2016年9月9日,全國生產安全事故調查處理業(yè)務培訓班在京結業(yè),此次培訓期間,最高人民法院、最高人民檢察院、公安部等部門相關負責人員講授了事故調查處理有關知識。國家安全監(jiān)管總局副局長孫華山在出席結業(yè)儀式的講話中指出,做好事故調查處理工作是黨中央、國務院的明確要求,為遏制重特大事故提供了有效抓手。近年來,在各方面的共同努力下,事故調查處理工作取得了明顯成效,但同時也存在事故原因分析深度不夠、調查辦案人員能力不強、輿情應對處置不當?shù)葐栴},需要認真研究解決。
本期《勞動保護》雜志“特別關注”欄目將從政府、專家、企業(yè)等角度,介紹事故調查處理的方法與實踐經驗。
編輯 趙 原
本文在介紹生產安全事故調查處理程序的過程中,對調查工作的不同階段需要注意的重點問題進行了闡述,為參與事故調查的人員提供借鑒。
根據我國有關法律法規(guī),生產安全事故(以下簡稱“事故”)調查處理是指政府(授權或委托有關部門)組成工作組,依法依規(guī),按照一定的程序,查明事故發(fā)生的原因和性質、查清事故責任單位和責任人在事故中應承擔的責任,并提出責任追究處理建議和整改措施的執(zhí)法行為。事故調查處理采取事故調查組成員單位相互配合、行政調查與技術調查相結合、行政機關與司法機關協(xié)調的工作機制。
此外,通過對事故的調查,科學分析事故原因,總結事故發(fā)生的教訓和規(guī)律,提出有針對性的防范和整改措施,可以促進相關法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)程、標準和技術規(guī)范的修改完善,防止類似事故再度發(fā)生。
事故調查處理主要分為準備階段、調查取證階段、分析階段、處理階段共四個階段。
準備階段
事故初核和立案調查
安全生產監(jiān)督管理部門和負有安全生產監(jiān)督管理職責的有關部門接到事故報告后,其相關負責人應當立即趕赴事故現(xiàn)場,詳細了解事故時間、事故單位基本情況、事故經過和人員傷亡情況、搶險救援情況等有關情況。對了解到的情況進行綜合分析,初步認定屬于生產安全事故的,建議人民政府立案調查。
事故調查處理的主體:國務院和縣級以上地方人民政府是事故調查處理的主體。人民政府可以直接組織事故調查,也可授權或委托有關部門牽頭組織調查。生產安全事故調查往往涉及到多個行業(yè)領域的專業(yè)技術,以及立項、選址、建設、運營等諸多環(huán)節(jié),生產安全事故調查適用但不僅限于安全生產法律法規(guī)體系和技術標準規(guī)范,還包括相關行業(yè)法律法規(guī)體系和技術標準規(guī)范,從執(zhí)法主體資格上決定了事故調查應由人民政府組織有關部門共同實施?;诖?,《生產安全事故報告與調查處理條例》(國務院令第493號)(以下簡稱《條例》)第十九條規(guī)定了“特別重大事故由國務院或者國務院授權有關部門組織事故調查組進行調查。重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發(fā)生地省級人民政府、設區(qū)的市級人民政府、縣級人民政府負責調查。省級人民政府、設區(qū)的市級人民政府、縣級人民政府可以直接組織事故調查組進行調查,也可以授權或者委托有關部門組織事故調查組進行調查。未造成人員傷亡的一般事故,縣級人民政府也可以委托事故發(fā)生單位組織事故調查組進行調查?!?/p>
成立調查組
1.調查組組成
根據《條例》的規(guī)定,事故調查組由有關人民政府、安全生產監(jiān)督管理部門、負有安全生產監(jiān)督管理職責的有關部門、監(jiān)察機關、公安機關以及工會派人組成,并應當邀請人民檢察院派人參加。
