倪 穎 李瀚旻

1．湖北中醫(yī)藥大學(xué) （湖北 武漢，430065） 2．湖北省中醫(yī)院 3．湖北省中醫(yī)藥研究院

·循證醫(yī)學(xué)·

甲胎蛋白聯(lián)合異常凝血酶原檢測(cè)對(duì)原發(fā)性肝癌診斷價(jià)值的Meta分析*

倪 穎1李瀚旻2，3

1．湖北中醫(yī)藥大學(xué) （湖北 武漢，430065） 2．湖北省中醫(yī)院 3．湖北省中醫(yī)藥研究院

目的：探討血清標(biāo)志物異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）聯(lián)合甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)對(duì)比甲胎蛋白單項(xiàng)檢測(cè)對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值。方法：檢索已經(jīng)發(fā)表的關(guān)于PIVKA-Ⅱ聯(lián)合AFP檢測(cè)及AFP單項(xiàng)檢測(cè)診斷原發(fā)性肝癌的文獻(xiàn)，按照制定的納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取需要的數(shù)據(jù)；采用STATA12．0軟件對(duì)診斷的準(zhǔn)確度指標(biāo)進(jìn)行Meta分析，分別繪制綜合受試者工作特征曲線比較不同方法的差異。結(jié)果：經(jīng)過(guò)篩選有14篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示檢驗(yàn)不存在閾值效應(yīng)，其他異質(zhì)性Cochran．Q檢驗(yàn)提示存在其他因素引起的異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析提示：AFP單項(xiàng)檢測(cè)診斷原發(fā)性肝癌的匯總靈敏度、特異性、綜合受試者工作特征曲線下面積及Q指數(shù)分別為0．75、0．89、0．83、0．83；聯(lián)合檢測(cè)的匯總靈敏度、特異性、綜合受試者工作特征曲線下面積及Q指數(shù)分別為0．90、0．83、0．94、0．87。結(jié)論：PIVKA-Ⅱ聯(lián)合AFP檢測(cè)能提高原發(fā)性肝癌診斷的靈敏度，特異度，仍保持在較高水平有利于肝癌的診斷和篩查。

肝癌；異常凝血酶原；甲胎蛋白；腫瘤標(biāo)志物；Meta分析

目前，臨床上用于肝癌診斷的腫瘤標(biāo)志物主要有甲胎蛋白、α－L－巖藻糖苷酶、白細(xì)胞介素IL－6和IL－10以及一些糖類抗原，其中以AFP最為常用。其中約40%的肝癌患者AFP并不升高，呈陰性［1，2］。所以找到其它便捷靈敏的診斷指標(biāo)尤為重要。日益增多的研究表明，異常凝血酶原在肝癌的診斷和鑒別診斷中具有重要的臨床價(jià)值，有望成為肝癌早期診斷的血清學(xué)標(biāo)志物［3～7］。因?yàn)閱我坏难鍢?biāo)記物在診斷肝癌時(shí)會(huì)有一定的假陽(yáng)性和假陰性，因此多數(shù)學(xué)者主張采取PIVKA－Ⅱ和AFP聯(lián)合檢測(cè)的方式診斷早期肝癌。鑒于這些研究多為單中心、小樣本量資料，且檢測(cè)的結(jié)果存在較大差異，我們對(duì)這些報(bào)道進(jìn)行了一次系統(tǒng)性評(píng)價(jià)和Meta分析。

1 資料與方法

1．1 研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于PIVKA－Ⅱ聯(lián)合AFP檢測(cè)與PIVKA－Ⅱ、AFP單項(xiàng)檢測(cè)診斷原發(fā)性肝癌的對(duì)比試驗(yàn)研究；試驗(yàn)檢驗(yàn)閾值在PIVKA－Ⅱ 40mAU／m l，AFP 20ng／m l附近。②排除標(biāo)準(zhǔn)：綜述、述評(píng)類文章；動(dòng)物試驗(yàn)等非人體研究；數(shù)據(jù)或資料不完整，無(wú)非肝癌患者對(duì)照組的研究。③分組：以確診的原發(fā)性肝癌患者為病例組，以臨床確診的非肝癌患者為對(duì)照組。

