周永紅

（姚安縣婦幼保健計劃生育服務中心心內科，云南 楚雄 675300）

妊娠合并心功能不全的診治探討

周永紅

（姚安縣婦幼保健計劃生育服務中心心內科，云南 楚雄 675300）

臨床上需要根據心臟病的種類以及心功能的狀態(tài)來判定女性是否需要繼續(xù)妊娠。妊娠合并心功能不全是產科常見的合并癥，也是導致圍產期孕婦和圍產兒死亡的主要原因之一。現(xiàn)階段產科常用的心功能分級法是紐約心功能分級法[1]，根據患者的臨床癥狀將心功能活動能力分為Ⅰ～Ⅳ級。對于允許妊娠的心臟病患者要加強孕期保健工作，同時也要預防突發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生，排除誘發(fā)心衰的不良因素，降低心臟負荷，提高心肌的收縮能力，一旦出現(xiàn)心衰，則按照急性心力衰竭與慢性心力衰竭進行處理，其中，終止妊娠是改善心功能的最佳方式[2]。

妊娠；心功能不全；預防；治療

妊娠合并心臟病是婦產科較為常見的嚴重的合并癥，常有以下兩方面的病因：（1）原先存在的心臟?。阂韵忍煨孕呐K病及高血壓性心臟病居多，風濕性心臟病、二尖瓣脫垂和肥厚型心臟病則少見；（2）由妊娠誘發(fā)的心臟?。喝缛迅哒餍呐K病、圍生期心臟病等。妊娠合并心臟病較易發(fā)生心功能不全，孕產婦常因心衰加重，心律失常，產后出血，產褥感染而死亡。應根據患者病情的嚴重程度采取不同的防治療措施。

1 病理生理

妊娠期由于子宮增大，膈肌上升，心臟向左位移，循環(huán)血量增加，大血管移位、扭曲等情況的發(fā)生導致右心室壓力上升；分娩時由于子宮的收縮，回心血量也增加，導致心排出血量上升，動脈壓及中心靜脈壓增高；產后胎盤血循環(huán)中斷，組織間潴留的水分回流，循環(huán)血量進一步增加等因素導致心臟負荷加重，合并有心臟病的孕產婦因心臟本身原因，心功能儲備及代償能力不足，導致心功能失代償，引發(fā)嚴重心衰，危及孕產婦及圍產兒生命安全[3]。

2 診斷與鑒別診斷

2.1 診斷標準

目前，心力衰竭的診斷標準仍然沿用修改的Franingham標準。

（1）主要條件：①夜間陣發(fā)性呼吸困難和（或）睡眠中憋醒。②頸靜脈曲張或搏動增強。③有濕啰音和（或）呼吸音減弱，尤其雙肺底。④心臟擴大。⑤急性肺水腫。⑥第三心音奔馬律。⑦非洋地黃所致奔馬律。⑧頸靜脈壓升高＞15 cm水柱。⑨循環(huán)時間＞25 s。⑩X線胸部片中、上肺野紋理增粗，或見到kerleyB線。

2.2 鑒別診斷

由于正常妊娠本身會出現(xiàn)一系列與心力衰竭相似的癥狀，如呼吸困難、心悸、氣短、持續(xù)咳嗽等心力衰竭的癥狀，出現(xiàn)這些要引起重視，應完善相關檢查予以鑒別。血清N末端腦鈉素原（NT-proBNP）濃度與心功能不全嚴重程度有關，它具有較高靈敏度和準確度，可用于妊娠合并心功能不全患者的早期診斷和嚴重程度評估[4]。

3 妊娠合并心功能不全的防治措施

3.1 孕前預防

心臟病患者在妊娠之前就應當對心臟進行保護措施，例如：對于先天性心臟病患者首先要進行手術矯正，術后2年再進行妊娠；心臟瓣膜疾病患者可先進行瓣膜手術；Ⅲ度房室傳導阻滯者建議孕前先安裝起搏器；高血壓患者要保持血壓穩(wěn)定；其他并發(fā)癥或合并癥的患者也要積極祛除病因，糾正心衰誘因。

3.2 孕期預防及加強孕期保健

對于允許妊娠的心臟病患者，一定要限制孕產婦的體力活動，適當延長她們的休息時間，保證睡眠充足，情緒穩(wěn)定，宜選擇左側臥位[5]，合理搭配營養(yǎng)，給予高蛋白、低脂、低鹽及富含維生素的食物，防治水鈉潴留，預防感染，維持電解質平衡。并且要按時評估心功能情況，判斷是否需要繼續(xù)妊娠，繼續(xù)妊娠的心臟病患者，要建立個人檔案，納入高危孕產婦管理，心功能輕微患者要按照產科的規(guī)定進行定期檢查；心功能重度患者，要立即住院治療，糾正心衰，適時終止妊娠。

3.3 增加產前檢查內容

妊娠合并心臟病患者，除了常規(guī)的產前保健外，孕期應當要反復檢查產科規(guī)定相關指標；中期及晚期應復查心臟彩超，了解心臟的收縮與舒張功能、肺動脈的變化。有條件的做血清N末端腦鈉素原（NT-proBNP）檢測，有利于早期診斷心衰，判斷心衰嚴重程度。