事故調查實行組長負責制。根據《條例》第二十四條規(guī)定,“事故調查組組長由負責事故調查的人民政府指定。調查組組長主持事故調查組的工作?!被诖?,立案調查成立事故調查組應當由相應的人民政府正式行文,而不應該由(牽頭)部門或安委會(辦公室)發(fā)文。調查組其他成員,在組長統(tǒng)一組織下,分工協(xié)作,有所側重,一般為:
負有安全生產監(jiān)督管理職責的有關部門主要負責查明事故發(fā)生的經過和原因;收集整理涉及相關行業(yè)和安全生產的法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)程、標準和技術規(guī)范,并對事故相關單位貫徹執(zhí)行情況進行調查取證;提出事故相關責任單位和責任人員處理建議。根據需要配合公安機關立案偵查提供技術支持。提出事故防范措施和整改建議。
(紀檢)監(jiān)察機關主要負責調查與事故有關的(黨員干部)監(jiān)察對象的(黨紀)行政責任,并提出對事故負有責任的(黨員干部)監(jiān)察對象進行責任追究建議;對有關行政機關及其工作人員在事故調查處理工作中履行法定職責情況進行監(jiān)督;將依職權做出的相關處理意見及時通報事故調查牽頭部門;如有異議,可在調查組內溝通協(xié)商,意見仍不一致,報派出調查組的人民政府裁定。
公安機關主要負責維護事故現(xiàn)場秩序,配合其他工作組對事故相關企業(yè)(技術服務機構)調查取證;對涉嫌犯罪人員依法立案偵查,采取強制措施和偵查措施;犯罪嫌疑人逃匿的,應當迅速追捕歸案;及時與事故調查組有關工作組溝通調查情況,就案件查辦情況及時書面通報調查組其他工作組(負有安全生產監(jiān)督管理職責的有關部門)。
工會參加事故調查處理工作,有權對侵害職工生命安全和健康權益的事故單位和責任人提出處理意見;提出吸取事故教訓、改善勞動保護條件的整改措施和建議。同時,作為非政府序列的機構,對事故涉及的相關監(jiān)管部門履職情況進行調查。
人民檢察院與事故調查組聯(lián)合調查,負責對與事故有關的國家工作人員涉嫌失職瀆職、貪污賄賂等職務犯罪案件的調查與處理。應當建立健全完善與調查組的密切配合、聯(lián)系協(xié)作的協(xié)調機制。
事故調查遵循回避原則,涉及到調查組組成部門負責管理(監(jiān)管)行業(yè)時,應當由與之無關的其他部門或由第三方部門來調查,如工會調查安監(jiān)等。
2.制定調查方案
事故調查組應當依照規(guī)定的調查組職責,制定調查工作方案。根據調查工作需要,調查組可下設綜合組、技術組、管理組、責任追究組、應急評估組等工作組。工作組組長由調查組組長指定。工作組本著“協(xié)調合作、分工負責”的原則,在調查組組長統(tǒng)一調度指揮下,負責某一方面的具體調查工作。調查組應建立定期碰頭機制,各工作組及時匯報調查工作進展和下一步工作計劃。
調查組第一次全體會議:事故調查組經批準成立后,應召開事故調查組第一次全體會議,會議內容包括:宣布政府立案調查和成立事故調查組的決定;通報事故基本情況;宣布調查初步方案,明確調查方向和重點任務;提出調查工作要求和紀律等。
調查取證階段
現(xiàn)場勘查
事故調查組成立后應及時開展現(xiàn)場勘查,每次勘查人員不得少于2人??辈榍?,應向當事人或目擊者了解事故發(fā)生的經過情況;然后巡視現(xiàn)場,確定現(xiàn)場勘查的范圍和勘察順序;提取事故現(xiàn)場存留的有關痕跡和物證,提取前、后都應當采用錄像、照相、文字等多種形式記錄;繪制包括事故現(xiàn)場示意圖、剖面圖、工序(工藝)流程圖、受害者位置圖等有關事故圖?,F(xiàn)場勘查完畢后,提交《現(xiàn)場勘查報告》,載明事故現(xiàn)場勘查人員、勘查時間、勘查路線,客觀描述事故地點基本情況和與事故相關的情況,認定事故類別,附有相應的事故圖紙、照片等。參與現(xiàn)場勘查的人員應當在“勘查報告”上簽名和日期?,F(xiàn)場拍攝的照片應當注明拍攝參數(shù)、拍攝者和拍攝日期。
