解讀缺血性結(jié)腸炎

賈樹(shù)才

缺血性結(jié)腸炎是供應(yīng)結(jié)腸的小血管因多種原因造成血液灌注不足引起的結(jié)腸缺血性損傷，是缺血性腸病（亦稱缺血性腸系膜血管?。┲凶疃嘁?jiàn)的一種。一旦延誤診斷，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致結(jié)腸壞死，危及生命。因此，了解、認(rèn)識(shí)本病，很有必要。

腹主動(dòng)脈有三條分支，即腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈，腸道的血液就由后兩條分支供應(yīng)。腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng)空腸、回腸、闌尾、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸的血液；腸系膜下動(dòng)脈供應(yīng)降結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸的血液。腸系膜上、下動(dòng)脈發(fā)出主要分支，主要分支再發(fā)出若干小分支供應(yīng)腸道血液。導(dǎo)致缺血性結(jié)腸炎血液灌注不足的小血管正是這些小分支。如果閉塞或灌注不足發(fā)生在腸系膜上、下動(dòng)脈的主干或主要分支上，則稱為急性腸系膜缺血。急性腸系膜缺血和缺血性結(jié)腸炎雖然同為缺血性腸病，但兩者的臨床表現(xiàn)、檢查手段與預(yù)后是不同的。

缺血性結(jié)腸炎好發(fā)于50歲以上的中老年人，尤以60歲以上的老年人為多。而且很多病人有高血壓、動(dòng)脈硬化、高血脂、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。這些基礎(chǔ)疾病構(gòu)成了腸系膜動(dòng)脈血運(yùn)障礙的基礎(chǔ)。特別是缺血性結(jié)腸炎發(fā)病時(shí)血液處于高凝狀態(tài)，臨床檢查血漿D-二聚體指標(biāo)明顯升高。D-二聚體是證實(shí)體內(nèi)血液高凝的特異性指標(biāo)，D-二聚體明顯升高，說(shuō)明血液高凝狀態(tài)參與了缺血性結(jié)腸炎的發(fā)生與發(fā)展，涉及一系列復(fù)雜的病生理改變，導(dǎo)致了供應(yīng)結(jié)腸的小血管非閉塞性的血運(yùn)障礙，血液灌注不足，加劇結(jié)腸缺血。

少數(shù)年輕且沒(méi)有動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)疾病的人，也會(huì)患缺血性結(jié)腸炎。這說(shuō)明還有其他原因影響腸道血流調(diào)節(jié)機(jī)制，諸如心力衰竭、心律紊亂、膠原病、系統(tǒng)性血管炎等。某些藥物也可誘發(fā)本病，如特利加壓素、抗利尿激素、那拉曲坦以及避孕藥等。

缺血性結(jié)腸炎按臨床表現(xiàn)，分為一過(guò)型、慢性型與壞疽型。一過(guò)型病程短，恢復(fù)快，預(yù)后好，是最多見(jiàn)的類型。慢性型病程長(zhǎng)，有不等程度的腸腔狹窄。壞疽型的病變腸管已發(fā)生壞死，有生命危險(xiǎn)。

缺血性結(jié)腸炎是供應(yīng)結(jié)腸的小血管非閉塞性血運(yùn)障礙造成的缺血性損傷。由于腸系膜下動(dòng)脈分支管腔較細(xì)，血流較少，所以，缺血性結(jié)腸炎的病變部位大多發(fā)生在左半結(jié)腸。大多累及乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸與降結(jié)腸脾曲，而累及橫結(jié)腸、升結(jié)腸與回盲部的僅占少數(shù)。受累部位有1個(gè)、2個(gè)，也有3個(gè)以上的，呈階段性分布。

缺血性結(jié)腸炎的主要癥狀是腹痛、腹瀉和血便。腹痛多位于左下腹，也有的位于中腹部。腹痛可以是陣發(fā)性疼痛，也可以是持續(xù)性絞痛，一般腹痛不太劇烈。腹瀉多為水樣便，有的伴惡心、嘔吐。血便有的呈鮮紅色，也有的呈暗紅色。有的便血為一過(guò)性。

結(jié)腸鏡檢查是診斷缺血性結(jié)腸炎以及判斷病情的最重要方法，是“金標(biāo)準(zhǔn)”。腸鏡可見(jiàn)病灶呈階段性分布，病變腸黏膜顯示充血、水腫、糜爛、出血、淤血斑、不規(guī)則潰瘍。如這些炎癥表現(xiàn)在復(fù)查腸鏡時(shí)很快好轉(zhuǎn)，說(shuō)明是一過(guò)型。腸鏡檢查宜早，強(qiáng)調(diào)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。做腸鏡必須謹(jǐn)慎仔細(xì)，以免發(fā)生腸穿孔。

黏膜活檢有助于本病的診斷。腹部CT平掃可顯示病變腸段的部位和范圍，對(duì)診斷極有幫助。不主張做腸系膜血管CT造影檢查，這一點(diǎn)同急性腸系膜缺血不同。這是因?yàn)楸静〉难\(yùn)障礙發(fā)生在腸系膜的小分支、小血管，而這些小血管在CT造影上不能顯影。

缺血性結(jié)腸炎目前尚缺乏能夠肯定或否定診斷的特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。絕大多數(shù)病人臨床檢查血漿D-二聚體指標(biāo)明顯升高，且病情愈重，升高愈多。該指標(biāo)對(duì)判斷病情輕重以及預(yù)后有重要意義。

急性腸系膜缺血的病變血管發(fā)生在腸系膜上動(dòng)脈、下動(dòng)脈或其主要分支，是大血管。有的是急性血管閉塞（栓子或血栓），有的是非閉塞性缺血，還有腸系膜靜脈血栓形成。由于阻塞的是供血范圍大的大血管，導(dǎo)致病變腸管的范圍也廣泛，嚴(yán)重者可以多支血管阻塞。主要癥狀是腹痛，十分劇烈，難以忍受。癥狀重，體征輕，病情兇險(xiǎn)，在較短時(shí)間內(nèi)可致腸管壞死，出現(xiàn)腹膜刺激征。CT血管造影是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，大血管造影可以顯影，這也是與缺血性結(jié)腸炎不同之處。CT血管造影可以明確病變血管的部位，為治療提供正確的方案。急性腸系膜缺血病死率極高，高達(dá)70%～90%。

中老年人特別是有高血壓、動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)疾病的病人，有腹痛、腹瀉和血便的癥狀，一定要想到缺血性結(jié)腸炎的可能，抓緊做結(jié)腸鏡等檢查。延誤診斷會(huì)造成無(wú)法彌補(bǔ)的損失。在治療上，對(duì)于多數(shù)一過(guò)型病人主要是內(nèi)科保守治療，包括支持療法、使用擴(kuò)血管藥物與中藥活血化瘀藥物，如丹參注射液、血塞通等；伴有血便者，可使用纖溶酶原激活物抑制劑，譬如6-氨基己酸、血速寧等；血漿D-二聚體明顯升高，必要時(shí)可短暫使用低分子肝素。對(duì)于腸管狹窄的慢性型和腸管壞死的壞疽型病人，必須外科干預(yù)治療。