王慧 張瑋

1．上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院感染科 （上海，200125） 2．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院感染科

張瑋教授運(yùn)用膏方調(diào)治慢性乙型肝炎經(jīng)驗(yàn)*

王慧1張瑋2△

1．上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院感染科 （上海，200125） 2．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院感染科

張瑋教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院感染科主任，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，浦東新區(qū)名中醫(yī)，上海市中醫(yī)領(lǐng)軍人才，上海中醫(yī)藥大學(xué)特聘教授。從醫(yī)二十八載，對(duì)于膏方調(diào)治慢性乙型肝炎（CHB）有著獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)分享如下：

膏方又稱(chēng)膏劑、膏滋方，是由中醫(yī)師在望、聞、問(wèn)、切四診后，綜合考慮患者的疾病性質(zhì)、病因、病理因素、體質(zhì)、疾病演變趨勢(shì)等多種相關(guān)因素，遵循中醫(yī)辨證論治的原則而擬定的中藥組方，經(jīng)加熱煎煮，反復(fù)濃縮藥液，再加進(jìn)膠性藥物、糖或蜂蜜一起熬成的一種半固體狀的藥膏，是中醫(yī)常用的八大劑型之一。李東垣謂：“湯者蕩也，散者散也，丸以緩調(diào)于中，膠則填精益氣。”近年來(lái)，中醫(yī)膏方漸受熱捧，俗語(yǔ)謂“冬令進(jìn)補(bǔ)”［1］。臨床上，對(duì)于乙肝病毒攜帶者或CHB穩(wěn)定期尚處于正虛邪戀、本虛標(biāo)實(shí)的人群，扶正兼以祛邪之膏方是其適宜劑型，運(yùn)用膏方每獲良效。

很多人對(duì)于CHB患者能不能服用膏方存有疑慮。對(duì)此張瑋教授指出：乙肝病毒攜帶者即乙肝病毒陽(yáng)性但肝功能正常，或曾有肝功能異常的CHB患者但目前肝功能正常，即沒(méi)有達(dá)到西醫(yī)抗病毒的指征的患者，若堅(jiān)持連續(xù)幾年服用膏方，調(diào)節(jié)人體正氣，正能達(dá)邪則可起到保肝延緩疾病進(jìn)展的作用，部分患者還可達(dá)到抑制病毒復(fù)制，乃至清除病毒的作用；對(duì)于CHB患者服用抗病毒西藥后HBV DNA轉(zhuǎn)陰，但是無(wú)法實(shí)現(xiàn)e抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換者，膏方服用后能提高e抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換；此外CHB患者若合并肝臟纖維化，在西醫(yī)抗病毒治療的基礎(chǔ)上如仍存在一些體質(zhì)的偏差，如平素容易疲勞、睡眠質(zhì)量欠佳，通過(guò)連續(xù)的膏方調(diào)理，也可以使肝纖維化得到逐漸逆轉(zhuǎn)，提高生活質(zhì)量。在臨床工作中，張瑋教授治療CHB有諸多臨床驗(yàn)案，現(xiàn)分享其中兩例：