物證提?。含F(xiàn)場勘查人員應當及時提取現(xiàn)場物體及相關痕跡,封存與事故有關的物件、圖紙等,提取前后都應當采用錄像、照相、文字等多種形式記錄。所提取的物證樣品,要及時編號并注明提取部位和名稱,以免混淆。對于需要取證但不便于提取的物品,應當在拍照或錄像后交由物品持有人保管(與現(xiàn)場勘查同時進行)。
收集資料
根據《條例》第二十六條第一款規(guī)定:“事故調查組有權向有關單位和個人了解與事故有關的情況,并要求其提供相關文件、資料,有關單位和個人不得拒絕?!笔鹿收{查開展時,應收集事故發(fā)生單位、事故涉及相關單位(部門)及有關人民政府與事故有關的相關資料。
事故相關單位資料:主要包括企業(yè)基本情況(含出資人等情況)、相關證照、安全生產責任制、人員資格(質)證書以及生產作業(yè)和設備運行、檢修維護記錄等;事故涉及相關單位(技術服務機構)收集資料主要包括單位基本情況(含出資人等情況)、部門組織架構、工作職責或服務范圍、證照和相關資質,以及與事故單位相關的設計、圖審、評價、咨詢等及其相應合同和參與人員的情況;有關人民政府(部門)的資料主要包括主要職責(法律法規(guī)和“三定方案”),領導班子分工和歷史沿革,履行工作職責的文件、文書、記錄等情況,有關內設機構職責分工和人員崗位職責等。
收集的資料一般不予退還,請?zhí)峁﹩挝蛔粤舻赘?。提供復印件的,需單位主要負責人核對無誤并簽署“與原件核對一致”,簽名并加蓋單位公章,多于1頁的需加蓋騎縫章。
證人證言:根據事故調查了解的初步情況,確定和落實調查的對象、問題和詢問順序。針對不同的詢問對象確定詢問內容和方式,制定詢問提綱。詢問工作結束后,應整理所有的詢問筆錄,并根據調查情況,決定是否需要補充調查詢問。
注意,詢問筆錄須經被詢問人仔細閱讀并認可筆錄與其陳述內容一致后,由被詢問人在筆錄末頁結束處頂格簽署“以上記錄共*頁,我已看過,與我說的一致”等字樣(首尾壓指?。⒑炇鹦彰腿掌?。筆錄制作完成,被問詢人應在姓名、詢問時間、被詢問人簽名(日期)、壓頁等處均按壓指印。詢問人員、翻譯人員、記錄人員、其他在場人員也要在相應位置簽名(詢問現(xiàn)場簽)。
檢測檢驗和技術鑒定:設備、儀器、致害物等現(xiàn)場提取物需要進行檢測檢驗和技術鑒定的,事故調查組應委托具有國家規(guī)定資質的機構進行檢測檢驗和技術鑒定。樣品的采集可由事故調查組組織,也可委托具有國家規(guī)定資質的檢測檢驗、技術鑒定機構承擔取樣工作。
對于一些專業(yè)技術復雜的事故現(xiàn)場,還需要組織具有相應專業(yè)技術能力的專家進行綜合分析,形成專家“技術分析報告”。技術組對專家技術分析報告進行質證和把關,技術分析報告應符合客觀因果關系,引用標準規(guī)范適當。如某起地鐵施工坍塌事故的“技術分析報告”大量描述與坍塌關系不大的換刀工藝,結論是“換刀工藝符合相關規(guī)定”;而對導致事故發(fā)生的地壓監(jiān)測和防范措施等,只用了“工序交叉作業(yè),監(jiān)測孔遭到破壞”簡單帶過,未作詳細論述,明顯有袒護事故發(fā)生單位嫌疑。
評估損失
《條例》規(guī)定事故調查組需要查明事故人員傷亡情況并核實、計算直接經濟損失。人員傷亡是指因事故造成作業(yè)人員或其他人員傷殘、死亡、下落不明等情況。直接經濟損失由人身傷亡后支出的費用、事故善后處理費用、財產損失價值三大部分組成。
需要對事故造成的直接經濟損失進行評估的,應出具《直接經濟損失評估委托書》,提出委托的項目、要求和被委托單位。承擔直接經濟損失評估的單位應當具有國家規(guī)定的資質,并且與事故各方無利害關系。
應急處置評估
事故發(fā)生單位和事故發(fā)生地人民政府事故現(xiàn)場應急處置機構應當分別總結事故處置工作,向事故調查組提交總結報告。事故調查組應急處置評估組根據調查需要,可以采取聽取匯報、現(xiàn)場勘查、調閱資料、詢問人員、專家論證等方式對事故應急處置工作進行評估,并提出評估意見。
證據審查和補強證據
