王鵬 戴海龍 尹小龍

綜 述

急性心肌梗死并心源性休克的研究進(jìn)展

王鵬 戴海龍 尹小龍

心源性休克； 急性心肌梗死； 研究進(jìn)展

心源性休克[1]是急性心肌梗死患者早期死亡的一大誘因。急性心肌梗死患者的心臟射血功能損壞，心臟排血量減少，血壓降低，冠狀動(dòng)脈血流量下降，這些反應(yīng)又促進(jìn)了心肌缺血的發(fā)病，心肌收縮能力及排血能力也逐步降低[2-4]，形成惡性循環(huán)，整個(gè)組織呈現(xiàn)低灌注情況。我國(guó)急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的發(fā)病概率為6%～8%[5]，經(jīng)過(guò)多年醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，其病死率已經(jīng)大幅度下降。本文對(duì)其發(fā)病機(jī)制及治療方法進(jìn)行綜述。

1 心源性休克的定義

患者一旦出現(xiàn)心力衰竭，其周圍臟器會(huì)存在低灌注情況，血流動(dòng)力學(xué)不達(dá)標(biāo)，收縮壓持續(xù)30 min＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心臟指數(shù)＜2.2 L，肺毛細(xì)血管楔壓＞15 mm Hg，患者臨床表現(xiàn)為神志異常、四肢冰冷、少尿、周圍組織低灌注[6]。有資料顯示，急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的高危因素主要有3個(gè)，即患者年齡較大，存在原發(fā)性高血壓或者糖尿病，心電圖顯示ST段抬高[7]。

2 心源性休克的發(fā)病機(jī)制

2.1 左心衰竭 患者左心室功能衰竭極有可能是發(fā)生急性心肌梗死，心肌梗死導(dǎo)致左心衰竭是心源性休克的主要原因[8]。這種并發(fā)心源性休克一般早期病死率高。雖然心功能受損較為嚴(yán)重能導(dǎo)致心源性休克[9]，但部分患者左心室功能嚴(yán)重不足并不導(dǎo)致心源性休克，說(shuō)明左心衰竭并不是心源性休克的主要原因。

2.2 右心衰竭 右心衰竭容易導(dǎo)致患者左、右心排血量下降，右心室舒張壓增大，導(dǎo)致室間隔向左心室偏移，對(duì)左心室功能帶來(lái)影響，這也是導(dǎo)致心源性休克的主要原因[10]。

2.3 血管阻力、神經(jīng)激素及炎癥原因 如果患者心排血量下降，容易引起兒茶酚胺增加，血管緊張素增高，外周血管收縮，灌注增大，心臟負(fù)荷加大[11]。如果患者存在全身性炎癥，在心源性休克作用下，炎癥極可能出現(xiàn)反應(yīng)，另外部分細(xì)胞因子容易對(duì)心肌產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致心肌梗死加劇。

2.4 醫(yī)源性因素 β受體阻斷藥[12]及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑會(huì)導(dǎo)致患者心源性休克發(fā)病率增加。部分急性心肌梗死患者左心室順應(yīng)性較低，雖然采用利尿劑能夠降低血漿容量，提升循環(huán)血量，但同時(shí)也增加了心源性休克的發(fā)病率[13]。

3 心源性休克的治療

3.1 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué) 肺動(dòng)脈導(dǎo)管能夠應(yīng)用于早期心源性休克，但是其留置時(shí)間較長(zhǎng)。采用糾正低氧血癥[14]的一般治療，再進(jìn)行機(jī)械通氣，能夠有效穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)。

3.2 藥物治療 不要應(yīng)用血管擴(kuò)張劑[15]如硝酸甘油類及負(fù)性肌力類藥物，血管收縮及正性肌力藥物劑量要小，如果劑量過(guò)大，容易增加病死率。在心源性休克急性期內(nèi)禁止應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，在預(yù)后階段可以應(yīng)用。如果患者心源性休克低血壓狀態(tài)較為嚴(yán)重，可以應(yīng)用去甲腎上腺素[16]。另外血管加壓素的效果一定程度上優(yōu)于腎上腺素，能夠改善終末器官灌注。L-單甲基精氨酸（L-NMMA）能夠收縮血管、提高血壓，不良反應(yīng)較少；胰島素能夠?qū)π呐K進(jìn)行保護(hù)，以上兩種藥物都是對(duì)心源性休克較為有效的治療藥物[1]。

