楊寧寧 劉家壽

在健康查體中罕見漏斗胸心電圖一例

楊寧寧 劉家壽

健康查體；漏斗胸；心電圖；右胸導(dǎo)聯(lián)

1 病歷資料

2016年10月，我體檢中心健康入職查體，男性，20歲，普通型漏斗胸，漏斗指數(shù)(PI)＞0.2。采用日本光電工業(yè)株式會社數(shù)碼心電圖機(jī)，北京醫(yī)用電子儀器有限公司生產(chǎn)。心電圖檢查常規(guī)操作導(dǎo)聯(lián)連接方式，應(yīng)用F導(dǎo)聯(lián)或標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的交替排列法[1]，加做右胸導(dǎo)聯(lián)V3R、V4R、V5R及提高一肋(V1`、V2`)記錄。本例心電圖所見：心率87 bpm，心電軸128°，P波規(guī)律出現(xiàn)，P波Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置，P-R時間148 ms，P波V1、V2呈雙向(－＞＋)，QRS時限94 ms，QRS波V4、V5、V6呈rS型其S波無增寬粗頓，V1、V2呈rSR`型其T波倒置。附加導(dǎo)聯(lián)呈qR型R`振幅明顯增高，其P波V1、V2倒置；右胸導(dǎo)聯(lián)QRS波V3R、V4R呈rS型，其R波消失。心電圖提示：竇性心律、心電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位、假性左房異常、偽性右束支阻滯、符合漏斗胸心電圖。

2 討論

漏斗胸(pectus excavatum，PE)，是指胸骨、肋軟骨及部分肋骨向背側(cè)凹陷畸形，形成漏斗狀的先天性疾病。絕大多數(shù)漏斗胸的胸骨從第2或第3肋軟骨水平開始，向背側(cè)到劍突上形成船樣或漏斗樣畸形，其常是家族性的疾病。典型漏斗胸的心電圖改變是具有一定的特征，由于前胸壁凹陷，心臟右移及右心室受壓，心電圖可見V1導(dǎo)聯(lián)的P波倒置或雙向，QRS波呈rSR`型，T波倒置，如及時治療心臟復(fù)位良好，這些異常改變可逐漸消失[2]。本例心電圖顯示完全符合標(biāo)準(zhǔn)。

文獻(xiàn)報告PE心電圖特征：多見為竇性心律不齊，P波雙向或倒置，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(IRBBB)圖形，心電軸右偏；主要表現(xiàn)T波改變，心電軸偏移，IRBBB由于漏斗胸者胸骨后陷變形，及縱隔前后徑變小，使縱隔和胸腔內(nèi)臟器官受壓，胸廓變形較重時壓迫心肺出現(xiàn)呼吸循環(huán)的癥狀。PE心電圖異常改變的主要原因與下列因素有關(guān)。①心臟受壓凹陷的前胸壁壓迫，心排血量減少，心肌缺氧而引起ST-T改變(不排除個別幼稚型T波)。②心臟為適應(yīng)胸腔內(nèi)形態(tài)結(jié)構(gòu)沿長軸以順鐘向轉(zhuǎn)位時出現(xiàn)心電軸偏移。③肺部受壓引起肺循環(huán)阻力增高，其嚴(yán)重程度與漏斗胸變形程度相關(guān)，造成右室大。導(dǎo)聯(lián)V1出現(xiàn)Q波。心電軸右偏，IRBBB并可因右室局部心肌受到胸壁壓迫引起IRBBB圖形，隨著胸廓畸形程度的增加，心臟受壓旋轉(zhuǎn)移位的程度逐漸加重，心電圖異常的檢出率嚴(yán)重程度逐漸加重[3]。

