焦麗琴 李艷茹 王睿

·綜述·

經(jīng)腋靜脈植入永久性心臟起搏器電極的方法

焦麗琴 李艷茹 王睿

長期以來，主要是經(jīng)鎖骨下靜脈或頭靜脈送入永久性心臟起搏器電極，但鎖骨下靜脈通路與導(dǎo)線斷裂和“鎖骨下擠壓綜合征”等嚴(yán)重并發(fā)癥密切相關(guān)，有證據(jù)證明“鎖骨下擠壓綜合征”導(dǎo)致電極斷裂的發(fā)生率逐漸升高。植入電極通過使用頭靜脈通路或是使用最近描述的但仍未被廣泛接受的腋靜脈通路，這種并發(fā)癥能夠避免。根據(jù)近年來不斷實(shí)踐和總結(jié)臨床中使用腋靜脈植入起搏器電極的情況，也證明腋靜脈通路是一種理想的靜脈入路。目前經(jīng)腋靜脈植入起搏器電極的方法較多，因每種方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)及操作技巧，臨床選用時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況慎重選擇最適宜方法。

腋靜脈； 心臟起搏器； 電極； 方法； 綜述

隨著我國人口老齡化的加快，公民平均年齡的增大，心臟電子設(shè)備尤其是植入式永久性心臟起搏器的臨床使用也逐漸增加。無論是起搏器新安裝、更換還是重新植入電極，成功獲得起搏器電極植入的靜脈通路都是手術(shù)的關(guān)鍵之一［1］。永久性心臟起搏器電極主要是經(jīng)鎖骨下靜脈或頭靜脈送入，同時(shí)，一些復(fù)雜電極導(dǎo)線的植入日益增加，這些導(dǎo)線需要在靜脈內(nèi)長期放置。經(jīng)鎖骨下靜脈通路植入起搏器電極時(shí)，手術(shù)時(shí)間短且成功率高，但氣胸、血?dú)庑氐认嚓P(guān)并發(fā)癥［2-4］和“鎖骨下擠壓綜合征”（鎖骨下擠壓現(xiàn)象）的發(fā)生率較高，電極斷裂發(fā)生率逐年升高［5-15］。因頭靜脈走形于胸廓外，經(jīng)頭靜脈植入起搏電極較安全［16-17］，可明顯降低血?dú)庑氐炔l(fā)癥的發(fā)生，但有些患者因頭靜脈細(xì)小，無法同時(shí)植入多根起搏電極或粗大的除顫電級［18-20］時(shí)較為困難或易致導(dǎo)線移位，某些患者甚至頭靜脈缺如，需術(shù)中改用其他靜脈途徑。為了降低導(dǎo)線故障并發(fā)癥的發(fā)生，盡管已經(jīng)改進(jìn)導(dǎo)線設(shè)計(jì)和生產(chǎn)工藝，導(dǎo)線故障發(fā)生率仍大于2%，因穿刺鎖骨下靜脈送入電極易受到肋鎖韌帶或鎖骨下肌的擠壓。在1987年即開始在臨床中使用腋靜脈通路植入永久性起搏器電極［21］，起搏導(dǎo)線經(jīng)腋靜脈送入心臟時(shí)有效避免貫穿肋鎖韌帶或鎖骨下肌，不易形成擠壓［11，22］，長期數(shù)據(jù)表明經(jīng)腋靜脈植入起搏器電極的并發(fā)癥發(fā)生率較少［15，23-26］，氣胸、電極絕緣層磨損或電極斷裂等鮮少出現(xiàn)在腋靜脈通路［27］。研究證明與鎖骨下靜脈通路比較，穿刺腋靜脈植入起搏電極的臨床療效和安全性均更好［28-29］。因此腋靜脈入路逐漸受到更多電生理醫(yī)生的關(guān)注［18，21］。筆者歸納了經(jīng)腋靜脈入路植入心臟起搏器電極的方法及技巧，并綜述其最新進(jìn)展。