1．2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)、PubMed等醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間限制為2000年1月至2017年3月。限定文獻(xiàn)語(yǔ)種為中文和英文。中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索的關(guān)鍵詞為“異常凝血酶原”、“甲胎蛋白”、“肝癌”、“肝腫瘤”。英文數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索詞為“PIVKA－Ⅱ”、“DCP”、“AFP”、“HCC”、“l(fā)iver cancer”、“hepatocellular carcinoma”。

1．3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由研究者獨(dú)立瀏覽所獲文獻(xiàn)的題目和摘要。剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對(duì)剩下的文獻(xiàn)閱讀全文，以確定其是否完全符合納入標(biāo)準(zhǔn)。如果兩位研究者間存在分歧，則通過(guò)討論或由第三研究者決定該文獻(xiàn)是否納入。數(shù)據(jù)及資料提取由研究人員獨(dú)立完成，并進(jìn)行交叉核對(duì)。對(duì)于重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)選取報(bào)道較全面和較新的文獻(xiàn)。提取的主要資料：①試驗(yàn)的基本情況：作者、發(fā)表時(shí)間、試驗(yàn)地點(diǎn)、檢測(cè)方法、診斷閾值等；②試驗(yàn)對(duì)象：試驗(yàn)與對(duì)照的例數(shù)、對(duì)象選擇（是否連續(xù)性收集）；③試驗(yàn)指標(biāo)：真陽(yáng)性（TP）、假陽(yáng)性（FP）、真陰性（TN）、假陰性（FN）例數(shù)。

1．4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 參照QUADAS（quality assessmentof diagnostic accuracy studies）的14個(gè)條目對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。每個(gè)條目以“是”“否”及“不清楚”三種結(jié)果界定?！笆恰北硎救脒x文獻(xiàn)符合該項(xiàng)條目，計(jì)2分；“否”表示不滿足，計(jì)0分；無(wú)法提取足夠的信息判定為“不清楚”，計(jì)1分。總分0～15分表示文獻(xiàn)質(zhì)量較低，16～28分表示文獻(xiàn)質(zhì)量較高。分別從變異（條目1、2）、偏倚（條目3～7、10～12、14）和報(bào)告質(zhì)量（條目 8、9、13）三方面對(duì)入選文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，找出偏倚及變異產(chǎn)生的原因。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用STATA 12．0軟件進(jìn)行Meta分析。首先檢測(cè)文獻(xiàn)的異質(zhì)性，通過(guò)Spearman相關(guān)分析判斷有無(wú)閾值效應(yīng)導(dǎo)致的異質(zhì)性。對(duì)其他原因引起的異質(zhì)性采用Cochran．Q統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行檢驗(yàn)。當(dāng)不存在顯著異質(zhì)性時(shí)，采用固定效應(yīng)模型對(duì)各統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行匯總處理；當(dāng)存在顯著異質(zhì)性時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)各統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行匯總處理，通過(guò)Moses線性模型繪制綜合受試者工作特征（sum．mary receiver operating characteristic，SROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC），最后采用 Deeks’Funnel Plot Asymmetry Test檢驗(yàn)有無(wú)發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2．1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征 將檢索到的文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、關(guān)鍵詞和全文按設(shè)定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。在檢索到的627篇文獻(xiàn)中，613篇因不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、重復(fù)發(fā)表或?qū)倬C述、非臨床研究、檢驗(yàn)閾值相差太大而被排除，最后符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)總共14篇。原發(fā)性肝癌組合計(jì)2137例，對(duì)照組合計(jì)2644例。所有試驗(yàn)均以病理學(xué)檢查及影像學(xué)檢查為參考標(biāo)準(zhǔn)，以血清AFP和PIVKA－Ⅱ?yàn)闄z測(cè)指標(biāo)。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

