，活動(dòng)范圍25分，解剖位置10分，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié) 果

本組30 例患者均獲得隨訪，時(shí)間5～8個(gè)月，平均5.4個(gè)月。手術(shù)時(shí)間18～54 min，平均手術(shù)時(shí)間29.4 min；術(shù)中出血量17～40 mL，平均26.2 mL；術(shù)中均未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷及血?dú)庑氐龋恍g(shù)后切口均一期愈合，未發(fā)生感染、髓內(nèi)釘斷裂及頂破皮膚、骨折延遲愈合及不愈合等并發(fā)癥。全部患者均閉合復(fù)位，根據(jù)X線片復(fù)查骨折愈合情況，均獲得滿意復(fù)位。術(shù)后取釘時(shí)間為12～16周，平均14.8周。

術(shù)后第3天與第7天的VAS疼痛評(píng)分(1.86±0.62)分、(1.13±0.34)分，明顯低于術(shù)前(6.34±0.82)分(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月患側(cè)肩關(guān)節(jié)的各項(xiàng)Neer評(píng)分與健側(cè)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

典型病例為一14歲男性患者，高處墜落傷致右鎖骨中段骨折，行閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

表1 健側(cè)與患側(cè)術(shù)后3個(gè)月的Neer評(píng)分比較，分)

圖1 術(shù)前正位X線片示右鎖骨移位明顯 圖2 術(shù)后正位X線片示骨折復(fù)位、固定良好

3 討 論

傳統(tǒng)上非手術(shù)治療是鎖骨中段骨折的主要治療方式。然而，文獻(xiàn)報(bào)道采取保守治療鎖骨中段移位型骨折其骨不連發(fā)生率高達(dá)15%，患者對(duì)遠(yuǎn)期治療效果不滿意率高達(dá)31%[5]，這為鎖骨中段移位型骨折選擇手術(shù)治療提供了理論依據(jù)。鈦制彈性髓內(nèi)釘為生物學(xué)固定，具有足夠的穩(wěn)定性以利于早期活動(dòng)，并且切口小、組織剝離少、創(chuàng)傷小，無(wú)手術(shù)瘢痕，外形美觀，患者與家屬較滿意。對(duì)于大齡兒童移位型鎖骨中段骨折，我們提倡手術(shù)治療有兩方面原因：其一，隨年齡增加大齡兒童的骨骼生長(zhǎng)和塑形能力會(huì)下降，若不能及時(shí)有效矯正嚴(yán)重移位骨折，會(huì)影響肩關(guān)節(jié)外觀和功能，而兒童對(duì)外觀要求相對(duì)較高；其二，保守治療要求長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，而大齡兒童依從性差、難易配合，也不利于早期功能鍛煉。

目前鎖骨中段骨折的手術(shù)方法包括髓內(nèi)固定和髓外鋼板內(nèi)固定[6]?？耸厢?biāo)鑳?nèi)固定因創(chuàng)面小、手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低等特點(diǎn)，一直是鎖骨中段骨折髓內(nèi)固定方法中最普及的治療方法[7]。但由于其本身的的彈性差、材料屬性的問(wèn)題，難以對(duì)抗上肢下垂的重力而易致松動(dòng)、滑脫、甚至斷裂，若沒(méi)有穿過(guò)骨折內(nèi)側(cè)段皮質(zhì)，固定不牢靠其滑脫率高達(dá)50%[8]；針尾留于皮下易刺激鄰近組織引起疼痛及瘢痕形成，影響功能鍛煉[9]；肩部部制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致繼發(fā)性肩周炎等并發(fā)癥[10]。而髓內(nèi)彈性針為鈦合金材料，固定后的力學(xué)傳導(dǎo)是應(yīng)力分享式，插入髓腔后至少形成3個(gè)支撐點(diǎn)，具備4項(xiàng)生物力學(xué)穩(wěn)定性(即抗彎曲穩(wěn)定性、軸向穩(wěn)定性、橫向穩(wěn)定性及抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性)，固定后能有效防止骨折再移位、成角和旋轉(zhuǎn)的發(fā)生，更符合鎖骨的生物力學(xué)原理[11]。鈦制彈性髓內(nèi)釘可塑性和彈性均佳，我們將其頭部設(shè)計(jì)為“C”形，利于在“S”形的鎖骨髓腔內(nèi)推進(jìn)，頭部進(jìn)入鎖骨遠(yuǎn)端后可與鎖骨肩峰端良好的錨定，防止松動(dòng)和退出，避免因退釘刺激皮膚而產(chǎn)生釘尾刺激征，又不至于穿透鎖骨肩峰端[12]。同時(shí)其尾端呈鈍性，可避免術(shù)中因穿破對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)而損傷周圍血管神經(jīng)，將尾端埋頭于皮下，避免了后期手術(shù)切口感染。本研究結(jié)果顯示，未發(fā)生感染、髓內(nèi)釘滑脫、斷裂等并發(fā)癥，這與相關(guān)研究[12]結(jié)果一致。因此，彈性髓內(nèi)釘固定相對(duì)于克氏針內(nèi)固定，其穩(wěn)定性明顯增強(qiáng)，患者早期就可功能鍛煉，術(shù)后內(nèi)固定物松動(dòng)、滑脫等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能影響更小。