開展事故調查工作,必須始終貫徹依法行政理念,嚴格把握證據標準,提高證據審查能力,把“實事求是,尊重科學”的原則要求貫穿于辦案始終,以對人民、對法律高度負責的精神做好事故調查工作,決不能在事實不清、證據不足的情況下提出處理意見。
事實不清:違法違規(guī)事實清楚是事故調查并實施處理的基本要求。違法違規(guī)事實不清楚的,應當進一步調查取證,不得據此提出有關單位、個人的處理意見。只有存在違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者有關規(guī)范性文件規(guī)定的違法事實,才能提出對有關單位、個人的處理意見。違法事實的客觀存在,是提出處理意見的基礎。違法事實的認定和描述,必須緊扣有關規(guī)定,且在筆錄、書證等的表述中保持一致性。在事故調查處理過程中,調查人員應當注意在各類證據中體現(xiàn)違法行為發(fā)生的時間、地點、情節(jié)、程度和后果等要素。
證據缺乏證明力:能夠證明事故真實情況的一切事實都是證據。這并不意味著調查過程中收集的所有材料都是證據。證據必須具備客觀性、關聯(lián)性、合法性,才能具有證明力,不具備這三個基本特征,就會影響證據的證明力。
1.證據的客觀性
是指證據本身必須是對客觀事實的真實記錄,而不是一面之詞,更不是想象的、虛構的、推理的,這一特征要求承辦人員調查收集證據時必須客觀、全面,既收集對當事人不利的證據,更要收集對當事人有利的證據。切忌先入為主,把處理當目的,只收集不利于當事人的證據。調查終結,承辦人員要認真判斷證據的客觀真實性,證據所反映的事實情況是否合情合理,證據所表明的事物聯(lián)系是否順理成章,而重點查明證據所反映的內容或所證明的內容是否與事實情況相一致。
2.證據的關聯(lián)性
是指證據必須與事故事實存在一定的聯(lián)系。它反映了證據的內容與事故的事實存在著無可替代、無可脫離的直接或間接的特殊聯(lián)系。審查判斷證據的關聯(lián)性包括兩個方面:一是證據與案件事實之間存在著某種聯(lián)系;二是各個證據之間存在相互的聯(lián)系。重點審查證據與事故事實之間、證據之間是否存在因果關系,是否存在矛盾。不能片面的、孤立的去看待審查證據,否則,就會出現(xiàn)錯誤的判斷。
3.證據的合法性
是指證據必須按照法定程序收集,必須符合法律規(guī)定的條件,證據必須以法律規(guī)定的存在形式表現(xiàn)出來。審查判斷證據的合法性,首先,要看收集證據的程序是否合法。證據的收集是否符合法定程序,直接影響著證據內容的真實性和證據的證明力。其次,審查判斷證據是否具備法定形式,手續(xù)是否完備,這一點尤其應當引起高度重視。
審查證據過程中發(fā)現(xiàn)某一證據由于其存在證據資格或證據形式上的某些瑕疵或弱點,不能單獨作為認定事實的依據,能夠進行補強的,應當及時補充補強證據。補強證據指可以采納的、與案件事實相關聯(lián)的、符合法定程序的,用以增強或肯定待證證據證明力的證據。事故調查中,尤其不能單憑主觀證據(問詢筆錄)定案,主觀證據須經客觀證據補強并與客觀證據相互印證,才能具有法定的證明力。
分析階段
事故原因分析
事故發(fā)生的原因可分為直接原因和間接原因。分析事故原因時,應從直接原因入手,逐步深入到間接原因,從而掌握事故的全部原因。直接原因是指直接導致事故發(fā)生或與事故發(fā)生具有直接因果關系的原因,包括物(機械、物質或環(huán)境)的不安全狀態(tài)和人的不安全行為兩方面。間接原因是導致事故直接原因產生或賴以存在的原因,主要包括技術、教育、管理和身體、精神狀態(tài)等方面的原因。
調查組成員對事故原因有不同意見的,應當及時提出,調查組組長應當予以認真組織研究,必要時可以委托有關技術組織、機構或者專家進一步分析、論證。
事故定性
在調查確定事故經過、事故原因的基礎上,科學分析,分清責任事故和非責任事故。除人力不可抗拒因素導致的事故外,具有可預見性、能預防的事故均為責任事故。
