汪琳 陳曉 曹烈虎 蘇佳燦

·綜述·

肱骨近端四部分骨折治療進(jìn)展

汪琳 陳曉 曹烈虎 蘇佳燦

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%［1］，在老年人中較為常見。隨著人口老齡化逐漸加劇，肱骨近端骨折的發(fā)生率將不斷增加［2］。據(jù)估計(jì)，在今后的幾十年內(nèi)，肱骨近端骨折的發(fā)生率將增加2倍［1－3］。肱骨近端四部分骨折占所有肱骨近端骨折的2%～10%，是肱骨近端骨折中最難處理的類型［4］。根據(jù)Neer分型，肱骨近端四部分骨折指肱骨近端主要解剖結(jié)構(gòu)（大小結(jié)節(jié)、肱骨頭、肱骨干）發(fā)生的移位性骨折（移位1cm 或成角＞45°）［5］。目前，保守治療［6］、切開復(fù)位內(nèi)固定［7］、半肩置換［8］、反肩置換［9］是治療肱骨近端四部分骨折的主要手段。另外，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，髓內(nèi)釘［10］也已應(yīng)用于肱骨近端四部分骨折的治療。

一、保守治療

肱骨近端骨折大部分發(fā)生于老年伴有骨質(zhì)疏松的患者，且常為低能量損傷導(dǎo)致［4］。大部分患者能夠通過保守治療達(dá)到較好的肩關(guān)節(jié)功能，僅有約20%的患者需要手術(shù)治療［11］，這些患者大部分由于要求更好的肩關(guān)節(jié)功能或者骨折類型更復(fù)雜［12］。盡管如此，對(duì)于肱骨近端四部分骨折，目前爭議仍然較多。

Olerud等［13］比較了半肩置換和保守治療在治療老年肱骨近端四部分骨折中的效果。研究共納入55例老年肱骨近端四部分骨折患者，采用生活質(zhì)量評(píng)分，Constant－Mudey評(píng)分和臂、肩、手功能障礙（disabilities of arm，shoulder and hand，DASH）肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分等評(píng)估術(shù)后效果。隨訪2年結(jié)果提示：在生活質(zhì)量評(píng)分、DASH評(píng)分和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍方面，半肩置換較保守治療具有優(yōu)勢(shì)；Constant－Mudey評(píng)分方面兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。半肩置換能夠很好地緩解疼痛、提升患者生活質(zhì)量，但對(duì)于患者肩關(guān)節(jié)功能無明顯優(yōu)勢(shì)。Boons等［8］納入了50例老年肱骨近端四部分骨折患者，隨機(jī)進(jìn)行半肩置換和保守治療，主要比較了功能、肌力和疼痛的情況。隨訪1年結(jié)果提示：兩組在Constant－Mudey評(píng)分和簡易肩關(guān)節(jié)評(píng)分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3個(gè)月和12個(gè)月隨訪時(shí)保守治療組的外展肌力優(yōu)于手術(shù)治療組。而術(shù)后3個(gè)月時(shí)保守治療組患者疼痛情況更嚴(yán)重，但1年后隨訪發(fā)現(xiàn)兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bouchet等［6］認(rèn)為對(duì)于移位較少或者無明顯移位的肱骨近端四部分骨折，保守治療同手術(shù)治療無明顯差別甚至比手術(shù)治療更有優(yōu)勢(shì)，而對(duì)于移位明顯的肱骨近端四部分骨折，保守治療可能達(dá)不到好的治療效果。

二、切開復(fù)位內(nèi)固定

切開復(fù)位內(nèi)固定是肱骨近端骨折治療的有效方法，近年來鎖定鋼板逐漸取代傳統(tǒng)鋼板成為主要的治療方式［14］。其優(yōu)勢(shì)在于具有穩(wěn)定性，由于螺釘與鋼板形成獨(dú)立單元，有利于骨螺釘界面的穩(wěn)定，為肱骨近端粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松引起的骨折提供強(qiáng)勁的結(jié)構(gòu)支撐和把持力［15－19］。然而，鎖定加壓鋼板不能給予肱骨近端內(nèi)側(cè)堅(jiān)強(qiáng)支撐，不能有效避免肱骨頭內(nèi)翻畸形或塌陷，限制了其在肱骨近端四部分骨折中的應(yīng)用。通過結(jié)合自體骨或同種異體骨移植能夠糾正四部分骨折肱骨頭內(nèi)翻塌陷，維持內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，其對(duì)于肱骨頭骨折愈合及血管再生具有重要作用，同時(shí)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率［7，16，20］。