腋靜脈由貴要靜脈延續(xù)而來，從大圓肌下緣延伸到第一肋外緣，然后延續(xù)為鎖骨下靜脈。起于喙突并與身體長軸約成45°角的胸小肌將腋靜脈分為3段，即近段、中間段、外側(cè)段，大圓肌腱下緣至胸小肌下緣之間為第1段（外側(cè)段），胸小肌上、下緣之間為第2段（中間段），從胸小肌上緣至第1肋外側(cè)緣之間為腋靜脈第3段（近段）。因腋靜脈走形于胸廓外，降低了穿刺時(shí)損傷胸膜的可能，氣胸的發(fā)生率低，第1段和第2段是腋靜脈容易出現(xiàn)變異的位置，對于雙腔起搏器、埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）或心臟再同步化治療（Cardiac Resynchronization Therapy，CRT）時(shí)需植入多根電極，此部位的粗細(xì)也不適宜選作靜脈入路。對于腋靜脈的第3段，其長度為（19.5±4.2）mm，直徑為（12.5±2.7）mm，它仍然在胸廓外走形，因而穿刺較少引起氣胸、血胸等并發(fā)癥，這一段位置固定，且前斜角肌將動靜脈隔開，動靜脈之間的距離較大，約為10～15 mm，此段也無神經(jīng)伴行，內(nèi)徑大，僅走形于胸大肌筋膜的深面，比較表淺，穿刺成功率高，不易損傷動脈及神經(jīng)，是理想的穿刺點(diǎn)［30］。

作者單位：030001 太原，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

一、體表解剖定位法（盲穿）

在1987年和1993年分別由Nichalls和Magney提出了兩種比表標(biāo)志法穿刺腋靜脈，這兩種方法定位復(fù)雜，對于經(jīng)驗(yàn)不豐富者穿刺成功率低，氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率也較高。經(jīng)過多次臨床實(shí)踐與總結(jié)，我國吳再濤等［31］提出了一種新體表標(biāo)志法，此方法不僅解剖標(biāo)志易觸及，定位清楚，而且簡便易行，容易掌握，穿刺成功率高。

新體表標(biāo)志法：（1）體位：患者平臥于手術(shù)床上，雙肩保持自然下垂，雙臂貼于身體兩側(cè)，手心向上。（2）進(jìn)針點(diǎn)：三角肌與胸大肌之間為肌間溝，以肌間溝作為體表標(biāo)志，在肌間溝內(nèi)側(cè)1.5 cm處作一條肌間溝的平行線，在此線上鎖骨下緣2.5 cm處為穿刺點(diǎn)；或經(jīng)喙突作肌間溝的垂線，穿刺點(diǎn)位于垂線上，距肌間溝內(nèi)側(cè)1.5 cm處。（3）方向與角度：穿刺針針尖斜面向下，與皮膚夾角為45°，針尖指向鎖骨與胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣偏外約0.5～1.0 cm相交處；或甲狀軟骨下緣方向。（4）操作過程：用18G針于上文定位到的穿刺點(diǎn)進(jìn)針，按照上文提及的進(jìn)針方向與角度，負(fù)壓進(jìn)針，深度不超3 cm，若無回血，將穿刺針回撤，針尖向內(nèi)側(cè)偏斜，角度不超過20°繼續(xù)穿刺，若仍無回血，可再作微調(diào)，直至穿刺到血管，回血為暗紅色且壓力不高，置入導(dǎo)絲，在X線透視下可見導(dǎo)絲送入下腔靜脈則證明靜脈穿刺成功。

國內(nèi)齊書英等［32］報(bào)道在胸大肌三角肌肌間溝內(nèi)側(cè)1 cm的喙突水平作為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺方向平行于肌間溝，腋靜脈穿刺成功率可達(dá)94.8%。曹海濤等［33］穿刺腋靜脈時(shí)以胸三角溝內(nèi)側(cè)1 cm處為穿刺點(diǎn)，此法穿刺成功率也較高。

二、X線透視下骨性標(biāo)志法

由Byrd在1993年提出在透視下行腋靜脈穿刺法是最早的透視下骨性標(biāo)志法，應(yīng)用該方法穿刺213例腋靜脈均獲得成功，且無氣胸發(fā)生。從1998年開始國內(nèi)萬征等采用此法后也取得了很好的效果。

