于嘉，鄧劍平，趙振偉

1 病例介紹

患者，女性，50歲，因“突發(fā)頭痛、嘔吐13 d”于2016年11月4日入院。查體：血壓130/90 mmHg，心肺查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，應(yīng)答切題，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，顱神經(jīng)查體未見異常。四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)腱反射略亢進(jìn)，雙側(cè)巴賓斯基征（+），頸強(qiáng)（+），雙側(cè)克尼格征和布魯辛斯基征（+）。Hunt-Hess分級：2級，F(xiàn)isher評分：2分。

既往史：高血壓病史6年，控制良好。

輔助檢查：頭顱計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）（2016-11-04）顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖1）。

圖1 患者發(fā)病當(dāng)日頭顱CT

全腦數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）：右側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段血泡樣動脈瘤（blood blister-like aneurysms，BBA），大小約2.5 mm×1.2 mm，局部載瘤動脈管徑3.45 mm，臨近遠(yuǎn)端的后交通動脈和近端的眼動脈，頸內(nèi)動脈走行迂曲（圖2），右側(cè)大腦后動脈無異常（圖2）。

入院診斷：

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血

顱內(nèi)動脈瘤

高血壓病3級（極高危分層）

診療經(jīng)過：考慮應(yīng)用常規(guī)血管內(nèi)栓塞治療血泡樣動脈瘤的難度和風(fēng)險，擬定覆膜支架治療方案；因病變近端血管迂曲，擬用中間導(dǎo)管技術(shù)將導(dǎo)引導(dǎo)管送到位；因同側(cè)大腦后動脈良好，故覆膜支架只需要盡量避開眼動脈，不用過多擔(dān)心后交通動脈。

患者全身麻醉后行全身肝素化，考慮頸內(nèi)動脈走行迂曲，應(yīng)用8F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管（Cordis公司）套接6F Navien超順應(yīng)導(dǎo)引導(dǎo)管（Medtronic公司）作為支撐輸送導(dǎo)管，但即使在雙泥鰍導(dǎo)絲的輔助下，Navien導(dǎo)管仍無法通過頸內(nèi)動脈巖段，改換DAC038中間導(dǎo)管（Stryker公司）和泥鰍導(dǎo)絲將Navien導(dǎo)管送至頸內(nèi)動脈海綿竇段，將Traxcess微導(dǎo)絲（Micro Vention公司）送至右側(cè)大腦中動脈M2段，順勢將Navien導(dǎo)管送至頸內(nèi)動脈虹吸彎，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下Willis覆膜支架3.5 mm×7 mm順利到位，造影確認(rèn)支架位置良好，壓力泵打至5 atm常規(guī)額定壓充盈球囊并釋放支架，即刻造影見動脈瘤不顯影，撤出球囊造影確認(rèn)動脈瘤不顯影，眼動脈顯影良好，后交通動脈顯影延遲，支架張開理想。術(shù)后造影動脈瘤完全消失，后交通動脈晚期顯影（圖2）。術(shù)畢，患者無新發(fā)神經(jīng)功能缺失癥狀。術(shù)后1 d復(fù)查頭顱CT顯示未見新發(fā)出血或梗死灶。

圖2 血泡樣動脈瘤治療過程DSA

2 討論

血泡樣動脈瘤最早在20世紀(jì)70年代末期被描述[1]，但是“血泡”的概念是由Takahashi在1988年提出[2]。BBA是指發(fā)自頸內(nèi)動脈床突上段非血管分叉部的破裂動脈瘤，一般位于床突上段的背側(cè)或者前壁，多數(shù)人認(rèn)為其源自動脈夾層。BBA占顱內(nèi)動脈瘤的0.3%～1%，頸內(nèi)動脈動脈瘤的0.9%～6.5%，破裂動脈瘤的0.5%～2%[3-4]。BBA多表現(xiàn)為小的、半球樣的突起，在幾天時間內(nèi)會迅速變大形成囊狀，并發(fā)生二次出血[5]。由于病變較小，BBA出血后的第一次CT血管成像（CT angiography，CTA）、甚至DSA檢查經(jīng)常漏診。相對于囊性動脈瘤而言，BBA的瘤壁十分脆弱，更加具有侵害性，無論選擇何種常規(guī)治療方式，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率較高，而且治療后再出血率也較高。典型的BBA患者以急性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，比囊性動脈瘤的患者要更加年輕化[6]。相比較手術(shù)夾閉，血管內(nèi)治療的殘死率要低一些，多支架輔助彈簧圈栓塞以及多重血流導(dǎo)向支架能取得較好的臨床結(jié)局[7]。