Kim等［7］回顧性分析了21例自體髂骨移植結(jié)合鎖定加壓鋼板治療肱骨近端四部分骨折患者的臨床效果，21例均無肱骨頭缺血性壞死及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后頸干角為129°±9°，Neer評(píng)分為（92．0±6．3）分，同時(shí)影像學(xué)及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能良好。Chen等［16］比較了7例同種異體骨移植同15例自體腓骨干移植結(jié)合鎖定加壓鋼板治療老年肱骨近端四部分骨折的臨床效果，兩種治療方式達(dá)到了滿意并且相似的臨床結(jié)果。隨后，又比較了鎖定加壓鋼板結(jié)合同種異體骨移植同半肩置換治療肱骨近端四部分骨折的效果，研究發(fā)現(xiàn)，通過同種異體骨移植結(jié)合鎖定加壓鋼板治療的患者Constant－Mudey評(píng)分、DASH評(píng)分、日常生活能力及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)程度明顯較半肩置換患者高。在鎖定鋼板組，1例發(fā)生肱骨頭缺血性壞死、1例螺釘穿出、1例內(nèi)翻畸形；在半肩置換組2例發(fā)生表面感染、4例發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬、1例發(fā)生大結(jié)節(jié)移位。從而指出同種異體骨移植結(jié)合鎖定加壓鋼板較半肩置換對(duì)于肱骨近端四部分骨折是一種更好的治療方法［21］。

因此，通過恰當(dāng)?shù)闹委?，切開復(fù)位內(nèi)固定能夠達(dá)到較好的功能效果，其優(yōu)勢(shì)在于能夠達(dá)到解剖復(fù)位，對(duì)于功能要求高的年輕人可能具有更高的應(yīng)用價(jià)值。盡管一些并發(fā)癥如肱骨頭缺血性壞死、螺釘脫出、內(nèi)固定失敗、肩峰撞擊、肱骨頭塌陷等并發(fā)癥已經(jīng)被報(bào)道［19，22－23］，通過不斷的技術(shù)改進(jìn)及合適的操作，并發(fā)癥發(fā)生率有望降低。

三、半肩（肱骨頭）置換

早在19世紀(jì)70年代，Neer指出肱骨近端四部分骨折理想的治療方式應(yīng)該為關(guān)節(jié)置換［11］，半肩置換能夠緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，改善患者肩關(guān)節(jié)功能，具有較好的臨床效果［11，13，24］。盡管目前仍然存在一些 爭議［25］，但對(duì)于 老年肱骨近端四部分骨折患者或者肱骨近端粉碎性骨折無法行切開復(fù)位內(nèi)固定患者，半肩置換已經(jīng)成為廣泛接受的治療方式［26］。

Boons等［8］進(jìn) 行 了 一項(xiàng)隨機(jī)對(duì) 照 試 驗(yàn) （randomized controlled trial，RCT）研究比較了半肩置換和非手術(shù)治療老年肱骨近端四部分骨折患者的臨床結(jié)果，研究發(fā)現(xiàn)在隨訪3個(gè)月和12個(gè)月Constant－Mudey評(píng)分無明顯差異，非手術(shù)治療組肩關(guān)節(jié)外展力量更強(qiáng)，盡管3個(gè)月時(shí)非手術(shù)治療組肩關(guān)節(jié)視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)分更低，而在12個(gè)月時(shí)兩者無明顯差異，分析指出其原因可能為半肩置換為肩關(guān)節(jié)提供了更好的穩(wěn)定性。Besch等［27］通過評(píng)估首次使用半肩置換以及骨折內(nèi)固定失敗后半肩置換術(shù)后的臨床結(jié)果，在首次使用半肩置換的患者具有更好的臨床結(jié)果，且大小結(jié)節(jié)移位發(fā)生率更低。