3.4 及時處理產科孕產婦并發(fā)癥

排除誘發(fā)心功能不良的各種因素，包括：妊娠期高血壓、低蛋白血癥感染、貧血、心律失常、糖尿病、高血脂等。對于懷有雙胎者或先兆早產患者要謹慎使用β-受體激動劑，避免發(fā)生肺水腫；此外，謹慎使用膠體類藥物及影響心功能的藥物[6]。

3.5 降低心臟負荷，提高心臟代償功能，糾正心力衰竭

對于嚴重心衰患者或是心功能下降的患者都要積極糾正病因及誘因，限鹽、限水，控制體重，減輕心臟負荷，糾正心律失常，可以選擇輔酶A、輔酶Q10、三磷酸腺苷和丹參類藥物，改善心肌代謝，提高代償能力。如無禁忌癥，可以使用小劑量的β-受體阻滯劑，例如美托洛爾，防治心律失常，改善心肌重構；給予預防性短期口服小劑量利尿劑，降低心臟負荷，減輕心衰癥狀，改善長期預后。嚴重心衰時應增加利尿劑用量和（或）聯(lián)合使用各利尿劑，減輕容量負荷；使用硝酸脂類，α受體阻滯劑等血管擴張劑減輕阻力負荷和容量負荷；選用洋地黃類及磷酸二酯酶抑制劑，β受體激動劑，多巴胺受體激動劑增強心肌收縮力，糾正心力衰竭。

3.6 全面評估，適時終止妊娠

適時終止妊娠能有效緩解因妊娠造成的動力學改變，改善患者的心功能。在評估心臟病孕婦耐受妊娠的能力時，既要全面評估妊娠可能加重心臟負擔而危及生命，又要避免過多顧慮使妊娠者喪失生育機會。凡是出現(xiàn)下列情況者，一般不適合妊娠，應盡早終止妊娠：（1）心功能Ⅲ-Ⅳ級經治療后無好轉，或一度好轉，隨妊娠月份增加，而心功能又升至Ⅲ級。（2）有心衰史，且伴有其他內科合并癥。（3）近期有心內膜炎或活動性風濕熱。（4）紫紺型先天性心臟病，有嚴重右向左分流癥狀。（5）原發(fā)性肺動脈高壓主動脈縮窄患者。

3.7 適時住院，選擇恰當的分娩方式

心功能Ⅰ-Ⅱ級患者，宜于預產期前1～2周入院觀察待產，除非有產科并發(fā)癥，需要以剖宮產結束分娩者，原則上經陰道分娩，宮口開全，先露較低時，宜陰道助產，縮短第二產程，減輕心臟負擔，產程中心功能惡化者，要適時采取剖宮產手術。心功能Ⅲ-Ⅳ級患者，孕37周后必須進行住院觀察，一旦胎兒成熟則及時要進行剖宮產，終止妊娠，對于心功能下降嚴重的患者更要及時住院治療，促進胎兒肺成熟后立即終止妊娠[7]。

3.8 產褥期嚴密監(jiān)護，抗感染

產褥期血液動力學改變也很大，妊娠期體內積蓄的大量液體進入體循環(huán)，加重了心臟負擔，胎盤剝離面及陰道內的小傷口可能成為感染來源，據報道，死亡率最高的時期為妊娠晚期及產褥期早期，因此，預防心衰及控制感染是產褥期處理的兩大關鍵。在糾正心衰，抗感染的同時，還要嚴密監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量等生命體征，嚴密觀察子宮縮復與出血情況，糾正貧血，維持水、電解質和酸堿平衡，待心功能好轉，病情穩(wěn)定2周后始可出院，出院后仍需充分休息，限制活動量，嚴格避孕。

3.9 祛除病因，改善心室重塑，改善長期預后

產后仍需祛除心衰病因及誘因，如無禁忌證，應長期口服ACEI或ARB，β受體阻滯劑，預防和延緩發(fā)生心功能不全，改善心衰癥狀，改善心室重構，減少心衰住院，延長患者生命。

[1] 釧助嬌.心臟病合并妊娠不同心功能狀態(tài)對圍生兒預后的影響[J].心血管病防治知識(下半月),2014,7(12):83-84.

[2] 劉麗華.妊娠合并心肌致密化不全1例[J].南昌大學學報(醫(yī)學版),2014,9(1):105-106.

[3] 楊成剛,張映輝,龍小云等.56例妊娠合并心臟病臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學,2017,7(8):88-90.

[4] 陶 琪,李桂軍.NT-proBNP在妊娠合并心功能不全監(jiān)測中的應用價值[J].心血管病防治知識,2011,11(6):63-64.

[5] 黃艷紅,李紅麗.復方丹參對早發(fā)型重度子癇前期患者妊娠結局及新生兒的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2016,28(7):96-99.

[6] 潘 欣.妊娠高血壓綜合征合并急性左心功能不全的療效觀察[J].中西醫(yī)結合心血管病電子雜志,2015,3(21):74-75.

[7] 劉中祥.妊娠期高血壓綜合征合并急性左心功能不全40例治療分析[J].中西醫(yī)結合心血管病電子雜志,2016,4(10):69-71.

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ISSN.2095-6681.2017.16.101.02

本文編輯：李 豆