1．病案1 張某，男，32歲。初診：2013年11月12日。患者有乙肝家族史，發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性3年余，平素肝功能穩(wěn)定，但右脅肋部脹滿(mǎn)不適時(shí)作時(shí)止，故來(lái)膏方門(mén)診求治?？滔拢夯颊哂颐{肋部脹滿(mǎn)不適時(shí)作時(shí)止，易疲勞，納欠佳，食后感胃脘部脹滿(mǎn)不適，夜寐欠佳，大便溏，小便可。舌質(zhì)淡紅，舌邊有齒痕，苔薄白膩，脈弦。輔助檢查：（2013．11．7）肝功能：Alb：46．1g／L，Glb：34．1g／L，ALT：45u／L，AST：35u／L，TBIL：23．2umol／L，GGT：45u／L；乙肝兩對(duì)半：HBsAg（＋），HBeAb（＋），HBcAb（＋）；HBV DNA：8．15E＋04 IU／mL。B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：慢性乙肝肝炎；中醫(yī)診斷：脅痛病，脾虛濕阻證。治以健脾利濕為主，兼清熱解毒。方用：黨參、白術(shù)、白芍、蓮子肉、山藥、茯苓、佛手各12g，遠(yuǎn)志、甘草各6g，白扁豆衣、蓮子肉、炒谷麥芽、雞骨草、蛇舌草、香櫞皮、龍葵、巖柏、石菖蒲、夜交藤、補(bǔ)骨脂各15g，雞內(nèi)金、苦參、虎杖、酸棗仁、芡實(shí)各9g，上藥10劑濃煎取汁，加木糖醇120g、鱉甲膠200g、阿膠100g、瓊脂粉10g、生曬參20g、龍眼肉80g、山楂精120g收膏，早晚以開(kāi)水沖調(diào)，每次一匙?；颊哌B續(xù)上方加減服用膏方調(diào)理4年，至2015年12月1日，患者高精度 HBV DNA檢測(cè)示：＜20Iu／mL，肝功能穩(wěn)定，病情向愈。

2．病案2 朱某，女，42歲。初診：2010年12月2日?；颊甙l(fā)現(xiàn)乙型肝炎20余年，平素予“恩替卡韋分散片”抗病毒治療，乙肝兩對(duì)半示e抗原仍陽(yáng)性，3年前發(fā)現(xiàn)肝纖維化，平素勞累后感右脅肋部隱痛，為求進(jìn)一步提高療效改善預(yù)后，故來(lái)門(mén)診求膏方調(diào)理?？滔拢夯颊哂颐{肋部隱痛時(shí)作時(shí)止，神疲乏力，兩目干澀，腰酸不適，胃納欠佳，口干多飲，夜寐欠佳，二便尚調(diào)。舌質(zhì)紅，苔少，見(jiàn)瘀斑，脈弦細(xì)，舌下脈絡(luò)粗。輔助檢查：（2010．11．27）肝功能：Glb：36g／L，ALT 45U／L，AST 34U／L，TBil 22．8umol／l，GGT 46U／L；乙肝兩對(duì)半示 HBsAg（＋），HBeAg（＋），HBcAb（＋），余（－）；HBV DNA：＜286Iu／ml。肝硬度測(cè)試 CAP：221dB／m，E 12．8kPa。B超示：肝回聲增粗，增強(qiáng)欠均勻，膽囊壁結(jié)晶。西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎后肝纖維化；中醫(yī)診斷：脅痛病，肝腎陰虛證；治以滋補(bǔ)肝腎兼以軟堅(jiān)活血解毒。方用：生地、熟地、山藥、牛膝、桑寄生、杜仲、川斷、茯苓、半邊蓮、半枝蓮、重樓、煅龍牡、僵蠶各15g，澤瀉、丹皮、鱉甲、三棱、石菖蒲、莪術(shù)各9g，山萸肉12g，穿山甲4g，遠(yuǎn)志6g，酸棗仁12g、燈芯草3g、木香6g、雞內(nèi)金、香櫞皮、炒谷麥芽各15g，上藥10劑濃煎取汁，加阿膠120g、龜板膠 120g、鱉甲膠200g、瓊脂10g、靈芝孢子粉20g、楓斗20g、胡桃仁90g、黑芝麻60g、西洋參90g。患者上方加減連續(xù)服用膏方調(diào)理5年，至2015年12月1日，患者人如常人，輔檢：（2015．11．28）查，B超示：肝回聲稍粗。肝硬度測(cè)試 CAP：211dB／m，E：7．8kPa。肝功能：Glb：33g／L，ALT 50U／L，AST 38U／L，TBil 22．8umol／l，GGT 45U／L；乙肝兩對(duì)半示：HBsAg（＋），HBeAb（＋），HBcAb（＋），余（－）；HBV DNA＜20IU／mL。