半肩置換術(shù)的效果往往和大結(jié)節(jié)解剖復(fù)位有關(guān)，這點(diǎn)有時(shí)較難達(dá)到。因此，半肩置換結(jié)果往往呈現(xiàn)兩極，對(duì)于大結(jié)節(jié)愈合良好的患者，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及患者臨床結(jié)果較好，而對(duì)于大結(jié)節(jié)吸收、不愈合或者畸形愈合的患者，功能結(jié)果通常較差［28］。反肩置換為復(fù)雜的肱骨近端四部分骨折患者提供了新思路。

四、反肩置換

反肩置換并不需要通過肱骨大結(jié)節(jié)的愈合而實(shí)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，對(duì)于肱骨大結(jié)節(jié)粉碎的肱骨近端四部分骨折，或合并肩袖損傷的患者，反肩置換具有良好的作用［29－30］。和半肩置換相比，除了能夠減輕疼痛外，還能進(jìn)一步改善肩關(guān)節(jié)的外展和上舉等功能，同時(shí)患者并發(fā)癥較低，患者滿意度較高［3133］。Savin等［9］認(rèn)為對(duì)于老年肱骨近端四部分骨折（年齡＞70歲）反肩置換較半肩置換可能具有更好的功能。而對(duì)于相對(duì)年輕的患者，由于長期隨訪結(jié)果的缺少、反肩置換壽命的不確定以及較高的并發(fā)癥率，目前不主張應(yīng)用［34－36］。反肩置換長期的并發(fā)癥為肩胛骨切跡，表現(xiàn)為肩胛盂、肩胛頸下極及近假體組件處因假體撞擊而發(fā)生骨質(zhì)侵蝕、溶解，其他常見并發(fā)癥有異位骨化、脫位、假體松動(dòng)、肩峰骨折、假體周圍骨折等。另外，反肩置換可造成肩關(guān)節(jié)外旋功能減少，因此需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)新的假體去克服上述缺點(diǎn)［37－38］。

五、髓內(nèi)釘

髓內(nèi)釘具有以下優(yōu)勢(shì)：①更符合微創(chuàng)原則，減少對(duì)骨折斷端周圍軟組織的破壞，最大程度保留肱骨頭血供；②髓內(nèi)固定起到了內(nèi)夾板的作用，中心性固定，生物力學(xué)效應(yīng)更好［3940］。對(duì)于肱骨近端四部分骨折患者具有一定的應(yīng)用前景。

Hashmi等［10］分析了使用近端帶有4枚絞索螺釘?shù)男滦退鑳?nèi)釘治療肱骨近端骨折的臨床結(jié)果，在隨訪的63例患者中，三部分骨折45例，二部分和四部分骨折各9例。在1年后，所有患者骨折得到愈合，平均加權(quán)Constant－Mudey評(píng)分是84．2%，DASH評(píng)分中位數(shù)為26，肩關(guān)節(jié)抬舉和外展幅度分別為115°和97°，VAS評(píng)分為1．6分。5例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中四部分骨折2例，由于肱骨頭壞死并移位而行內(nèi)固定移除及反肩置換，二部分骨折3例，發(fā)生嚴(yán)重的肩峰撞擊而移除內(nèi)固定。然而該項(xiàng)研究存在一些缺陷，如四部分骨折病例納入較少，且患者年齡均為50歲以上。因此，對(duì)于肱骨近端四部分骨折治療臨床效果評(píng)估還需更多的研究。Harnoss等［41］通過尸體標(biāo)本模擬3種髓內(nèi)釘Targon－PHN、T2－PHN、Trigen－PHN對(duì)肱骨近端四部分骨折的治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，螺釘?shù)男螤?、位置以及方向?qū)τ陔殴墙怂牟糠止钦酃菈K的固定具有重要的影響，Targon－PHN螺釘最有可能位于骨折塊中間位置，因此具有更好的臨床效果，同時(shí)指出，通過改變鎖定螺釘?shù)慕嵌?、位置及方向，能夠克服其固定不牢固等缺點(diǎn)。