責任分析
根據事故調查所確認的事實和直接原因、間接原因等,結合有關單位、有關人員(崗位)的職責和行為,對事故責任加以分析判斷,確定事故責任者。根據事故造成的后果,履行職責及認識、態(tài)度等情況,對事故責任者提出處理建議。事故責任按照責任主體的不同,一般劃分為直接責任和領導責任,領導責任又分為主要領導責任和重要領導責任。
分析事故責任時,應結合事故責任者的動機和情節(jié)(主觀故意、輕信或僥幸可以避免而放任、應當預見而未預見、不可預見性、無能力等)與事故發(fā)生的因果關系綜合判斷。
確定事故責任必須依法依規(guī)(紀)。做到錯誤事實清楚明晰,證據確鑿充分,違反的法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)程、標準規(guī)范條文具體,并與事故的發(fā)生具有一定的因果(直接或間接)或連帶關系。責任者的動機和情節(jié)作為追究責任輕重的重要依據之一。
責任追究
責任追究包括刑事責任、行政處罰、黨紀政紀責任、應當給予的其他處理四方面。根據《刑法》《行政處罰法》等有關法律和《條例》《行政機關公務員處分條例》《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等法規(guī)和(黨內)規(guī)章,提出事故責任追究建議。責任追究要依法、依規(guī)、依紀追究,平等追究和嚴格追究。
事故調查過程中需要對有關責任人采取刑事立案偵查措施時,需特別注意“行刑銜接”的問題。
事故調查中的“行刑銜接”:《行政執(zhí)法機關移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國務院〔2001〕310號令,以下簡稱“310號令”)和《公安部關于印發(fā)〈公安機關受理行政執(zhí)法機關移送涉嫌犯罪案件規(guī)定〉的通知》(公通字〔2016〕16號,以下簡稱“16號文”)是“行刑銜接”的一般性規(guī)定,主要適用于行政執(zhí)法機關(單獨,無司法機關參與)依法查處違法違規(guī)行為的情況,要求移送的材料包括案件移送書、調查報告等5項材料,調查報告提交和批復距離案件發(fā)生時間較長(法定75日),現(xiàn)場證據已經發(fā)生了變化(甚至已經清理),由于刑事調查采用更為嚴謹?shù)淖C據規(guī)則,行政移送的證據可能不能通過刑事證據審查,導致刑事難以立案。
而在生產安全事故調查中,《條例》規(guī)定了公安機關作為調查組“常委級”成員參與事故調查工作,是對生產安全事故查處中“行刑銜接”的特別性規(guī)定。在同等位階規(guī)范性法律文件的前提下,根據特別法優(yōu)于普通法(一般法)的適用原則,故生產安全事故調查中的“行刑銜接”應按照《條例》執(zhí)行。
《條例》第十七條規(guī)定:“事故發(fā)生地公安機關根據事故的情況,對涉嫌犯罪的,應當依法立案偵查,采取強制措施和偵查措施。犯罪嫌疑人逃匿的,公安機關應當迅速追捕歸案。”鑒于公安機關對《條例》和專業(yè)技術問題的把握難度,《條例》第二十六條第三款又作了補救性規(guī)定:“事故調查中發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪的,事故調查組應當及時將有關材料或者其復印件移交司法機關處理。”此條款規(guī)定的實質是“事中的線索移交”,至少包含四層含義:第一,強調的是“調查過程中發(fā)現(xiàn)”移交的“事中移交”,而非310號令或16號文規(guī)定的“事后移送”;第二,事故調查組名義移交,而不是調查(或牽頭調查的)部門移交,經調查組組長簽字,不需要部門行文;第三,“應當及時”,確保移交的時效性,有利于司法機關及時立案偵辦;第四,移送的材料只是調查過程中取得的“有關材料”(線索),而不是310號令或16號文中的案件移送書、調查報告等5項材料。