按：《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》篇云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！逼楹筇熘荆瑲庋?，脾氣健運(yùn)，水谷精微充足，才能不斷輸送和滋養(yǎng)于肝，肝才能得以發(fā)揮正常的作用。在CHB的膏方調(diào)治方面，應(yīng)綜合考慮到肝臟體陰而用陽(yáng)，施用膏方時(shí)更要注意顧護(hù)脾胃的運(yùn)化功能。張教授在固護(hù)脾胃方面有自己的心得，在常規(guī)健脾益氣藥黨參、黃芪等藥物運(yùn)用的基礎(chǔ)上喜用白術(shù)、山藥、芡實(shí)、白扁豆衣、蓮子肉等調(diào)脾藥物，認(rèn)為健脾當(dāng)補(bǔ)脾與調(diào)脾同用，補(bǔ)中帶疏，切忌補(bǔ)脾太多反而容易礙滯脾胃，使膏方達(dá)不到很好的效果。所以用藥要靈動(dòng)，脾主運(yùn)化，要“健脾”，更要“調(diào)脾”，健脾是增強(qiáng)其運(yùn)送飲食水谷，并將其精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸?shù)饺砀髋K腑的生理功能；調(diào)脾是助其將飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微和津液，并經(jīng)其激發(fā)作用，由小腸吸收，再為轉(zhuǎn)輸。在健脾過(guò)程中要加一些通利的藥物以達(dá)到“調(diào)脾”的目的，如木香、枳殼、香櫞皮、佛手、雞內(nèi)金、炒谷芽、炒麥芽等，使得健脾的效果得到更好的發(fā)揮。

病案1患者屬脾虛濕阻證，張教授以參苓白術(shù)散加減，在“健脾”同時(shí)輔以“調(diào)脾”，方中黨參、山藥、白扁豆衣、蓮子肉、茯苓、白術(shù)以“健脾”化濕，更以雞內(nèi)金、佛手、香櫞皮、炒谷芽、炒麥芽“調(diào)脾”助運(yùn)，患者雖肝功能穩(wěn)定，但乙肝病毒仍有復(fù)制，此所謂“疫毒”，為求標(biāo)本兼治，膏方中酌加清熱解毒之劑，常選用苦參、虎杖、蛇舌草、雞骨草、半邊蓮、半枝蓮、大火草、龍葵、巖柏等以祛邪清疫毒，往往每獲良效。本例患者連續(xù)服用膏方4年，HBV DNA轉(zhuǎn)陰。

還有一部分CHB患者因感受濕、熱、疫邪致濕、熱、瘀、毒互結(jié)，日久病情纏綿，邪居日久，導(dǎo)致肝血不足、肝陰不足。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝?！敝v明了肝臟在生理的密切相關(guān)，腎藏精，主骨生髓，精髓化生肝血，腎是通過(guò)髓生養(yǎng)肝?！鹅`樞·本神》記載“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐”，“恐懼不解則傷精，精傷則骨酸痿厥”，講明了肝腎兩臟在病理上的相互影響［2，3］。由此可見(jiàn)，肝腎兩臟在生理病理上相互影響，關(guān)系密切。因肝腎同源，最后導(dǎo)致肝腎不足，其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。因此張教授調(diào)理CHB患者常?！耙员緸橹?，標(biāo)本兼治”，根據(jù)CHB的病理特點(diǎn)，結(jié)合大自然春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬令閉藏的規(guī)律，每年冬至日后近2個(gè)月內(nèi)，張教授對(duì)該類(lèi)患者運(yùn)用膏方進(jìn)行辨證施治，以補(bǔ)益肝腎為膏方主體，重在治本，與此同時(shí)，發(fā)揮辨證論治獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)臨床上患者在疾病的不同階段有不同的癥情，常常合并使用清熱解毒藥或活血化瘀藥。

