張開天 曹永科 劉超 曹勇 王茂生

病例討論

白塞病致心臟瓣膜病二例診療分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張開天 曹永科 劉超 曹勇 王茂生

作者單位：524000 廣東省湛江市，廣東醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院（張開天）；高州市人民醫(yī)院心血管外科Ⅰ區(qū)（曹永科、劉超、曹勇、王茂生）

白塞病； 心臟瓣膜??； 病例報(bào)告

1 病例資料

患者1，男性，40歲，主因“心臟病術(shù)后5年余，心悸、氣促不適1年”入院?；颊?年前曾因“心臟瓣膜病”在我院行“主動脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)”，術(shù)后規(guī)律服用華法林抗凝治療。查體：心律欠整齊，心前區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音；主動脈聽診區(qū)可聞及3/6級舒張期雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)未見異常；INR 2.44，PT 29.1 s；BNP 167.7 pg/ml（＜87）；ASO 154.16 U/ml（0～200）；RF 5.00 U/ml（0～30）；CRP 1.79 mg/L（0～8）；ESR 9 mm/h（1～15）。心臟彩超：主動脈瓣位機(jī)械瓣置換術(shù)后，主動脈瓣位機(jī)械瓣瓣周漏（大量），機(jī)械瓣瓣架松動，二尖瓣前葉稍脫垂并中量返流，三尖瓣較少量返流。心功能：左室收縮功能減低，EF 39%。

追問病史，患者訴術(shù)前有多年反復(fù)口腔潰瘍病史。查閱既往手術(shù)住院病歷，患者主因“勞力性心悸、氣促10年余，加重3年”入院。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心尖區(qū)可聞及3/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音，主動脈聽診區(qū)可聞及舒張期嘆息樣雜音。輔助檢查：CRP 10.5 mg/L（0～8），ESR 31 mm/h（1～15），ASO、RF 在正常范圍。術(shù)前心臟彩超：主動脈瓣脫垂并重度關(guān)閉不全，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，三尖瓣輕度相對性關(guān)閉不全，EF 60%。診斷：心臟瓣膜病，主動脈瓣脫垂并重度關(guān)閉不全，心功能Ⅱ級。術(shù)前有口腔潰瘍，伴咽痛不適，當(dāng)時(shí)未考慮白塞病，未予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等相應(yīng)治療，在院予減輕心臟負(fù)荷、營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)、抗病毒及中藥清熱解毒等對癥治療?；颊呶锤刑厥獠贿m后送手術(shù)室行“主動脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)”，術(shù)程順利。術(shù)后查心臟彩超示主動脈瓣位機(jī)械瓣功能良好，但無明顯誘因出現(xiàn)術(shù)后低心排出量綜合征，左室收縮功能極差。于術(shù)后第2、5、11、16、32 天復(fù)查心臟彩超，均提示主動脈瓣位機(jī)械瓣功能良好，左室收縮功能較差（EF值分別為33%、30%、28%、33%、42%）?；颊哂谛g(shù)后 34 d簽字強(qiáng)行出院，出院后未定期返院復(fù)查。

患者2，男性，33歲，因“勞力性心悸、氣促 1年余，加重1月余”入院。既往有口腔、外陰反復(fù)潰瘍，全身多發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑樣改變病史5年余。查體：T 36.7℃，P 93次/min，R 20 次/min，BP 101/38 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。全身皮膚多發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑，右側(cè)下唇見一大小約5 mm×7 mm的潰瘍，基底淺白。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心界擴(kuò)大，節(jié)律整齊，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及舒張期嘆息樣雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)（WBC）11.49×109/L，ASO 218.5 U/ml（0～200），RF 1.7 U/ml（0～30），CRP 13.9 mg/L（0～8）；ESR 31 mm/h（1～15）；BNP 463.6 pg/ml（＜87）。心臟彩超：主動脈瓣脫垂并中度返流，二尖瓣輕-中度返流，三尖瓣輕度返流。心功能：左室收縮功能尚好，EF 67%。

結(jié)合患者近5年來有口腔、外陰反復(fù)潰瘍病史，軀體及四肢皮膚多發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑樣改變的癥狀，以及入院相關(guān)檢查，白細(xì)胞升高，血沉、C反應(yīng)蛋白異常，心臟彩超提示瓣膜病變、主動脈根部增粗，診斷為白塞病，心臟瓣膜病?？紤]白塞病尚在活動期，暫未予手術(shù)治療，現(xiàn)門診予口服糖皮質(zhì)激素治療，尚在隨訪中。

2 討論

白塞病（Behcet′s disease，BD）因由土耳其皮膚病醫(yī)師Behcet于1937年首次報(bào)道而命名，又稱口-眼-生殖器三聯(lián)征，在我國發(fā)病率為0.14%[1]，其中又有約25%的患者可能并發(fā)心臟瓣膜病變[2]。依據(jù)國際白塞病討論會修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①反復(fù)口腔潰瘍；②復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍或瘢痕；③眼損害，包括前葡萄膜炎、角膜潰瘍、視網(wǎng)膜血管炎等；④皮膚損害，包括假性毛囊炎、結(jié)節(jié)性紅斑、痤瘡樣結(jié)節(jié)等；⑤針刺反應(yīng)陽性。具備復(fù)發(fā)性口腔潰瘍及后4條中至少2條可確診[3]。因BD缺乏特異性的血清學(xué)或病理學(xué)檢測指標(biāo)，而心臟瓣膜病的病因又主要以退行性變、心內(nèi)膜炎、腱索或乳頭肌病變、風(fēng)濕熱等為主，因而臨床工作中BD所致瓣膜病極易存在漏診、誤診可能。本文病例1就是典型誤診例子。