2．2 入選文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 在有關(guān)偏倚的9個(gè)條目中，有7個(gè)條目“是”的符合率為100%，條目6和條目14“不清楚”的符合率為100%，表明入選文獻(xiàn)存在著一定的偏倚。在關(guān)于變異的2個(gè)條目，“是”的符合率均為100%，表明入選文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)比和疾病譜的描述均符合標(biāo)準(zhǔn)。條目8“是”的符合率為100%，表明文獻(xiàn)對(duì)待評(píng)價(jià)試驗(yàn)實(shí)施的報(bào)告很完整；條目9“是”的符合率為42．85%，表明部分文獻(xiàn)對(duì)參考標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的報(bào)告不夠清楚；而條目13“否”的符合率為100%，表明沒有文獻(xiàn)報(bào)道難以解釋的中間試驗(yàn)結(jié)果，14篇入選文獻(xiàn)的評(píng)分為22～24分，表明納入文獻(xiàn)的質(zhì)量符合要求。

2．3 異質(zhì)性分析 因?yàn)椴煌呐R界（cutoff）值可導(dǎo)致診斷試驗(yàn)的靈敏度（sensitivity）、特異性（specificity）不同，繼而產(chǎn)生閾值效應(yīng)，所以首先檢測(cè)診斷試驗(yàn)是否存在閾值效應(yīng)。研究中靈敏度 AFP單項(xiàng)檢測(cè)的 Spearman相關(guān)系數(shù) ＝0．4983，P＝0．0698（P＞0．05）；PIVKA－Ⅱ單項(xiàng)檢測(cè)的 Spearman相關(guān)系數(shù) ＝0．2419，P＝0．4048；PIVKA－Ⅱ聯(lián)合AFP檢測(cè)的Spearman相關(guān)系數(shù)＝－0．3616，P＝0．20470，特異性 AFP單項(xiàng)檢測(cè)的 Spearman相關(guān)系數(shù) ＝0．2780，P＝0．3358；PIVKA－Ⅱ單項(xiàng)檢測(cè)的 Spearman相關(guān)系數(shù) ＝－0．3884，P＝0．1700；PIVKA－Ⅱ聯(lián)合 AFP檢測(cè)的Spearman相關(guān)系數(shù) ＝－0．2894，P＝0．3155，提示研究中 AFP單項(xiàng)檢測(cè)、PIVKA-Ⅱ單項(xiàng)檢測(cè)、PIVKA－Ⅱ和AFP聯(lián)合檢測(cè)均不存在閾值效應(yīng)。但對(duì)其他來(lái)源的異質(zhì)性進(jìn)行檢測(cè)結(jié)果顯示：PIVKA-Ⅱ、AFP單項(xiàng)檢測(cè)、PIVKA-Ⅱ和 AFP聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、特異性均存在其他來(lái)源的異質(zhì)性（I2＞50%，P＜0．05）。

2．4 合并效應(yīng)量的Meta分析 因異質(zhì)性分析顯示AFP單項(xiàng)檢測(cè)、PIVKA－Ⅱ單項(xiàng)檢測(cè)、PIVKA－Ⅱ聯(lián)合AFP檢測(cè)的靈敏度、特異性存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。AFP單項(xiàng)檢測(cè)、PIVKA－Ⅱ單項(xiàng)檢測(cè)、PIVKA-Ⅱ聯(lián)合AFP檢測(cè)診斷HCC的靈敏度、特異性、DOR、SROC曲線下面積（AUC）、Q指數(shù)等匯總值及95%CI詳見表2。三者靈敏度、特異性的森林圖和SROC曲線見圖1～6。Q指數(shù)是敏感度和特異性相等時(shí)SROC曲線左上角的點(diǎn)的對(duì)應(yīng)值，Q指數(shù)越大則表示診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確度越大，由表2可知聯(lián)合檢測(cè)的準(zhǔn)確度最大。PIVKA-Ⅱ單項(xiàng)檢測(cè)的靈敏度（0．83）雖比AFP單項(xiàng)檢測(cè)高（0．75），但不及聯(lián)合檢測(cè)（0．90），故對(duì)AFP單項(xiàng)檢測(cè)、PIVKA－Ⅱ聯(lián)合AFP檢測(cè)的靈敏度采用兩個(gè)率的差值RD為效應(yīng)指標(biāo)作Meta分析，檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量 Z＝－11．553，P＝0．000＜0．001；結(jié)果提示具有顯著性差異，可以認(rèn)為PIVKA－Ⅱ聯(lián)合AFP檢測(cè)的靈敏度大于AFP單項(xiàng)檢測(cè)。綜合受試者工作特征曲線下面積面積在0．5以下時(shí)表示無(wú)診斷價(jià)值；0．5－0．7時(shí)表示有較低的診斷準(zhǔn)確性；0．7－0．9時(shí)表示有較高的診斷準(zhǔn)確性；面積在0．9以上時(shí)診斷準(zhǔn)確性最高。［19］表明AFP聯(lián)合PIVKA-Ⅱ檢測(cè)的準(zhǔn)確性最高。Meta分析結(jié)果表明檢驗(yàn)效能由高到低依次為聯(lián)合檢測(cè)、PIVKA－Ⅱ單項(xiàng)檢測(cè)、AFP單項(xiàng)檢測(cè)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2．5 發(fā)表偏倚檢測(cè) 采用 Deeks’Funnel Plot Asymmetry Test，PIVKA－Ⅱ單項(xiàng)檢測(cè)P＝0．85；AFP單項(xiàng)檢測(cè) p＝0．81；PIVKA-Ⅱ聯(lián)合AFP檢測(cè)P＝0．96，均提示發(fā)表偏倚不顯著。