患者取平臥位，因腋靜脈第3段即延續(xù)為鎖骨下靜脈處位置相對固定，多數(shù)處于第一肋骨與鎖骨交界處，穿刺進(jìn)針點(diǎn)同體表解剖定位法，于鎖骨下第一肋外2～3 cm處進(jìn)針，穿刺針與胸壁約成45～60°，在 X線正位透視下，負(fù)壓進(jìn)針約3～5 cm，穿刺針指向肋鎖骨交界處，針尖最遠(yuǎn)至第一肋內(nèi)緣止。如未見回血，退出針頭，將穿刺針方向上下側(cè)移約1 cm，通常進(jìn)針可見回血。為了保證穿刺成功且避免氣胸等并發(fā)癥，在X線下穿刺針觸及第一肋為可靠標(biāo)志。

三、造影劑比較法

Burri等使用造影劑比較法穿刺腋靜脈并報(bào)道其成功率為97%，Calkins等［24］報(bào)道此法穿刺成功率可達(dá)99%。

穿刺前需在同側(cè)前臂外周淺表靜脈留置靜脈套管針，通過套管針與內(nèi)有20 m l造影劑的注射器連接。在X線透視下快速注入造影劑，待腋靜脈顯示時(shí)立即錄像，根據(jù)錄像中腋靜脈走形，透視下穿刺腋靜脈，穿刺針與皮膚呈60°夾角并與腋靜脈平行，進(jìn)針時(shí)保持負(fù)壓狀態(tài)，穿刺不成功可輕微調(diào)整穿刺角度或方向并多次穿刺，直至見到回血，提示成功為止，穿刺時(shí)保證針尖不超過第一肋骨內(nèi)緣。

四、腋靜脈超聲定位穿刺法

Kar等報(bào)道使用超聲定位腋靜脈穿刺法成功率大于90%，同時(shí)無氣血、血?dú)庑?、臂叢神?jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。此類方法有2種，一種需在穿刺過程中全程使用超聲指引穿刺針方向及進(jìn)針深度，另一種只需在穿刺前使用超聲定位腋靜脈并做標(biāo)記，穿刺過程中不再使用超聲。

1.保持患者的手臂與腋靜脈在一條直線，通過超聲波觀察腋靜脈縱軸圖像，根據(jù)超聲探頭的位置確定腋靜脈位置，用無菌護(hù)套或乳膠套包裹超聲探頭，當(dāng)穿刺針前進(jìn)時(shí)要將穿刺針至于探頭中點(diǎn)下方，當(dāng)探針接觸到靜脈前壁時(shí)，一個(gè)突然突破的動作朝向靜脈中心，接下來馬上停止向前穿刺的動作，此時(shí)動脈可能委餡，穿刺針橫穿過血管，緩慢移動退出穿刺針，直到回抽到血液可明確穿刺針位于靜脈內(nèi)，如果靜脈穿刺針未指向靜脈中心或前進(jìn)過慢，靜脈可能會滑向一邊，需調(diào)整穿刺針指向，重新穿刺直到穿刺到腋靜脈。

2.穿刺前使用多普勒超聲儀，將探頭沿鎖骨下由外向內(nèi)、由上向下逐漸移動，畫出穿刺側(cè)腋動、靜脈的體表走向，穿刺時(shí)不再使用超聲?；颊咦匀慌P位于手術(shù)床上，用手指觸及胸三角的內(nèi)側(cè)尖及內(nèi)界，沿胸三角內(nèi)界取內(nèi)測尖下2～3 cm為穿刺點(diǎn)進(jìn)針，針尖指向內(nèi)側(cè)尖，負(fù)壓進(jìn)針，根據(jù)體表畫出的腋靜脈走形穿刺，直至探到腋靜脈。胸三角體表標(biāo)志，上界為鎖骨，肋骨外緣為內(nèi)界，外界為喙突，腋靜脈的走行大致按照內(nèi)界。