鎖定髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折也存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，包括髓內(nèi)釘穿透、缺血性壞死、近端鎖釘退出、螺釘穿入關(guān)節(jié)、螺釘松動(dòng)、骨折再次移位、內(nèi)固定失敗、肩袖損傷、慢性肩關(guān)節(jié)疼痛等缺點(diǎn)。

綜上所述，對(duì)于肱骨近端四部分骨折，保守治療和手術(shù)治療都是可以選擇的治療方式，具體選擇哪種方法，要根據(jù)患者的實(shí)際情況。對(duì)于年齡較大、基礎(chǔ)條件較差、對(duì)功能要求程度較低，保守治療可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此是更有利的手術(shù)方式；而對(duì)于年紀(jì)較輕，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求較高的患者，目前這方面的研究較少，但更傾向于采用手術(shù)治療［12］。髓內(nèi)釘對(duì)于肱骨近端二、三部分骨折能取得較好的療效，但對(duì)于四部分骨折，由于其對(duì)骨折塊的固定困難，其療效不確定。切開復(fù)位內(nèi)固定對(duì)肱骨近端四部分骨折很常用，對(duì)于合并內(nèi)翻畸形的肱骨頭骨折結(jié)合植骨術(shù)，能達(dá)到好的效果，但對(duì)于肱骨頭粉碎嚴(yán)重，預(yù)后通常不理想。此外，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的預(yù)后還與患者的年齡、骨骼質(zhì)量等有關(guān)［12］。對(duì)于骨質(zhì)疏松明顯的老年患者，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個(gè)可行的選擇，考慮到假體的使用壽命，年輕的患者一般不推薦假體置換。當(dāng)肩袖嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，反肩置換則是一種更好的選擇，在切開復(fù)位內(nèi)固定或半肩置換都失敗時(shí)，反肩置換是目前唯一可以挽救肩關(guān)節(jié)功能的方法［29］。

［1］Horak J，Nilsson BE．Epidemiology of fracture of the upper end of the humerus［J］．Clin Orthop Relat Res，1975（112）：250－253．

［2］Bahrs C，Stojicevic T，Blumenstock G，et al．Trends in epidemiology and patho－anatomical pattern of proximal humeral fractures［J］．Int Orthop，2014，38（8）：1697－1704．

［3］Palvanen M，Kannus P，Niemi S，et al．Update in the epidemiology of proximal humeral fractures［J］．Clin Orthop Relat Res，2006，442：87－92．

［4］Court－Brown CM．Garg A，McQueen M M．The epidemiology of proximal humeral fractures ［J］．Acta Orthop Scand，2001，72（4）：365－371．

［5］Neer CS 2nd．Displaced proximal humeral fractures．PartI．Classification and evaluation．By Charles S．Neer，I，1970 ［J］．Clin Orthop Relat Res，1987（223）：3－10．

［6］Bouchet R，Block D，D′ollonne T，et al．Non－operative treatment of four－part fractures of the proximal end of the humerus：results of a prospective and retrospective multicentricstudy［J］．Int Orthop，2016，40（8）：1669－1674．

［7］Kim SH，Lee YH，Chung SW，et al．Outcomes for four－part proximal humerus fractures treated with a locking compression plate and an autologous iliac bone impaction graft［J］．Injury，2012，43（10）：1724－1731．

［8］Boons HW， Goosen JH， Van Grinsven S， et al．Hemiarthroplasty for humeral four－part fractures for patients 65years and older：a randomized controlled trial［J］．Clin Orthop Relat Res，2012，470（12）：3483－3491．

［9］Savin DD，Zamfirova I，Iannotti J，et al．Survey study suggests that reverse total shoulder arthroplasty is becoming the treatment of choice for four－part fractures of the humeral head in the elderly［J］．Int Orthop，2016，40（9）：1919－1925．