3.3 心肌再灌注治療[17]針對(duì)急性心肌梗死進(jìn)行再灌注治療主要包括溶栓治療、冠動(dòng)脈旁路移植及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)急性心肌梗死的治療率不斷上升，而其他兩種方式則在下降。在早期進(jìn)行再灌注治療能夠有效對(duì)血運(yùn)進(jìn)行重建，從而降低病死率，當(dāng)然，越早治療效果越好[18]。首先是溶栓治療，其針對(duì)ST段抬高型心肌梗死最為有效。當(dāng)心源性休克發(fā)生時(shí)，冠脈灌注壓降低，溶栓藥物到達(dá)血栓部位較為困難，臨床研究表明，采用升壓藥物對(duì)血壓進(jìn)行恢復(fù)或者采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP），能提高血栓溶解率，IABP聯(lián)合溶栓治療能夠降低病死率，對(duì)急性心肌梗死并心源性休克具有重要作用[19]。其次是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，能有效中止心源性休克下的心肌缺血和壞死，在早期治療中能夠恢復(fù)再灌注，作用優(yōu)于藥物治療，使患者病死率下降，經(jīng)調(diào)查，治療后患者5年生存率達(dá)到50%左右。目前對(duì)溶栓治療及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈治療初期有效時(shí)間存在爭(zhēng)議。最后是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，其對(duì)左主干或者三支血管病變患者具有顯著效果，經(jīng)過(guò)治療，這些患者能夠提升生存率和生活質(zhì)量，與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療非左主干或者三支血管患者取得的效果一致[20]。

3.4 機(jī)械循環(huán)輔助治療 主要有以下幾種：①主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏[21]。目前此法是急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的一種常規(guī)治療方法，能有效減少患者室間隔穿孔分流液，患者急性二尖瓣返流心室后負(fù)荷顯著降低，能夠穩(wěn)定循環(huán)，雖然不能提高急性心肌梗死并發(fā)心源性休克生存率，但是能夠?yàn)榛颊咛峁┲亟ㄑ\(yùn)的機(jī)會(huì)，保證溶栓成功[22]。之所以有這種效果，主要是該方法能夠提高患者血壓，讓溶栓藥物順利到達(dá)病變位置，所以對(duì)ST段抬高型患者先采用藥物及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合溶栓治療，之后進(jìn)行血運(yùn)重建，可以有效提高患者生存率[23,24]。但是該方法有一定的局限性，主要是其支持強(qiáng)度有限，如果患者心臟停搏或者心源性休克較為嚴(yán)重、年齡大、存在糖尿病及其他血管疾病，治療上具有很高的并發(fā)癥概率。②體外模式氧合器。能夠替代患者短期呼吸，如果患者呼吸不便，能夠有效應(yīng)用。其操作簡(jiǎn)單，可以利用血管建立循環(huán)通道，但是容易提高患者病死率，存在并發(fā)癥及下肢缺血等情況。③心臟移植。這種方式對(duì)于后期心力衰竭終末期患者最為有效，并且只能應(yīng)用這種方式。對(duì)患者采用心室輔助裝置等能夠穩(wěn)定循環(huán)后再進(jìn)行心臟移植，研究結(jié)果顯示，存活概率為64%。這種方式只能在其他治療方法都失敗的情況下，而且患者沒(méi)有心臟移植禁忌證，方可進(jìn)行過(guò)渡治療。④干細(xì)胞移植。急性心肌梗死患者之所以會(huì)存在頑固性心力衰竭導(dǎo)致死亡，最大原因是心室重構(gòu)。目前的治療方式難以對(duì)其心肌細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行恢復(fù)，對(duì)心臟功能進(jìn)行改善，患者心肌梗死之后，少量心肌細(xì)胞分裂增生，但是數(shù)量較少，只能在存活心肌中作用，難以有效修復(fù)心肌細(xì)胞數(shù)。采用干細(xì)胞移植能夠取締受損心肌細(xì)胞，建立新血管，改善血液供應(yīng)，能與再灌注及循環(huán)支持等有效配合，對(duì)心源性休克中遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生效果，屬于一種新型治療手段。

研究發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、組織低灌注臨床表現(xiàn)及左室射血分?jǐn)?shù)都是影響患者治療后預(yù)后效果的因素[2]。年齡較大的心肌梗死患者可采用早期血運(yùn)重建法，能有效防止心源性休克的發(fā)生，如果在心源性休克早期進(jìn)行血運(yùn)重建，則能夠降低病死率。冠脈旁路移植術(shù)能夠治療左主干嚴(yán)重三支血管病變，采用心室輔助裝置能夠有效地改善患者血流動(dòng)力學(xué)[25]。

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The research progress of acute myocardial infarction complicated with cardiac shock

Cardiac shock； Acute myocardial infarction； The research progress

國(guó)家自然科學(xué)基金（項(xiàng)目編號(hào)：81360037）；云南省自然科學(xué)基金（項(xiàng)目編號(hào)：2012FB009，2013FZ284）

650051云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院（云南心血管醫(yī)院）心內(nèi)科

尹小龍，E-mail：269534795@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．02．001

R542.2+2

A

1672-5301（2017）02-0097-03

2016-07-19）