原文：Dapeng Mo，Gang Luo，Bo Wang，et al. Staged carotid artery angioplasty and stenting for patients with highgrade carotid stenosis with high risk of developing hyperperfusion injury：a retrospective analysis of 44 cases[J]. Stroke Vasc Neurol，2016，December，5.

1 背景

運(yùn)用頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）治療頸動(dòng)脈狹窄的患者日益普及，但該手術(shù)仍然有一定的并發(fā)癥，特別是術(shù)后高灌注綜合征。該并發(fā)癥是CAS后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道頸動(dòng)脈狹窄CAS術(shù)后1.1%～6.8%的患者可發(fā)生腦組織高灌注損傷，產(chǎn)生半球腦腫脹或腦出血。有報(bào)道提示對(duì)于術(shù)前有高灌注風(fēng)險(xiǎn)頸動(dòng)脈狹窄的患者行常規(guī)頸動(dòng)脈支架術(shù)出現(xiàn)該并發(fā)癥高達(dá)14.1%～56%。目前多數(shù)學(xué)者減少CAS術(shù)后高灌注綜合征發(fā)生的策略上，主要集中在通過(guò)控制性降壓來(lái)減少腦高灌注的發(fā)生，預(yù)防高灌注綜合征或腦出血的發(fā)生，但在臨床實(shí)踐中效果欠佳。分期血管內(nèi)血管成形術(shù)介入治療，即將CAS一次性完成的血運(yùn)重建，分為兩個(gè)階段來(lái)完成，第一階段先行小球囊適度擴(kuò)張狹窄頸動(dòng)脈，部分增加血流，等待一段時(shí)間后治療側(cè)腦血管儲(chǔ)備功能逐步恢復(fù)后，再擇期行第二階段CAS術(shù)。該方法通過(guò)分次增加同側(cè)腦血流量，逐步增加腦灌注壓來(lái)減少腦高灌注綜合征和腦出血的發(fā)生。目前，國(guó)際上有極少的腦血管病介入治療中心采用該方法，來(lái)減少支架術(shù)后高灌注所致的臨床事件。我們中心報(bào)道了44例該類(lèi)患者分期治療的結(jié)果如下。

2 方法

本文回顧性分析了2011年10月-2015年7月908例頸動(dòng)脈重度狹窄患者資料。按統(tǒng)一的入選標(biāo)準(zhǔn)篩選出高灌注風(fēng)險(xiǎn)的患者44例。這些患者術(shù)前接受了如下檢查：磁共振成像檢查、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）評(píng)估腦灌注情況、顱內(nèi)經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）評(píng)估腦血流和顱腦數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償情況。所有的患者予以術(shù)前充分告知，取得患者及家屬的同意。

本組高灌注風(fēng)險(xiǎn)患者的入組標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀性頸動(dòng)脈患者，即近60 d內(nèi)盡管在抗栓藥物治療和控制高危因素的條件下，患者仍有卒中發(fā)作或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacks，TIA）發(fā)生；②頸動(dòng)脈狹窄程度：通過(guò)DSA檢查根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)研究（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）標(biāo)準(zhǔn)，頸動(dòng)脈狹窄≥90%或次全閉塞；③側(cè)支循環(huán)代償情況：通過(guò)DSA檢查，根據(jù)美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/美國(guó)介入放射學(xué)學(xué)會(huì)（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASTN/SIR）標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分≤2，提示側(cè)支代償較差；④CTP檢查提示責(zé)任血管側(cè)存在顱內(nèi)低灌注狀態(tài)。

圍手術(shù)期采用TCD監(jiān)測(cè)腦血流量（cerebral blood flow，CBF），術(shù)后監(jiān)測(cè)CBF值若大于基礎(chǔ)值的120%，定義為高灌注現(xiàn)象，若患者同時(shí)伴有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，定義為高灌注綜合征。本組病例有4例患者無(wú)顳窗，只有41例患者完成了TCD檢查。

無(wú)論是Ⅰ期手術(shù)，還是Ⅱ期手術(shù)，術(shù)后患者均進(jìn)行了CTP檢查，觀察顱內(nèi)血流灌注情況。

3 結(jié)果

本組入選了44例患者進(jìn)行了分期血管成形術(shù)，無(wú)一例患者出現(xiàn)腦腫脹或腦出血所致的致殘或致死性并發(fā)癥。其中3例患者因?yàn)樵贗期手術(shù)行球囊擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重動(dòng)脈夾層，改行直接支架置入術(shù)，其中第1例患者出現(xiàn)過(guò)度灌注綜合征但未留有殘疾；第2例TCD監(jiān)測(cè)為過(guò)度灌注現(xiàn)象，但患者無(wú)臨床癥狀；第3例支架術(shù)后正常。

術(shù)后CTP顯示無(wú)論是在球囊擴(kuò)張階段還是支架術(shù)后階段，所有患者顱內(nèi)血流灌注都有明顯改善，表現(xiàn)在CBF增加，血液平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）和對(duì)比劑達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）減少，而腦血容量（cerebral blood volume，CBV）無(wú)變化。

術(shù)后TCD監(jiān)測(cè)顯示球囊擴(kuò)張后，血流速度較術(shù)前有顯著改變；而II期支架置入術(shù)后較I期球囊擴(kuò)張后血流速度無(wú)顯著變化。

4 結(jié)論

對(duì)于因頸動(dòng)脈存在極重度狹窄伴側(cè)支代償不良而導(dǎo)致顱內(nèi)灌注明顯降低的患者，分期血管成形術(shù)可以分步解除頸動(dòng)脈重度狹窄，有可能減少腦過(guò)度灌注綜合征的發(fā)生。

本研究對(duì)預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄支架術(shù)后出現(xiàn)腦過(guò)度灌注嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提供了一個(gè)安全、有效的新方法。但由于本文章只是回顧性報(bào)道了單一中心的病例結(jié)果，可靠性還需要多中心、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。由于CAS術(shù)后腦過(guò)度灌注的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，出現(xiàn)CAS術(shù)后腦過(guò)度灌注有哪些因素仍不十分清楚，使得該方法有一定爭(zhēng)議。未來(lái)的研究在入組的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上還需要進(jìn)一步提高，如評(píng)價(jià)腦血管自主調(diào)節(jié)功能受損，即腦血管儲(chǔ)備能力下降的患者等，設(shè)計(jì)嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究，可能會(huì)充分證實(shí)分期血管成形術(shù)對(duì)高灌注風(fēng)險(xiǎn)患者的作用。