［10］Hashmi FR，Mayr E．A new nail with a locking blade for complex proximal humeral fractures［J］．Eur J Orthop Surg Traumatol，2016，26（8）：831－836．

［11］Neer CS．Displaced proximal humeral fractures．II．Treatment of three－part and four－part displacement ［J］．J Bone Joint Surg Am，1970，52（6）：1090－1103．

［12］Murray IR，Amin AK，White TO，et al．Proximal humeral fractures：current concepts in classification，treatment and outcomes［J］．J Bone Joint Surg Br，2011，93（1）：1－11．

［13］Olerud P，Ahrengart L，Ponzer S，et al．Hemiarthroplasty versus nonoperative treatment of displaced 4－part proximal humeral fractures in elderly patients：a randomized controlled trial［J］．J Shoulder Elbow Surg，2011，20（7）：1025－1033．

［14］Duralde XA，Leddy LR．The results of ORIF of displaced unstable proximal humeral fractures using a locking plate［J］．J Shoulder Elbow Surg，2010，19（4）：480－488．

［15］Schumer RA， Muckley KL， Markert RJ， et al．Biomechanical comparison of a proximal humeral locking plate using two methods of head fixation ［J］．J Shoulder Elbow Surg，2010，19（4）：495－501．

［16］Chen H，Ji X，Zhang Q，et al．Clinical outcomes of allograft with locking compression plates for elderly four－part proximal humerus fractures［J］．J Orthop Surg Res，2015，10：114．

［17］Burke NG，Kennedy J，Cousins G，et al．Locking plate fixation with and without inferomedial screws for proximal humeral fractures：a biomechanical study［J］．J Orthop Surg（Hong Kong），2014，22（2）：190－194．

［18］Chudik SC，Weinhold P，Dahners LE．Fixed－angle plate fixation in simulated fractures of the proximal humerus：a biomechanical study of a new device［J］．J Shoulder Elbow Surg，2003，12（6）：578－588．

［19］Brorson S，F(xiàn)rich LH，Winther A，et al．Locking plate osteosynthesis in displaced 4－part fractures of the proximal humerus［J］．Acta Orthop，2011，82（4）：475－481．

［20］Neviaser AS，Hettrich CM，Beamer BS，et al．Endosteal strut augment reduces complications associated with proximal humeral locking plates［J］．Clin Orthop Relat Res，2011，469（12）：3300－3306．

［21］Chen H，Ji X，Gao Y，et al．Comparison of intramedullary fibular allograft with locking compression plate versus shoulder hemi－arthroplasty for repair of osteoporotic fourpart proximal humerus fracture：consecutive，prospective，controlled，and comparative study ［J］．Orthop Traumatol Surg Res，2016，102（3）：287－292．

［22］Clavert P， Adam P， Bevort A，et al．Pitfalls and complications with locking plate for proximal humerus fracture［J］．J Shoulder Elbow Surg，2010，19（4）：489－494．

［23］Jung WB，Moon ES，Kim SK，et al．Does medial support decrease major complications of unstable proximal humerus fractures treated with locking plate？［J］．BMC Musculoskelet Disord，2013，14：102．

［24］Stableforth PG．Four－part fractures of the neck of the humerus［J］．J Bone Joint Surg Br，1984，66（1）：104－108．

［25］Goldman RT，Koval KJ，Cuomo F，et al．Functional outcome after humeral head replacement for acute three－and four－part proximal humeral fractures［J］．J Shoulder Elbow Surg，1995，4（2）：81－86．

［26］Kontakis G， Koutras C， Tosounidis T，et al．Early management of proximal humeral fractures with hemiarthroplasty：a systematic review［J］．J Bone Joint Surg Br，2008，90（11）：1407－1413．

［27］Besch L， Daniels－Wredenhagen M， Mueller M，et al．Hemiarthroplasty of the shoulder after four－part fracture of the humeral head：a long－term analysis of 34cases［J］．J Trauma，2009，66（1）：211－214．