鋼板內(nèi)固定在骨折端加壓，能承擔(dān)較多的應(yīng)力，且可控制旋轉(zhuǎn)，利于患者早日進(jìn)行功能鍛煉，被認(rèn)作鎖骨中段骨折的首選治療方法[13]。但鋼板內(nèi)固定顯露時(shí)對(duì)軟組織剝離較多，對(duì)血供影響較大，還有可能損傷骨骺，同時(shí)切口較長(zhǎng)，影響美觀，發(fā)生感染、內(nèi)固定失敗、骨折不愈合、鎖骨上神經(jīng)損傷等并發(fā)癥機(jī)會(huì)較大，以及由于應(yīng)力遮擋在鋼板取出后再骨折等[14]。Duan等[15]研究表明，鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)釘固定均優(yōu)于保守治療，二者結(jié)果相差無(wú)幾，不同的是鋼板內(nèi)固定的并發(fā)癥較髓內(nèi)釘固定更多。本組20 例患者均閉合復(fù)位，平均手術(shù)時(shí)間29.4min，術(shù)中平均出血量26.2mL，切口僅需0.5～1cm，術(shù)中均未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷及血?dú)庑氐?，術(shù)后均未發(fā)生感染、內(nèi)固定物斷裂、延遲愈合及不愈合等并發(fā)癥，相關(guān)研究[16]與我們得出了相似的結(jié)論。因此，與鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定相比，彈性髓內(nèi)釘對(duì)骨折端血運(yùn)破壞、骨膜的剝離以及周圍軟組織損害更小，操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)，手術(shù)時(shí)間短，還可避免鎖骨上鋼板損傷鎖骨下神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能減少局部瘢痕影響美觀，降低損傷和感染機(jī)會(huì)[11]，為青少年鎖骨中段骨折治療提供一種可靠的選擇。同時(shí)，髓內(nèi)釘固定為彈性固定，應(yīng)力遮擋小，骨折端間的微動(dòng)可促進(jìn)骨痂形成，加速骨折愈合[17]。二次取出內(nèi)固定物方便，在門診局麻下即可完成，有效降低了醫(yī)療費(fèi)用。

在具體操作過(guò)程中，我們將提前預(yù)彎的彈性髓內(nèi)針緩慢旋轉(zhuǎn)通過(guò)骨折端，在快接近肩峰端時(shí)將鈍性首端旋轉(zhuǎn)使其盡可能接近骨皮質(zhì)，這樣通過(guò)彈性髓內(nèi)針的作用轉(zhuǎn)換為向骨折斷端間擠壓的作用力，不僅使固定更加穩(wěn)定，而且有良好的抗旋轉(zhuǎn)作用，術(shù)中骨折基本達(dá)到解剖復(fù)位，最大限度地恢復(fù)鎖骨的完整性，術(shù)后發(fā)生移位、畸形愈合、不愈合和延遲愈合的可能性大大降低。結(jié)果顯示，術(shù)后第3天與第7天的VAS疼痛評(píng)分明顯低于術(shù)前(P<0.05)，而術(shù)后3個(gè)月患側(cè)肩關(guān)節(jié)的各項(xiàng)Neer評(píng)分與健側(cè)比較無(wú)明顯差異，這與我們給骨折愈合創(chuàng)建的良好穩(wěn)定的生物型內(nèi)環(huán)境有關(guān)。另外，本組研究并未出現(xiàn)釘尾刺激征，而許國(guó)軍等[17]研究術(shù)后有2 例出現(xiàn)皮膚激惹反應(yīng)，其原因可能為與早期釘尾留于骨窗外較長(zhǎng)或釘尾過(guò)度彎曲有關(guān)。我們的處理要點(diǎn)是，留于骨窗外的釘尾預(yù)彎后要盡量剪斷，保留約1cm且要緊貼骨皮質(zhì)下，可減少術(shù)后皮膚激惹反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，彈性髓內(nèi)釘固定是一種符合微創(chuàng)理念的固定方法，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、固定可靠、外觀優(yōu)良、手術(shù)安全性大、內(nèi)固定去除方便、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，為治療大齡兒童移位型鎖骨中段骨折一種有效的手術(shù)方法。本研究不足在于隨訪時(shí)間較短、病例數(shù)較少，尚需多中心、大樣本的研究以觀察遠(yuǎn)期療效。

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1008-5572(2016)12-1118-04

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2016-03-15

包一涵(1983- )，男，主治醫(yī)師，廣西來(lái)賓市人民醫(yī)院創(chuàng)傷手外科，546100。