張佳慧，徐運

臨床上，部分急性缺血性卒中患者存在側(cè)支循環(huán)開放，側(cè)支循環(huán)好的患者再灌注比例較高[1]。評估患者的側(cè)支開放狀態(tài)，對患者的遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。VAGAL等[2]對95例缺血性卒中患者進(jìn)行研究，分析發(fā)現(xiàn)入院時電子計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）上顯示側(cè)支循環(huán)較好的患者梗死體積較?。≒=0.007 8）。因此，缺血早期準(zhǔn)確評估側(cè)支循環(huán)開放狀態(tài)，對患者梗死體積的大小及預(yù)后的好壞具有重要意義。

血腦屏障（blood brain barrier，BBB）是人體的一道天然的屏障系統(tǒng)，對物質(zhì)進(jìn)出大腦發(fā)揮著嚴(yán)格的選擇性透過作用，從而維持腦組織和神經(jīng)系統(tǒng)的正常生理活動[3]。BBB在急性缺血性卒中的病理生理機制中發(fā)揮著重要作用[4-5]。有研究表明，BBB破壞是急性卒中患者出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化和惡性水腫的獨立預(yù)測因子[6]。我們可以通過檢測BBB的完整性來預(yù)測惡性大腦中動脈梗死性卒中的發(fā)生[7]。

本文就多模式計算機斷層掃描成像（computed tomography，CT）對缺血性卒中患者側(cè)支循環(huán)及BBB完整性的評估價值進(jìn)行綜述。

1 多模式CT對缺血性卒中患者診療具有重要意義

一個典型的多模式CT包括CT平掃、CTA、灌注成像（CT perfusion，CTP）3種影像學(xué)檢查方法[8-10]，這3種檢查方法各有優(yōu)缺點。CT平掃是目前使用最為廣泛的CT成像方式，對腦出血、陳舊性缺血改變或其他卒中外的診斷價值較大，為目前診斷急性卒中的標(biāo)準(zhǔn)檢查[11]。CTA可判斷患者顱內(nèi)血管堵塞部位，同時可快速評估患者側(cè)支循環(huán)狀態(tài)從而判斷患者是否應(yīng)該進(jìn)行血管內(nèi)治療以及預(yù)后[12-13]。CTP能夠迅速判斷梗死核心的體積、組織缺血程度及可挽救的組織范圍，并通過不同的參數(shù)來確定患者腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、腦血流平均通過時間（mean transit time，MTT）、腦血流達(dá)峰時間（time to peak，TTP）等血流動力學(xué)信息[14-16]，CTP表面通透性（permeability surface，PS）圖還可評估卒中患者BBB滲透性。

2 多模式CT對急性缺血性卒中患者BBB評估具有重要價值

2.1 卒中早期BBB受損與出血轉(zhuǎn)化有著密切聯(lián)系 有關(guān)BBB破壞可增加卒中后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險的研究已經(jīng)很多。為探究急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療后BBB破壞的發(fā)生率、基線特性及臨床預(yù)后，DESILLES等[17]進(jìn)行了一項研究，該研究共納入220例缺血性卒中后進(jìn)行血管內(nèi)治療的患者，結(jié)果顯示，BBB破壞見于128例患者[58.2%；95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）51.4%～64.9%]，與未出現(xiàn)BBB破壞的患者相比，出現(xiàn)BBB破壞的患者早期神經(jīng)功能缺損的改善率較低（8.6%vs31.5%，P＜0.001），發(fā)病后90 d的死亡率較高（34.4%vs144.6%，P=0.001），出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率較高（42.2%vs8.7%，P＜0.001）。因此，BBB的破壞對轉(zhuǎn)歸有著重要的預(yù)測作用，與血管內(nèi)治療后患者的死亡率獨立相關(guān)。LEIGH等[18]研究表明，急性缺血性卒中患者BBB破壞程度與血管內(nèi)治療后顱內(nèi)出血（intracranial hemorrhage，ICH）的風(fēng)險和嚴(yán)重程度有關(guān)。該研究受試人員來源于國外一項大型研究[19]，研究人員通過對100例發(fā)病時間在12 h內(nèi)并接受血管內(nèi)治療的卒中患者磁共振成像分析發(fā)現(xiàn)，24例患者治療后出現(xiàn)腦實質(zhì)內(nèi)血腫，且BBB破壞程度與血管內(nèi)治療后出血相關(guān)。此外，該研究還認(rèn)為BBB破壞的位置與治療后腦實質(zhì)內(nèi)血腫之間存在關(guān)聯(lián)，因此，在理想情況下，治療前檢測BBB的破壞可用于指導(dǎo)治療方案的制定，特別是BBB破壞嚴(yán)重或伴有發(fā)生腦實質(zhì)內(nèi)血腫高危風(fēng)險的患者應(yīng)排除血管內(nèi)治療。