病案2患者見(jiàn)反復(fù)右脅肋部隱痛，神疲乏力，兩目干澀，腰酸不適，口干，屬肝腎陰虛之表現(xiàn)，張教授以六味地黃丸為基本方進(jìn)行加減，以滋養(yǎng)肝腎為主，加用杜仲、續(xù)斷、桑寄生、牛膝等補(bǔ)益肝腎之藥，與此同時(shí)加用清熱解毒藥物以輔以抗病毒，該患者B超及肝硬度測(cè)試均提示肝纖維化，加用鱉甲、穿山甲、煅龍骨、煅牡蠣、僵蠶、三棱、莪術(shù)等藥物軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀。本例患者跟隨張教授服藥5年，肝臟質(zhì)地明顯改善。在辨證同時(shí)，結(jié)合辨病進(jìn)行治療，對(duì)于失眠患者常常使用遠(yuǎn)志、石菖蒲、酸棗仁、合歡皮、夜交藤、靈芝、五味子等藥，諸藥合用，效果明顯。

張瑋教授收膏喜用阿膠、鱉甲膠、龜板膠、鹿角膠、瓊脂及飴糖，阿膠、鱉甲膠、龜板膠及鹿角膠為葷膏，瓊脂及飴糖為素膏。對(duì)于CHB形體肥胖者張教授喜用一些素膏來(lái)收膏，既防止滋膩之品礙胃，又針對(duì)體質(zhì)特點(diǎn)起到清補(bǔ)的作用，不必?fù)?dān)心服用膏方后會(huì)增加體重。不同的收膏藥具有不同的作用：如阿膠補(bǔ)血滋陰，潤(rùn)燥，止血，用于血虛萎黃，眩暈心悸、心煩不眠，肺燥咳嗽；鱉甲膠滋陰退熱，軟堅(jiān)散結(jié)，主陰虛潮熱，久瘧不愈，癥瘕瘧母；龜板膠滋陰潛陽(yáng)、益腎健骨，兼補(bǔ)血止血，常用于腎陰不足引起的骨蒸潮熱、盜汗等；黃明膠滋陰潤(rùn)燥，養(yǎng)血止血，可用于體虛便秘；瓊脂粉是一類(lèi)從石花菜及其它紅藻類(lèi)植物提取出來(lái)的藻膠，現(xiàn)代研究認(rèn)為其對(duì)高血壓、高血脂有一定的防治作用，可清肺化痰，清熱祛濕，滋陰降火，涼血止血；飴糖能補(bǔ)中緩急，潤(rùn)肺止咳，解毒，對(duì)于脾胃虛弱、里急腹痛、肺燥咳嗽、咽痛患者均適宜。張教授在收膏時(shí)根據(jù)患者體質(zhì)的不同也輔以調(diào)養(yǎng)補(bǔ)益的滋補(bǔ)中藥，如靈芝孢子粉、鐵皮楓斗、生曬參、高麗參等。

綜上所述，張瑋教授膏方調(diào)理CHB患者，用藥時(shí)注重固護(hù)脾胃及肝腎，同時(shí)膏方雖以扶本為主，但在治療的過(guò)程中往往會(huì)加入一些清熱解毒、活血化瘀的藥物，從本入手，標(biāo)本兼治，使得疾病有更好的預(yù)后。

［1］屠執(zhí)中，顏德馨．膏方精華［M］．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：2．

［2］羅韻．肝腎同源理論源流簡(jiǎn)述［J］．中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2012，（1）：16－18．

［3］陳攀，徐志偉，敖海清．“肝腎同源”理論研究現(xiàn)狀的概述［J］．北方藥學(xué)，2013，10（2）：68－69．

10．3969／j．issn．1005-0264．2017．05．015

上海市浦東新區(qū)名中醫(yī)繼承人培養(yǎng)建設(shè)項(xiàng)目（No．PDZYXK-6－2014010），浦東新區(qū)名中醫(yī)工作室建設(shè)項(xiàng)目（No．PDZYXK－3－2014020）；△通訊作者，E－mail：18918104444＠189．com

2017-03-12 編輯：黃育華）