PE心電圖要同IRBBBB、Brugada波、早期復(fù)極變異(ERV)等有偽性右束支阻滯圖形相混淆需加以鑒別。IRBBBB心電圖特征是：成人不完全性右束支阻滯的QRS波群時限為110～120 ms，4～16歲90～100 ms，年齡＜8歲為86～90 ms；其他標(biāo)準(zhǔn)同完全性右束支阻滯，在兒童，QRS波終末右向波時限＜40ms，但≥20ms可診斷不完全性右束支阻滯[1]，有的學(xué)者認(rèn)為IRBBBB圖形可出現(xiàn)在無心臟病變的人中，尤其是當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)高于正常記錄位置時，這時R`時限通常＜20 ms。心電圖特征為：①Q(mào)RS波時限＞110 ms，＜120 ms。②V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR`、rSR`、rSr`(r`＞r)。③Ⅰ、V5、導(dǎo)聯(lián)的S波及avR波(Qr型)的r波相對增寬、頓挫，其＞20 ms時限≥40 ms，其他導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部分也可以增寬伴頓挫。④右胸導(dǎo)聯(lián)R`波不消失。本例QRS波時限＜110 ms，Ⅰ、V5導(dǎo)聯(lián)的S波無粗頓增寬，且右胸導(dǎo)聯(lián)R`波消失、電軸右偏，不支持IRBBB。Brugada波(BrS波)BrS綜合征的遺傳模式是常染色體顯性遺傳，是一種先天性心電疾病。BrS心電圖特征是V1～V3導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)典型的右束支阻滯圖形(Rsr`)；也可僅出現(xiàn)J波或r`波，BrS波中的J波可偽似r`波，類似右束支阻滯，漏斗胸致心律失常右心室發(fā)育不良和運動員在該導(dǎo)聯(lián)上的r波相混淆[4]；當(dāng)V1、V2導(dǎo)聯(lián)有r`波，ST段抬高和T波倒置，而在V5、V6導(dǎo)聯(lián)無相應(yīng)的寬而粗頓的S波時則為BrS波，BrS波Ⅰ、V5導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部分寬鈍或不寬鈍，加做上一肋間V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬度的右束支阻滯樣終末R`波，V1～V3導(dǎo)聯(lián)寬度比V4～V6及肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波增寬≥30 ms；其胸導(dǎo)聯(lián)終末R`的出現(xiàn)規(guī)律是以V1、V2為頂點向上呈扇形展開，國際專家上海共識BrS右胸導(dǎo)聯(lián)(2～4肋間)V1、V2中≥1個導(dǎo)聯(lián)自發(fā)性Ⅰ型ST段抬高；鈉通道阻滯劑激發(fā)出現(xiàn)Ⅰ型ST段抬高BrS的確診需滿足以下至少一項。①記錄到VT/VF。②心律失常性暈厥。③＜45歲且尸檢陰性的SCD家族史。④家族成員表現(xiàn)為Ⅰ型ST段或夜間頻死呼吸。本資料V1、V2無ST段抬高顯示，結(jié)合病史完全可以排除。因此對二者心電圖表現(xiàn)的典型特征明確認(rèn)識和鑒別，對于臨床準(zhǔn)確的診斷Brs綜合征具有重要意義[5]。早期復(fù)極變異(ERV)又稱過早復(fù)極，心電圖特征：①動態(tài)演變的J波。②伴隨J波的ST段抬高。③可能的負(fù)向T波。④QRS的時程和QT間期可能較正常縮短。ECG顯示都有J波及ST段的抬高，在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V5出現(xiàn)J波，由于J點抬高，在V1、V2導(dǎo)聯(lián)上的QRS波可呈現(xiàn)rSR`型；右胸導(dǎo)早期復(fù)極在層面終末R`既不同于不完全性右束支阻滯，體檢者有暈厥史、心臟驟停史、有暈厥或卒死家族史，有ER家族史的男性應(yīng)引起高度重視。有心悸、頭暈、胸悶、胸疼是ERV的臨床表現(xiàn)，其心電圖變異屬正常變異，臨床上以胸悶胸疼為準(zhǔn)斷定為首發(fā)癥狀，容易造成誤診，結(jié)合動態(tài)心電圖，心臟彩超，心肌酶等手段，將該病與變異性心絞痛、急性心包炎、急性心肌梗死等疾病進(jìn)行鑒別診斷[6]。

總之，PE是屬罕見病例，常被忽視而誤診為IRBBB，還與BrS及ERV相混淆，醫(yī)技只要熟悉掌握PE的ECG特征，結(jié)合臨床不難做出診斷。

[1]中國心電學(xué)會，中國心律學(xué)會.心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用國際指南2009[M].北京：中國環(huán)境出版社，2009：8-15.

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[3]李傳偉，高紅玲，褚志剛.先天性漏斗胸患者胸廓畸形程度與心電圖異常改變的研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2011，5(1)：143.

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[5]顧洪輝.Brugada綜合征與不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖診斷鑒別[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管雜志，2016，4(21)：19.

[6]李俊，繞太平.38例早期復(fù)極綜合征病人心電圖及臨床特點分析[J].醫(yī)藥衛(wèi)生雜志，2016，13(3)：54.

2017-03-30)

1005-619X(2017)08-0810-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.08.010

264001陸軍北方戰(zhàn)區(qū)煙臺療養(yǎng)院(楊寧寧)；264001美年大健康煙臺福田體檢中心(劉家壽)