2.2 CTP參數(shù)PS對評估BBB完整性具有重要價值 臨床上可通過多模式CT成像，特別是PS對BBB完整性進(jìn)行評估[18]，其標(biāo)志是PS的增加。對86例發(fā)病時間在6 h內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行多模式CT掃描的一項研究[20]，分析這些患者的PS值與其卒中后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化是否具有相關(guān)性，隨訪中有31%的患者出現(xiàn)了出血轉(zhuǎn)化，而梗死部位的PS值與出血轉(zhuǎn)化顯著相關(guān)（P=0.047），該研究認(rèn)為PS＞0.84 ml/（100 g·min）是出血轉(zhuǎn)化的獨立危險因素[比值比（odds ratio，OR）28，95%CI1.75～452.98，P=0.02]。而AVIV等[21]對PS判斷是否出血轉(zhuǎn)化的臨界值得出了不同的結(jié)論，他們對41例發(fā)病時間在3 h內(nèi)的卒中患者行CTP檢查，計算出每例患者的PS值并進(jìn)行定期隨訪，隨訪中有23例（56%）患者出現(xiàn)了出血轉(zhuǎn)化。與未出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化的患者相比，出血轉(zhuǎn)化的患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分更高（P=0.005），臨床預(yù)后更差（P=0.001）。其中，出血轉(zhuǎn)化的患者組平均PS遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于未出血轉(zhuǎn)化患者[0.49 ml/（100 g·min）vs0.09 ml/（100 g·min），P＜0.001]，該研究還提出PS=0.23 ml/（100 g·min）是判斷卒中后患者是否會出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化的一個臨界值（敏感性77%，特異性94%），PS＞0.23 ml/（100 g·min）的患者出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險更高。這兩個研究均對PS評估BBB完整性的重要性進(jìn)行了肯定，但在PS預(yù)測出血轉(zhuǎn)化的閾值范圍上有著不同的界定，這可能因樣本量過少或納入研究的患者發(fā)病時間的不同導(dǎo)致，因此，未來需要更多樣本量的研究對PS閾值進(jìn)行研究。

2.3 CTA評估BBB完整性 目前，尚無研究檢測CTA是否可以用來評估BBB的完整性[20]。

3 多模式CT對評估急性缺血性卒中患者側(cè)支循環(huán)狀態(tài)具有重要價值

3.1 CTA評估急性缺血性卒中患者側(cè)支循環(huán)狀態(tài) CTA是目前評價軟腦膜側(cè)支循環(huán)最常用的一種無創(chuàng)性檢查手段，有研究將DSA側(cè)支循環(huán)分級標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于CTA后發(fā)現(xiàn)，兩者對側(cè)支循環(huán)評估的一致性很高。SILLANP??等[22]對105例前循環(huán)動脈閉塞的卒中患者進(jìn)行研究，對CTA原始圖像進(jìn)行阿爾伯塔卒中項目早期CT評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS），然后比較CTA原始圖像阿爾伯塔卒中項目早期CT評分（CT angiographysource images Alberta Stroke Program Early CT Score，CTA-SI-ASPECTS）與側(cè)支循環(huán)評分，結(jié)果表明，側(cè)支循環(huán)較差的患者的CTA-SI-ASPECTS評分隨之降低（P＜0.001），CTA-SI-ASPECTS評分與側(cè)支循環(huán)評分在評價患者側(cè)支循環(huán)開放狀態(tài)上差異無顯著性（P=0.43）。KASCHKA等[23]對49例前循環(huán)梗死的卒中患者均進(jìn)行CTA和4D-CTA掃描，發(fā)現(xiàn)CTA低估了患者側(cè)支循環(huán)狀態(tài)（P＜0.001）。4D-CTA在評估側(cè)支循環(huán)上更優(yōu)于CTA，但4D-CTA在臨床上目前還沒有得到廣泛應(yīng)用。TAN等[16]對113例發(fā)病時間在48 h內(nèi)且入院時均行CT頭顱平掃（Non-contrast-enhanced CT，NCCT）、CTA、CTP檢查的卒中患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在探測血管狹窄或閉塞的位置上，CTA的敏感性和特異性均較高（敏感性95%，特異性100%），高于NCCT（敏感性52.9%，特異性95.3%）和CTP（精確度92.9%）。因此，CTA仍是臨床上評估卒中患者側(cè)支循環(huán)狀態(tài)的一種有效的無創(chuàng)性檢查手段。

3.2 CTP評估急性缺血性卒中患者側(cè)支循環(huán)狀態(tài) 為研究是否可通過CTP對急性前循環(huán)卒中患者的側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評估，RUSANEN等[24]對58例急性前循環(huán)卒中患者進(jìn)行各個參數(shù)圖像（包括CBV、MTT）的ASPECTS評分，分析患者入院時的CBV ASPECTS評分、MTT ASPECTS評分、側(cè)支循環(huán)評分及3個月后的改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分是否存在相關(guān)性，分析發(fā)現(xiàn)入院時有著更高CBV ASPECTS評分（OR2.11，95%CI1.33～3.34，P=0.001）和MTT ASPECTS評分（OR1.46，95%CI1.02～2.10，P=0.04）的患者有著更好的側(cè)支循環(huán)評分，因此，該研究表明較高的CBV ASPECTS評分、MTT ASPECTS評分對預(yù)測患者卒中發(fā)生后是否可以形成良好的側(cè)支循環(huán)有著重要的價值。該研究為我們提供了另一個評估側(cè)支循環(huán)的方法，但CTP在評估側(cè)支循環(huán)方面是否比CTA更具有優(yōu)勢，仍需大量的研究來驗證。

綜上所述，準(zhǔn)確的評估急性缺血性卒中患者的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)和BBB完整性對臨床診斷及制定診療方案有著重要意義。因此，多模式CT在急性缺血性卒中的診治過程中應(yīng)得到廣泛應(yīng)用。

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