［28］Boileau P， Krishnan SG， Tinsi L，et al．Tuberosity malposition and migration：reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus［J］．J Shoulder Elbow Surg，2002，11（5）：401－412．

［29］Cadet ER，Ahmad CS．Hemiarthroplasty for three－and fourpart proximal humerus fractures ［J］．J Am Acad Orthop Surg，2012，20（1）：17－27．

［30］Morris B J，Haigler R E，O′connor D P，et al．Outcomes of staged bilateral reverse shoulder arthroplasties for rotator cuff tear arthropathy［J］．J Shoulder Elbow Surg，2015，24（3）：474－481．

［31］Grubhofer F，Wieser K，Meyer D C，et al．Reverse total shoulder arthroplasty for acute head－splitting，3－and 4－part fractures of the proximal humerus in the elderly ［J］．J Shoulder Elbow Surg，2016，25（10）：1690－1698．

［32］Sebastiá－Forcada E，Cebrián－Gómez R，Lizaur－Utrilla A，et al．Reverse shoulder arthroplasty versus hemiarthroplasty for acute proximal humeral fractures．A blinded，randomized，controlled，prospective study ［J］．J Shoulder Elbow Surg，2014，23（10）：1419－1426．

［33］Garrigues GE， Johnston PS， Pepe MD， et al．Hemiarthroplasty versus reverse total shoulder arthroplasty for acute proximal humerus fractures in elderly patients［J］．Orthopedics，2012，35（5）：e703－e708．

［34］Ek ET，Neukom L，Catanzaro S，et al．Reverse total shoulder arthroplasty for massive irreparable rotator cuff tears in patients younger than 65years old：results after five to fifteen years［J］．J Shoulder Elbow Surg，2013，22（9）：1199－1208．

［35］Favard L，Levigne C，Nerot C，et al．Reverse prostheses in arthropathies with cuff tear：are survivorship and function maintained over time？［J］．Clin Orthop Relat Res，2011，469（9）：2469－2475．

［36］Guery J，F(xiàn)avard L，Sirveaux F，et al．Reverse total shoulder arthroplasty．Survivorship analysis of eighty replacements followed for five to ten years［J］．J Bone Joint Surg Am，2006，88（8）：1742－1747．

［37］Sirveaux F，F(xiàn)avard L，Oudet D，et al．Grammont inverted total shoulder arthroplasty in the treatment of glenohumeral osteoarthritis with massive rupture of the cuff．Results of a multicentre study of 80shoulders［J］．J Bone Joint Surg Br，2004，86（3）：388－395．

［38］Gallinet D，Clappaz P，Garbuio P，et al．Three or four parts complex proximal humerus fractures：hemiarthroplasty versus reverse prosthesis：a comparative study of 40cases［J］．Orthop Traumatol Surg Res，2009，95（1）：48－55．

［39］Gradl G，Dietze A，Kaeaeb M，et al．Is locking nailing of humeral head fractures superior to locking plate fixation？［J］．Clin Orthop Relat Res，2009，467（11）：2986－2993．

［40］Mittlmeier T W，Stedtfeld H W， Ewert A，et al．Stabilization of proximal humeral fractures with an angular and sliding stable antegrade locking nail（Targon PH）［J］．J Bone Joint Surg Am，2003，85（4）：136－146．

［41］Harnoss T，F(xiàn)elkel B，Dobele S，et al．Virtual morphological comparison of three intramedullary nailing systems for the treatment of proximal humeral fractures［J］．Injury，2014，45（1）：24－28．

2016－10－13）

（本文編輯：胡桂英）

10．3877/cma．j．issn．2095－5790．2017．01．012

國家自然國際合作基金（8141101156）；上海市2015年度醫(yī)學(xué)和農(nóng)業(yè)領(lǐng)域科技支撐項(xiàng)目（154119500600）

200433 上海長海醫(yī)院骨科

蘇佳燦，Email：drsujiacan＠163．com

汪琳，陳曉，曹烈虎，等．肱骨近端四部分骨折治療進(jìn)展 ［J/CD］．中華肩肘外科電子雜志，2017，5（1）：69－72．