五、導(dǎo)絲定位穿刺法

患者取臥位，選擇同側(cè)肘正中靜脈或貴要靜脈為目標(biāo)靜脈，穿刺點(diǎn)上方12 cm處扎止血帶，常規(guī)消毒后 ，靜脈充盈后，用穿刺針穿刺目標(biāo)靜脈，送入標(biāo)記導(dǎo)絲，取下止血帶及穿刺針，并在透視下將標(biāo)記導(dǎo)絲送入到上腔靜脈，標(biāo)記出腋靜脈走行的確切位置。明確起搏器囊袋切口位置，在切口中上位置處進(jìn)針，透視下以腋靜脈內(nèi)的導(dǎo)絲為標(biāo)記，負(fù)壓進(jìn)針穿刺腋靜脈，調(diào)整進(jìn)針深度及穿刺針方向直至抽到回血，順利回血后送入導(dǎo)絲并撤出標(biāo)記導(dǎo)絲，即完成了腋靜脈穿刺。

以上幾種方法均能完成腋靜脈穿刺，對于體表解剖定位法（盲穿），此法穿刺次數(shù)及成功率較其余方法低，且氣胸、血胸、誤穿動脈等并發(fā)癥較其余方法較高，但此法不需額外設(shè)備或器材，能更好的節(jié)省費(fèi)用，患者暴露X線劑量少；X線透視下骨性標(biāo)志法成功率較盲穿法高，透視下可以看清胸廓邊緣，可以避免氣胸、血胸等并發(fā)癥的發(fā)生，但患者需暴露在X線下；造影劑比較法穿刺腋靜脈能明確顯示腋靜脈走形，此法穿刺成功率高，穿刺次數(shù)少，但患者需要腋靜脈造影，有出現(xiàn)造影劑不良影響的可能及患者仍需暴露在X線下，同時(shí)增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；使用多普勒超聲儀進(jìn)行腋靜脈穿刺時(shí)，準(zhǔn)確率高，并發(fā)癥少，但需要特殊儀器以及儀器操作人員，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；導(dǎo)絲定位穿刺法需要經(jīng)外周靜脈植入導(dǎo)絲，需要額外器械，同時(shí)增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并需在X線透視下完成，但此法穿刺并發(fā)癥少，且成功率高。各種方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)，因臨床中尚無統(tǒng)一腋靜脈穿刺方法，實(shí)踐中可根據(jù)患者特點(diǎn)及具體情況選用合適方法。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，新的技術(shù)不斷被發(fā)掘，植入式心臟設(shè)備在臨床應(yīng)用中也得到了快速的發(fā)展，除了用于緩慢性心律失常治療的常規(guī)單、雙腔起搏器外，選擇CRT和ICD治療心力衰竭和快速室性心律失常的患者越愛越多，因此經(jīng)靜脈植入的電極數(shù)量及復(fù)雜電極越多，尋找合適的靜脈通路非常重要，研究與實(shí)踐已經(jīng)證明，心臟起搏器電極經(jīng)腋靜脈植入是未來發(fā)展的方向，術(shù)者可以根據(jù)患者具體情況及設(shè)備配備條件等選擇適宜的腋靜脈穿刺方法。

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Electrode for permanent pacemaker im plantation via the axillary vein

Jiao Liqin，Li Yanru，Wang Rui.The First Affiliated Hospital of ShanxiMedical University，Taiyuan，030001，China

For a long time，mainly to the permanent pacemaker electrode via the subclavian vein or cephalic vein，but the subclavian vein access and wire fracture and subclavian crush syndrome and other serious complications are closely related，there is evidence that“subclavian crush syndrome”caused the incidence ofelectrode fracture increased gradually.By implanted electrodes the use of head vein access or use the recently described but has not yet been widely accepted axillary venous access，this complication can be avoided.According to the use of axillary vein implantation of pacemaker electrode in recent years in clinical practice and summary，also proved that the pathway of axillary vein is an ideal vein approach.At present the method ofaxillary vein implantation pacemakermore，because eachmethod has advantages and disadvantages and their clinical skills，when choosing themostappropriatemethod should be carefully selected according to the actual situation.

Axillary vein； Cardiac pacemaker； Electrode； Method； Summary

Correspondence author：Wang Rui，Email：w4639551＠126.com

10.3877／cma.j.issn.2095-6568.2017.02.020

王睿，Email：w4639551＠126.com

焦麗琴，李艷茹，王睿.經(jīng)腋靜脈植入永久性心臟起搏器電極的方法［J／CD］.中華心臟與心律電子雜志，2017，5（2）：123-125.