Willis支架是一款顱內(nèi)專用覆膜支架，由3部分組成：裸支架、可膨脹聚四氟乙烯膜、球囊導(dǎo)管。與既往彈簧圈栓塞治療的方式不同，Willis覆膜支架的優(yōu)勢在于重建載瘤動脈，術(shù)中即刻隔絕動脈瘤腔，避免動脈瘤腔內(nèi)的操作，降低術(shù)中出血的風(fēng)險，也降低了術(shù)后動脈瘤的再通率。對于頸內(nèi)動脈末端以下的動脈瘤，尤其是BBA，Willis覆膜支架的優(yōu)勢更加突出，既規(guī)避了術(shù)中微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管和彈簧圈觸及脆弱的瘤壁，引起術(shù)中動脈瘤破裂出血風(fēng)險，又加強(qiáng)了載瘤動脈的修復(fù)，避免術(shù)后動脈瘤的再通出血。但是，對于迂曲的頸內(nèi)動脈及虹吸彎以上部位的病變，覆膜支架能否到位一直是治療成功與否的關(guān)鍵問題。Willis支架在支架結(jié)構(gòu)、生物膜的厚度和輸送系統(tǒng)上做了很大改進(jìn)，這些改進(jìn)大大提高了支架的順應(yīng)性，有文獻(xiàn)報道其到位率最高可達(dá)94%[8-9]。目前常規(guī)應(yīng)用Navien或Neuron 6F導(dǎo)引導(dǎo)管套接Envoy 8F導(dǎo)引導(dǎo)管一般都可以到達(dá)頸內(nèi)動脈海綿竇段，部分因“魚嘴效應(yīng)”出現(xiàn)無法到位的情況，可以應(yīng)用雙泥鰍導(dǎo)絲、泥鰍導(dǎo)絲加中間導(dǎo)管或微導(dǎo)絲加微導(dǎo)管（推薦Rebar-27導(dǎo)管）輔助到達(dá)海綿竇段甚至通過虹吸彎。該病例在泥鰍導(dǎo)絲加DAC中間導(dǎo)管以及微導(dǎo)絲輔助下，Navien導(dǎo)管到達(dá)了虹吸彎近端，有力地加強(qiáng)了支撐，確保Willis支架的順利到位。

對于治療BBA應(yīng)用Willis覆膜支架的另一個注意事項是重要穿支動脈的保護(hù)，主要包括眼動脈、脈絡(luò)膜前動脈和后交通動脈。頸外動脈沒有向眼動脈的代償時，閉塞眼動脈會引起視力下降甚至失明，閉塞脈絡(luò)膜前動脈會導(dǎo)致脈絡(luò)膜前綜合征（偏癱、半身麻木和偏盲）[10]，大腦后動脈發(fā)育差時閉塞后交通動脈可能會造成大腦后動脈供血區(qū)的缺血梗死，所以應(yīng)盡量避免閉塞這些穿支動脈。該病例選擇了長度最短7 mm的Willis支架，既有效地覆蓋了BBA，又保護(hù)了上述3根重要穿支動脈。

綜上所述，BBA是顱內(nèi)破裂動脈瘤中風(fēng)險最高、預(yù)后最差的一種特殊類型，應(yīng)用覆膜支架是首選的血管內(nèi)治療方式。對于合適的BBA病例，只要保證導(dǎo)引導(dǎo)管順利到位提供有力支撐，選擇合適的支架型號能夠很好隔離動脈瘤并避開重要穿支動脈，而應(yīng)用Willis覆膜支架可以安全有效地治療這類病變。

1 Ohara H，Sakamoto T，Suzuki J. Clinical study of 11 cases of cerebral aneurysms diagnosed sclerotic origin--sclerotic cerebral aneurysms (author's transl)[J]. No Shinkei Geka，1978，6(11)：1057-1064.

2 Takahashi A，F(xiàn)ujiwara SJ，Mizoi S，et al. Surgical treatment of chimame (blood blister) like aneurysm at C2 portion of internal carotid artery[J]. Surg Cereb Stroke，1988，16(1)：72-77.

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5 Abe M，Tabuchi K，Yokoyama H，et al. Blood blisterlike aneurysms of the internal carotid artery[J].Neurosurg，1998，89(3)：419-424.

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7 Ana MG，Ana PN，Hasan Y，et al. Blood blister-like aneurysms：Single center experience and systematic literature review[J]. Eur J Radiol，2014，83(1)：197-205.

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9 Zhu YQ，Li MH，F(xiàn)ang C，et al. Application of the Willis Covered Stent in the Treatmentof Aneurysm in the Cisternal Segment of the Internal Carotid Artery：A Pilot Comparative Study With Midterm Follow-up[J]. J Endovasc Ther，2010，17(1)：55-65.

10 Hupperts RM，Lodder J，Heuts-van Raak EP，et al.Infarcts in the anterior choroidal artery territory. A natomical distribution，clinical syndromes，presumed pathogenesis and early outcome[J]. Brain，1994，117(Pt 4)：825-834.