綜上,生產安全事故調查中的“行刑銜接”,執(zhí)行《條例》規(guī)定,實行事故調查中的“事中線索移交”,而非310號令或16號文規(guī)定批復結案后的“事后案件移送”。具體移交手續(xù),可由調查組組長與司法機關根據需要協(xié)商確定。
防范和整改措施
調查組應當在認定事故性質和事故責任的基礎上,針對事故責任單位(包括監(jiān)督管理機關、技術服務機構等)和人員提出有針對性、切實可行的事故預防措施和整改建議。
針對事故發(fā)生的原因,深入剖析存在的技術原因和管理原因,明確事故防范和整改措施的方法和途徑。尤其對事故調查反映出相關法律法規(guī)、標準規(guī)范有漏洞、缺陷或空白的,要提出相應的補充完善、修改和建立健全建議。
事故調查報告
事故調查報告的形成:現(xiàn)場調查工作基本結束后,調查組應當在查明原因、界定責任的基礎上,由綜合組根據技術組、管理組、應急救援評估組、責任追究組等方面的調查報告或意見,形成事故調查報告初稿。管理組、技術組(含專家組等)、應急救援評估組應當提交相應的本組成員簽名的工作組報告,同時,根據事故調查報告起草需要,每組指定兩名熟悉本組調查工作并參加本組報告起草的人員,參與事故調查報告起草及補充調查取證工作。
調查報告的主要內容包括:事故基本情況,事故直接原因、事故間接原因,事故應急處置和救援情況,事故責任主體和運營情況,有關責任單位存在的主要問題,違反法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)程、標準規(guī)范等情況,對有關責任人員和單位的處理意見,事故主要教訓,事故防范和整改措施建議。
事故調查報告起草中應當注意或審查:事故原因應經得住專家推敲和歷史檢驗;對錯誤事實描述客觀,證據充分確鑿;對事故責任定性準確,邏輯嚴謹;調查組成員簽名規(guī)范;書證物證齊全,編號歸檔目次分明;文書、詢問筆錄制作規(guī)范;報告引用法律法規(guī)標準規(guī)范法文規(guī)范;事故調查處理時限規(guī)范。
審議調查報告:事故調查報告形成后,事故調查組組長應及時組織召開事故調查組全體會議,主要從事故原因分析、事故責任認定、整改措施建議等幾方面討論和審議事故調查報告初稿。發(fā)現(xiàn)存在問題的,應根據實際情況補充調查,修改完善充實事故調查報告。審議通過的事故調查報告需經調查組全體人員簽字確認(有不同意見可一并簽注,但必須簽名)。
處理階段
調查報告提交與批復
事故調查組審議通過事故調查報告后,應當以事故調查組名義(或由牽頭組織調查的部門)向派出事故調查組的人民政府提交事故調查報告。調查報告提交后,事故調查即告結束。
重大事故、較大事故、一般事故,負責事故調查的人民政府應當自收到事故調查報告之日起15日內作出批復;特別重大事故,30日內作出批復,特殊情況下,批復時間可以適當延長,但延長時間最長不超過30日。
調查報告公布
人民政府對事故調查報告作出批復后,應當利用政府網站(或者由牽頭組織事故調查的部門在部門網站)等主流媒體,及時向社會全文公布事故調查報告(依法應當保密的除外),接受社會監(jiān)督。同時,要注意加強解讀,引導社會輿論,起到事故警示教育作用。
檔案管理
事故查處工作全部結束后,由牽頭組織事故調查的部門負責按一卷一檔的原則,將調查報告(含工作組報告)、技術鑒定報告、各類請示、批復文件等相關證據材料,處理落實材料,相關執(zhí)法文書等整理歸檔。相關物證,視需要妥善存放一定期限。
評估核查
事故調查報告批復結案后1年,由負責事故調查的地方人民政府或牽頭組織事故調查的部門會同監(jiān)察、工會、檢察等有關部門,對事故整改措施和責任追究落實情況開展評估核查工作。評估核查結果需向負責事故調查的人民政府報告。
(作者喬樹清,系國家安全監(jiān)管總局統(tǒng)計司副司長。)
編輯 趙 原