BD并發(fā)心臟瓣膜病患者，在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上，除非并發(fā)生命征不穩(wěn)定，否則不建議在BD活動期手術(shù)治療。本文患者1，手術(shù)時(shí)尚處于BD活動期（患者口腔潰瘍伴咽痛不適，CRP、ESR明顯升高），雖然術(shù)前心功能好，EF 60%，術(shù)程順利，但術(shù)后仍出現(xiàn)不明原因低心排出量綜合征，左室收縮功能極差。我們考慮為BD活動期所致。BD是一種以非特異性血管炎為主要病理特點(diǎn)的自身免疫病。有研究[4]表明，BD進(jìn)展期其血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和破壞，氧化應(yīng)激和抗氧化能力失衡，一氧化氮（NO）合成增加和與之相關(guān)的其他炎癥分子等病理生理過程，可導(dǎo)致全身大小不同的靜脈、動脈、毛細(xì)血管不同程度的損傷及病變，其中包括冠狀動脈及其大小不同的分支、心臟毛細(xì)血管。世界各地散發(fā)存在BD致急性心肌梗死的病例報(bào)道[5]，甚至有冠狀動脈造影正常，而依然發(fā)生急性心肌梗死的病例，BD所致微血管功能受損被認(rèn)為是這些患者冠狀動脈事件的主要原因[6]。另外，BD并發(fā)心臟改變稱為心臟白塞病[7]，其病變包括心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心瓣膜病等。在BD活動期心臟自身可能存在心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙和心臟血管病變等，再加上手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激及手術(shù)過程中的缺血再灌注打擊，在BD活動進(jìn)展期貿(mào)然手術(shù)必然存在極大的風(fēng)險(xiǎn)。

在治療上，因BD致瓣膜病發(fā)病率低，病例散發(fā)，缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，國際上尚沒有取得共識的治療指南。但比較明確的一點(diǎn)是，BD所致主動脈關(guān)閉不全不適宜行傳統(tǒng)人工主動脈瓣膜置換術(shù)。因BD致主動脈瓣關(guān)閉不全的主要病理改變是主動脈根部環(huán)形擴(kuò)張，主動脈竇瘤繼發(fā)性炎，而不是瓣膜本身的異常[5]，因而單純?nèi)斯ぶ鲃用}置換術(shù)后極容易發(fā)生瓣周漏甚至人工瓣膜掉落。本文患者1，單純主動脈換瓣術(shù)后，早期瓣位正常，術(shù)后4年出現(xiàn)了瓣周漏。有文獻(xiàn)報(bào)道[8]認(rèn)為，對于主動脈瓣輕-中度返流患者，給予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物保守治療，定期隨訪觀察，可使主動脈瓣病變緩解，返流量減輕，達(dá)到延遲手術(shù)甚至不手術(shù)的目的。針對主動脈壁反復(fù)炎癥、組織脆弱及常規(guī)瓣膜置換預(yù)后不佳的特點(diǎn)，國內(nèi)外不同醫(yī)療中心嘗試了多種手術(shù)方式以提高療效。Sugimoto等[9]建議植入的人工瓣膜瓣環(huán)要較實(shí)測小1個(gè)型號。為減少人工瓣膜掉落及術(shù)后主動脈假性動脈瘤形成風(fēng)險(xiǎn)，Ando等[10]建議行主動脈根部置換術(shù)。我國唐楊烽等[11]在為4例主動脈瓣置換術(shù)后發(fā)生瓣周漏患者治療后認(rèn)為，對主動脈瓣膜病變需行主動脈瓣置換術(shù)的BD患者，建議直接行Bentall或改良Bentall手術(shù)，以降低術(shù)后瓣周漏的發(fā)生概率。但此術(shù)式亦有20%～40%患者存在移植物分離及假性動脈瘤形成可能[12]，并且存在大出血的風(fēng)險(xiǎn)。中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心[13]介紹了一種用Teflon氈和連續(xù)褥針加固主動脈壁的改良主動脈瓣置換術(shù)，針對性地彌補(bǔ)了主動脈組織脆弱的缺點(diǎn)，可有效減少瓣周漏的發(fā)生，同時(shí)降低大出血的風(fēng)險(xiǎn)。韓國首爾大學(xué)兒童醫(yī)院Kang等[14]曾為一個(gè)BD致主動脈瓣重度返流的17歲患者行主動脈瓣膜成形術(shù)，術(shù)后早期無不良事件，近期效果良好。此術(shù)式有更高的組織相容性及更低的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免了瓣膜置換術(shù)后瓣周漏的可能。但對比瓣膜置換術(shù)，長期隨訪中成形瓣膜不確定的耐用性及瓣膜功能障礙的可能性是其潛在不足。另外，因BD是一種系統(tǒng)免疫性疾病，術(shù)后維持糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療，定期隨訪心臟超聲，并根據(jù)CRP、ESR等指標(biāo)調(diào)整用藥，減少藥物的不良反應(yīng)，對此類患者的長期預(yù)后亦至關(guān)重要[15]。

綜上所述，因BD并發(fā)心臟瓣膜病發(fā)病率低，缺乏標(biāo)準(zhǔn)客觀的診斷指標(biāo)，所以心血管病醫(yī)師在臨床工作中需提高對BD并發(fā)心臟瓣膜病的認(rèn)識以減少漏診、誤診率。利用各種影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查方法充分了解病情，結(jié)合患者病情制訂出個(gè)體化治療方案，才能使患者的獲益最大。

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Diagnosis and treatment of valvular heart disease caused by Behcet′s disease:a report of 2 cases and literature review

Behcet′s disease； Valvular heart disease； Case report

王茂生，E-mail：napotian@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.09.024

R542.5

B

1672-5301（2017）09-0862-03

2017-02-07）