2．6 敏感性分析 在Meta分析中逐一剔除進(jìn)行單個(gè)獨(dú)立研究時(shí)，剔除結(jié)果前后并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），證明此研究文獻(xiàn)選取合理，Meta分析結(jié)果均為可靠。

表2 外周靜脈血AFP、PIVKA-Ⅱ及其聯(lián)合檢測(cè)對(duì)原發(fā)性肝癌診斷的比較

圖1 AFP的靈敏度、特異性森林圖

圖2 PIVKA-Ⅱ的靈敏度、特異性森林圖

圖3 AFP聯(lián)合PIVKA-Ⅱ的靈敏度、特異性森林圖

圖4 AFP的綜合受試者工作特征曲線

圖5 PIVKA-Ⅱ的綜合受試者工作特征曲線

圖6 AFP聯(lián)合PIVKA－Ⅱ的綜合受試者工作特征曲線

3 討論

原發(fā)性肝癌患者在早期階段通常沒有明顯不適，出現(xiàn)癥狀往往已到達(dá)中晚期，錯(cuò)過(guò)了最佳的治療階段［18］。目前，由于診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步以及術(shù)前、術(shù)后支持治療的不斷完善，肝癌患者的手術(shù)適應(yīng)證顯著擴(kuò)大，但是，早期診斷、早期治療仍為改善肝癌患者預(yù)后的重要因素。目前，AFP仍為診斷肝癌的首選血清標(biāo)志物，但其敏感性較差，在一定程度上影響了其在肝癌診斷中的臨床實(shí)用性。人異常凝血酶原，即維生素K缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)的蛋白，在肝臟合成后釋放入血，生物學(xué)上不具凝血酶活性［19］，目前已經(jīng)在國(guó)內(nèi)臨床上使用，自身雖有一定診斷靈敏度和特異性，但聯(lián)合AFP檢驗(yàn)可提高肝癌早期診斷的靈敏度和特異性，可以減少肝癌患者的漏診。建議對(duì)疑似肝癌的患者應(yīng)同時(shí)檢測(cè)血清AFP與PIVKA-Ⅱ兩個(gè)指標(biāo)，以提高肝癌早期診斷篩查的靈敏度，有助于早期發(fā)現(xiàn)無(wú)臨床癥狀的肝癌，從而及時(shí)治療提高肝癌患者的生存期。但本Meta分析最終入選文獻(xiàn)14篇，主要為國(guó)內(nèi)的研究報(bào)道，可能導(dǎo)致一定偏倚，所獲結(jié)論僅供參考，期待更多高級(jí)別的循證證據(jù)和相關(guān)研究。

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國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（No．81373513，81102531，81603484，81573815，90709041，30672590，30271562）；國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地（湖北）重點(diǎn)病種研究基金資助項(xiàng)目（No．JDZX2012054，JDZX2015172）；△通訊作者，Email：lihanmin69＠126．com

2017-06-04 編輯：高 翔）